Utilisation de la procalcitonine chez des patients présentant divers degrés de maladie rénale chronique, y compris un traitement de remplacement rénal

Cette revue fournit des conseils pour l’utilisation de la procalcitonine en tant que marqueur biologique de l’infection chez les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë et chronique, y compris les patients sous diverses formes de traitement de substitution rénale, dans le but de réduire l’utilisation d’antibiotiques en toute sécurité

La PCT procalcitonine s’est avérée être un marqueur de substitution utile pour identifier les patients atteints de diverses infections bactériennes La PCT a été étudiée comme marqueur diagnostique pour différencier la pneumonie bactérienne d’autres affections respiratoires telles que les exacerbations chroniques de la maladie pulmonaire obstructive ou la pneumonie virale. La PCT a montré qu’elle réduisait l’utilisation des antibiotiques, la durée du séjour et les effets indésirables liés aux antibiotiques. La PCT a également été étudiée chez des patients atteints de septicémie afin de réduire l’utilisation d’antibiotiques inutiles et de réduire la durée du traitement antibiotique. chez les patients présentant divers degrés de maladie rénale chronique, en plus de diverses formes de dialyse, étant donné que les maladies rénales chroniques peuvent modifier les niveaux de base de la PCT et entraîner une utilisation inappropriée de la PCT dans cette population

La procalcitonine a été identifiée comme l’un des précurseurs de la calcitonine chez les animaux avant d’être découverte chez l’homme Un précurseur similaire de la calcitonine qui a été trouvé chez les animaux a été identifié par la suite dans la calcitonine. a été appelé «calcitonine immunoréactive sérique» iCT Niveaux d’iCT en réponse à une lésion cellulaire, d’abord noté chez les patients présentant une lésion par inhalation secondaire à des brûlures Un niveau élevé de la forme de grande masse moléculaire d’iCT a été associée à une mort prématurée et à une détérioration par rapport à d’autres formes d’ITC. La première forme moléculaire d’ITC a ensuite été appelée «procalcitonine» PCT La première étude sur l’utilité de la PCT chez des patients infectés a été publiée. concentrations de PCT corrélées avec la gravité de l’infection microbienne Des informations limitées sont disponibles Cet article se concentrera sur les patients atteints de néphropathie chronique, y compris les receveurs de transplantation rénale et de thérapie de remplacement rénal RRT, car ces populations de patients présentent un risque plus élevé d’infections graves .

CINETIQUE PROCALCITONINE

À la connaissance des auteurs, il n’existe pas d’études évaluant la pharmacocinétique de la PCT chez les patients avec de vraies infections, en particulier chez les patients atteints d’IRC. Dans une étude portant sur des sujets sains, les taux de PCT a atteint un pic aux heures et est resté détectable pour & gt; heures après une injection d’endotoxines d’Escherichia coli Les augmentations des taux de PCT sont secondaires à l’exposition leucocytaire des endotoxines bactériennes dans la rate, les reins, les poumons et le foie. Les niveaux de PCT sont corrélés avec la nécrose interleukine et tumorale Facteur α alpha-TNF-α IL- et TNF-α sont parmi les cytokines primaires impliquées dans la cascade inflammatoire en réponse à l’infection Des taux de PCT plus élevés que la normale ont été observés chez des patients atteints d’IRC Les diverses études ont montré que les taux de PCT ne sont pas corrélés avec la fonction rénale, l’âge, le sexe ou les scores d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes SOFA D’intérêt, le taux de diminution des taux plasmatiques de PCT après il a été montré que les patients atteints d’IRC sévère ne présentaient pas de différence par rapport aux sujets sans maladie rénale Une étude examinant le mécanisme d’élimination et le taux d’élimination du PCT a montré cette demi-vie du PCT était de plusieurs heures chez les patients avec une clairance de la créatine de & gt; mL / minute par rapport aux heures chez les patients avec une clairance de la créatinine de & lt; mL / minute La demi-vie des sujets avec une fonction rénale normale ne différait pas de ceux avec un dysfonctionnement rénal sévère P = [- heures], P = [- heures], test de Mann-Whitney U

