Une analyse coût-efficacité de la prophylaxie par exposition préexposition pour la prévention du VIH chez les hommes du comté de Los Angeles qui ont des rapports sexuels avec des hommes

Contexte Des lacunes substantielles subsistent dans la compréhension des avantages et inconvénients de choisir des stratégies alternatives de prévention du VIH pour le virus de l’immunodéficience humaine, y compris le test étendu du VIH associé à un traitement immédiat et la prophylaxie pré-exposition par prophylaxie pré-exposition par des individus à haut risque. développer un modèle épidémiologique mathématique pour simuler l’incidence du VIH chez les hommes résidant dans le comté de Los Angeles, Californie, âgés de 15-65 ans, ayant des rapports sexuels avec des hommes Nous combinons ces données d’incidence avec un modèle économique pour estimer le coût actualisé ans et les rapports coûts-efficacité différentiels de diverses stratégies de prévention du VIH utilisant une perspective sociétale et un horizon de vieResultsPrEP et test-and-treat produisent les plus grandes réductions de l’incidence du VIH, et sont très rentables 27 863 $ / QALY et 19 302 $ / QALY, respectivement par rapport au statu quo et à une volonté américaine de y seuil de 150 000 $ / QALY économisé Statu quo et 12 stratégies de dépistage et de traitement de la PrEP déterminent la frontière pour des décisions efficaces Des stratégies plus agressives sont plus coûteuses, mais plus efficaces, mais avec des rendements décroissants L’efficacité relative de la PrEP est sensible au Taux de prévalence du VIH, PrEP et traitement antirétroviral Taux d’adhésion et d’initiation aux antirétroviraux, les probabilités de transmission du VIH, et les taux de partenaires sexuels mixtesConclusionsPrEP et test-and-treat offrent des alternatives rentables au statu quo Le succès de ces stratégies dépend du TARV Taux d’adhésion et d’initiation à la PrEP Le manque de preuves sur les comportements d’adhésion à la PrEP justifie donc des études plus poussées

rapport coût-efficacité, VIH, PrEP, prophylaxie pré-exposition, test-and-treatVoir le commentaire éditorial de Mayer et Krakower sur les pages 1505-7Le virus de l’immunodéficience humaine VIH infecte environ 50 000 individus chaque année aux États-Unis [1] les nouvelles infections sont restées relativement stables depuis une dizaine d’années [2], la prévalence du VIH a augmenté, en partie grâce à la longévité du traitement antirétroviral ART Cependant, les disparités demeurent dans la charge de morbidité, avec HSH, Afro-Américains. [3] La détection précoce de l’infection par le VIH suivie d’un traitement rapide et d’un conseil peut éviter les infections secondaires au VIH Ainsi, le CDC des Centers for Disease Control and Prevention a révisé ses directives en 2006, en appelant à un dépistage systématique du VIH dans tous les établissements de santé pour les patients âgés de 13 à 64 ans [4] En 2013, le US Preventive Services Task Force a également recommandé le dépistage du VIH pour tous les adolescents et adultes âgés de 15 à 65 ans, quel que soit le risque [5]. Des études nationales et internationales suggèrent que cette approche peut être rentable [6, 7]. les personnes infectées par le VIH et dont le taux de CD4 est ≤350 cellules / μL