PCT ÉLEVÉ DANS LES PATIENTS CKD QUI SONT DIALYSE NAIVE

Des taux élevés de PCT ont été observés chez les patients atteints d’IRC, y compris ceux qui n’ont pas besoin de dialyse, ceux qui nécessitent une dialyse mais n’ont pas encore commencé la dialyse naïve et ceux qui suivent un traitement RRT [, -]. postule qu’une diminution de la fonction rénale peut entraîner une augmentation des concentrations sériques de métabolites pro-inflammatoires, qui stimulent le système immunitaire, entraînant une inflammation et une libération accrues de PCT dans la circulation Les taux sériques de PCT sont significativement plus élevés chez les patients atteints d’IRC. infection par rapport aux individus sains Dans une étude, le taux moyen de PCT chez les patients atteints d’IRC sans infection avant le début de la TRR était de ± ng / mL par rapport au seuil établi de & lt; ng / mL chez les individus sains En moyenne,% des patients atteints d’IRC sans infection ont un taux de PCT ≥ ng / mL, alors que% -% ont un taux de PCT ≥ ng / mL en présence d’une infection Une variabilité importante des taux de PCT de base a été observée chez les patients atteints d’IRC stade qui ne sont pas traités par TRR, les taux de PCT allant d’une moyenne de ng / mL à ng / mL dans la littérature connexe. les niveaux chez les patients atteints de stade CKD, ceux recevant RRT, et les contrôles sains

NIVEAUX DE PCT ÉLEVÉS CHEZ LES PATIENTS DIALYSIQUES SANS INFECTIONS

Les taux de PCT chutent significativement après un début d’IRC chez un patient atteint d’IRC Les patients atteints d’IRC débutant en TRR ont affiché la diminution la plus significative des taux de PCT après une séance d’hémodialyse à haut flux HFHD comparée à toutes les autres formes de RRT [, L’ampleur de la chute des taux de PCT après HFHD a été attribuée à la perméabilité élevée de la PCT par le biais du filtre de dialyse Les études n’ont pas montré de baisse significative de PCT après hémodialyse faible flux LFHD, entraînant une tendance à la hausse Jusqu’à présent, les études ont constamment montré une diminution significative des niveaux de PCT après HFHD, dialyse péritonéale PD, et hémodialyse veinoveineuse continue CVVHD [, -] Cependant, l’ampleur de la baisse de Le taux de PCT varie selon la méthode de RRT étudiéeLes patients adultes atteints d’hémodialyse chronique HD sans infection ont un niveau de PCT de base moyen allant de ng / mL à ng / mL avant au début des séances de dialyse [, -,,,] Plusieurs études ont montré que jusqu’à% des patients en HD avaient un taux de PCT de prédialyse ≥ ng / mL malgré l’absence d’infection [,, -] En revanche, les sujets sains sans CKD ou infection dans les mêmes études avait un niveau moyen de PCT de – ng / mL Après une session de HFHD d’une heure à, les niveaux de PCT ont été montrés pour diminuer de% -% [,,] niveaux de PCT récupérés l’hypothèse selon laquelle les taux élevés de PCT de référence chez les patients atteints d’IRC sont plus probables en raison de la présence accrue de marqueurs inflammatoires entre les séances de dialyse plutôt que le résultat d’une réaction inflammatoire au dialysat utilisé pendant le traitement [,,] Ces résultats, en plus d’un taux élevé de PCT chez les patients en HD chronique, appuient l’utilisation d’un seuil de référence plus élevé chez les patients atteints d’IRC quelle que soit la méthode RRT utilisée. l’importance d’obtenir des niveaux de PCT avant les séances HD, afin de refléter le niveau réel de PCT du patient et non un PCT artificiellement bas. Les patients atteints de MP sans signe d’infection ont affiché un niveau de PCT élevé par rapport aux individus sains [,,] Malgré le petit nombre d’études qui examinaient strictement la PCT chez les patients parkinsoniens, les niveaux moyens de PCT de référence allaient de ng / mL comparé à une moyenne de ng / mL chez les patients sains dans les mêmes études Après PD, les niveaux PCT ont montré pour diminuer une moyenne de% Cette baisse du niveau de PCT souligne la nécessité de vérifier les niveaux de PCT avant PD CVVHD est la forme la moins étudiée de RRT par rapport aux niveaux de PCT; cependant, le petit nombre de preuves soutient une baisse significative des niveaux de PCT pendant la dialyse chez les patients atteints de sepsis ou de pneumonie

NIVEAUX DE PCT ÉLEVÉS CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE DIALYSE INFECTIEUX

La nature de ces infections va des infections non invasives du port de dialyse à la plus sévère des infections conduisant au sepsis. Les patients en HD sont plus à risque de développer bactériémie ou septicémie par rapport aux patients souffrant de la maladie de Parkinson qui présentent un risque plus élevé de développer une péritonite avec ou sans septicémie secondaire Compte tenu des taux élevés de PCT chez les patients atteints d’IRC, il est essentiel de distinguer les taux élevés de PCT des taux élevés de PCT. étude qui a examiné les niveaux de PCT chez les patients en HD avec des infections sévères, y compris la septicémie, la prédialyse PCT ont été montré pour être en moyenne ng / ml gamme, -, qui était significativement plus élevé que les niveaux PCT chez les sujets sans infections moyennes, ng / ml -]; P & lt; Dans une autre étude de la MH, les patients avec une infection en cours avaient des taux de PCT de référence significativement plus élevés que ceux sans médiane d’infection active, ng / mL vs ng / mL, respectivement; P & lt; Les patients atteints de MP avec une infection active ont également montré avoir un large éventail de niveaux de PCT similaires à ceux recevant médiane HD, – ng / mL Dans une étude examinant les niveaux de PCT chez les patients PD avec une infection active, les participants à l’étude présentaient un taux de PCT ≥ ≥ ng / mL,% un niveau de ≥ ng / mL et% un niveau de ≥ ng / mL . Cependant,% des patients atteints de MP avec une infection active avaient un PCT les niveaux de & lt; ng / mL Sur la base de ces résultats, il est essentiel de déterminer la meilleure valeur de seuil de PCT pour les patients recevant un RRT en l’absence d’infection afin de différencier avec précision ceux atteints d’IRC avec une infection de ceux sans Patients infectés ayant débuté une CVVHD. des niveaux de PCT de base similaires à ceux des patients atteints de stade CKD qui n’ont pas commencé les niveaux de PCT RRT obtenus à l’initiation CVVHD à partir des ports de dialyse afférents chez les patients septiques avaient montré des niveaux allant de ng / mL à & gt; ng / mL Diverses études ont évalué la clairance de la PCT via CVVHD sur une durée définie comme la plupart des heures. La plupart des études CVVHD concernant le PCT incluaient uniquement des sujets avec septicémie, pneumonie ou autres infections sévères systémiques sur CVVHD avec un flux sanguin. La diminution de la clairance PCT du plasma varie énormément selon le type de filtre utilisé dans chaque étude. Une diminution significative des concentrations plasmatiques de PCT a été observée dans les minutes suivant le début du CVVHD, et cette chute précipitée se poursuit jusqu’à – heures après la CVVHD en cours. , aboutissant à une diminution globale de>% des taux plasmatiques de PCT Seule étude à ce jour a observé une diminution minimale & lt;% des taux de PCT après des heures de CVVHD chez les patients septiques Sur la base de ces résultats, Les taux de PCT doivent être vérifiés avant l’instauration de la CVVHD chez les patients présentant une suspicion de septicémie, de pneumonie ou de toute autre infection systémique grave

SEUILS DE PCT CHEZ LES PATIENTS SUR RRT

s avec des infections sévères Malheureusement, tout seuil qui augmentera la sensibilité diminuera inversement la spécificité et entraînera l’utilisation inutile d’antibiotiques. Pour cette raison, il est essentiel que les fournisseurs de soins de santé utilisent les résultats des tests sérologiques, les signes cliniques et les symptômes d’infection. Si un traitement antibiotique est justifié chez un patient donné D’après des études menées chez des patients non atteints de MRC atteints de pneumonie ou de sepsie, plusieurs études ont déterminé l’opportunité d’utiliser une valeur seuil ≥- ng / mL pour l’infection une forte proportion de patients sans infections recevant une RRT chronique peut avoir une prédialyse. PCT ≥ ≥g / mL Dans les études utilisant une population hétérogène de patients, une valeur limite de ≥ ng / mL présentait une sensibilité de% -% et une spécificité de% – % [,,] Lorsque la valeur seuil a été augmentée de ≥ ng / mL à ≥ ng / mL, la sensibilité a diminué à mesure que la spécificité augmentait à% et%, respec En examinant de plus près les études sur les patients RRT, une différence significative entre HD et PD a été observée en ce qui concerne la sensibilité et la spécificité. Tableau Tableau récapitulatif des résultats des études examinant l’exactitude du PCT dans le RRT de RRT / Population de patients Nombre de sujets PCT Cutoff PCT Sensibilité PCT Spécificité ROC / AUC Contou CKDHFHD & gt; & gt; Dumea RTx, PD et HFHDPD et HFHDRTx> gt; NR Mori HFHD & gt; Guz PD & gt; Steinbach CKD & gt; Lu CKD, HFHD et PD & gt; Ozturk PD & gt; NR Lam PD & gt; Yu RTx & gt; Lee CKD & gt; Premier auteur Référence Type de RRT / Population de patients Nombre de sujets PCT Cutoff PCT Sensibilité PCT Spécificité ROC / AUC Contou CKDHFHD & gt; & gt; Dumea RTx, PD et HFHDPD et HFHDRTx> gt; NR Mori HFHD & gt; Guz PD & gt; Steinbach CKD & gt; Lu CKD, HFHD et PD & gt; Ozturk PD & gt; NR Lam PD & gt; Yu RTx & gt; Lee CKD & gt; Abréviations: ASC, aire sous la courbe; CKD, maladie rénale chronique; HFHD, hémodialyse à haut flux; NR, non rapporté; PCT, procalcitonine; PD, dialyse péritonéale; ROC, courbe de fonctionnement du récepteur; RRT, thérapie de remplacement rénal; RTx, receveurs d’une greffe rénaleUn seuil de ≥ ng / mL chez les patients HD présente une sensibilité de% -% et une spécificité de% -% L’augmentation de la valeur seuil à ≥ ng / mL chez les patients HD a peu changé Dans une étude, une valeur limite de ≥ ng / mL a donné une sensibilité de% et une spécificité de% avec une courbe de fonctionnement du récepteur ROC de Utilisant une valeur seuil de ≥ ng / mL. une sensibilité de% et une spécificité de%, avec un ROC de Si une valeur seuil PCT de ≥ ng / mL donnait une sensibilité de%, alors l’utilisation d’une valeur seuil de PCT de ≥ ng / mL maintiendra la même sensibilité. ces résultats statistiques et les preuves montrant qu’une quantité significative de PCT est éliminée par HD, en utilisant une valeur limite de ≥ ng / mL peuvent être utilisés comme marqueur sérologique dans la détection des infections chez les patients HD; cependant, cela peut entraîner un traitement injustifié car certains patients auront intrinsèquement un taux élevé de PCT en raison d’une inflammation due à l’IRC. Utiliser une PCT ≥ ≥ ng / mL entraînerait un% de chance de ne pas identifier les patients en HD avec infection comparé à & lt % en cas d’utilisation d’une valeur seuil de ≥ ng / mL En raison de la sensibilité et de la spécificité élevées des taux de PCT chez les patients HD avant dialyse, des taux de PCT de ≥ ng / mL peuvent être utilisés en règle générale pour les infections graves. un niveau de ≤ ng / mL peut être utilisé comme critère d’exclusion pour les infections sévères Figure Figure Voir grandDownload slideListe des seuils recommandés pour la procalcitonine lors de l’utilisation de diverses formes de thérapie rénale de remplacement Abréviations: CKD, maladie rénale chronique; PCT, procalcitonineFigure View largeTélécharger la diapositiveRésumé des seuils recommandés pour la procalcitonine lors de l’utilisation de diverses formes de thérapie de remplacement rénal Abréviations: CKD, maladie rénale chronique; PCT, procalcitonineLors de l’examen de patients atteints de la maladie de Parkinson avec suspicion de péritonite, un taux de PCT de ≥ ng / ml a entraîné une sensibilité de% -% et une spécificité correspondante de% -% [, -] Augmentation du seuil à ≥ ng / mL une diminution de la sensibilité en% et une variation insignifiante de la spécificité d’environ% Dans le but d’augmenter la sensibilité de la PCT, des valeurs seuils de ≥ ng / mL et ≥ ng / mL ont été suggérées; cependant, les sensibilités correspondantes étaient significativement plus faibles lorsque l’on utilisait une valeur seuil de ≥ ng / mL La sensibilité peut être maximisée chez les patients atteints de la MP en utilisant une valeur seuil ≥ ng / mL, ce qui entraînera une sensibilité correspondante. % au mieux et une spécificité de% Compte tenu de la faible sensibilité et de la spécificité élevée des taux de PCT pour détecter l’infection chez les patients recevant la maladie, les taux de PCT sont plus utiles en tant qu’exclusion plutôt que règle.

POPULATIONS SPÉCIALES EN RRT

Les receveurs de transplantation rénale présentent un risque d’infection plus élevé que les individus sains en raison de médicaments immunosuppresseurs Des données limitées ont été publiées concernant les patients transplantés rénaux et l’utilisation du PCT comme marqueur sérologique de l’infection. valeur limite optimale pour PCT dans la détection des infections sévères [,,,] Une valeur seuil de PCT de ≥ ng / mL a été associée à une sensibilité de% -% et une spécificité de% -% Augmentation de la valeur seuil à ≥ ng / En raison du taux élevé de mortalité chez les patients transplantés atteints d’une infection, une étude a montré qu’une valeur limite de ≥ ng / ml entraînerait une sensibilité% et une spécificité & gt; Il a été montré que le traitement par les globulines de type OKT et / ou antithymocytes entraînait une augmentation des taux de PCT en dépit de l’absence d’infection; par conséquent, les niveaux de PCT ne devraient pas être utilisés comme marqueur sérologique chez les patients recevant ces agents

LIMITES DE L’UTILISATION DU PCT CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D’IRC ET RECEVANT LE RRT

Plusieurs limites et précautions doivent être prises lors de l’utilisation de PCT pour décider si un patient nécessite un traitement antibiotique. Premièrement, des études ont montré que jusqu’à% des patients avec / sans maladie rénale peuvent ne pas présenter d’augmentation significative des PCT dans les heures attendues. mais par la suite Ainsi, les cliniciens estiment que les cliniciens devraient revérifier les niveaux de PCT à – heures pour éviter de négliger un pic PCT tardif chez une personne nécessitant une antibiothérapie. Deuxièmement, le clinicien devrait être conscient du délai écoulé depuis Enfin, l’utilisation actuelle du PCT dans les populations d’IRC et de TRR n’a aucun effet bénéfique comme la diminution de l’utilisation d’antibiotiques, les effets indésirables et la durée d’hospitalisation en raison du manque d’études examinant Cet aspect de la PCT dans cette population D’autres études sont nécessaires pour examiner si les avantages de l’utilisation du PCT tel que mentionné se reportent sur les populations CKD et RRT ions

CONCLUSIONS

Le tableau résume les seuils recommandés pour PCT lors de l’utilisation de diverses formes de RRT. Tableau résume les essais sur lesquels les recommandations sont basées, y compris sensibilités, spécificité et ROC Most evidence soutient l’utilisation de valeurs de seuil PCT plus élevées pour exclure ou statuer sur infection. sur les preuves discutées, des recommandations pour des populations spécifiques avec CKD peuvent être déduites en ce qui concerne l’utilisation des niveaux de PCT comme marqueur pour les infections sévères telles que le sepsis ou la pneumonie d’abord, chez les patients atteints de CKD de stade de ≥ ng / mL peut être utilisé pour déterminer les infections, comme chez les patients sains Deuxièmement, les patients atteints d’IRC, de HD ou de PD devraient utiliser un taux de PCT ≥ ng / mL pour différencier les patients infectés des non infectés. ; ng / mL peut être utilisé pour exclure les infections chez ces patients, car le niveau de référence dépend fortement de la présence ou de l’absence d’autres comorbidités Quatrièmement, un niveau de PCT de & lt; ng / mL peut être utilisé pour exclure les infections sévères chez les patients recevant la MP, mais ne devrait pas être utilisé en règle générale si le taux de PCT est ≥ ng / mL, car la sensibilité des taux de PCT est insuffisante dans cette population spécifique Cinquièmement, les taux de PCT chez les patients MH devraient être obtenus juste avant la séance HD De plus, un taux de PCT de ≥ ng / mL peut être utilisé pour déterminer l’infection, alors qu’un niveau de & lt; ng / mL peut être utilisé pour exclure l’infection chez les patients HD Enfin, les taux de PCT doivent être obtenus chez les patients ayant une infection systémique soupçonnée avant le début de la CVVHD en raison de la baisse rapide et significative des taux de PCT une fois le CVVHD initié. de toutes les données sur l’utilisation du PCT, il est essentiel que les cliniciens utilisent un jugement clinique en plus des taux de PCT et d’autres biomarqueurs pour déterminer si un patient a une infection. Si le PCT est utilisé comme outil, les cliniciens doivent savoir que les taux de PCT peuvent être utilisés comme critère d’entrée ou de sortie pour des stades spécifiques de l’IRC, en plus du type de TRR et de la présence de comorbidités

Remarques

Contributions des auteurs Les deux auteurs ont vu et approuvé le manuscrit et ont contribué de manière significative au conflit d’intérêts potentiel. Les deux auteurs: Aucun conflit d’intérêts potentiel. Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels. le manuscrit a été divulgué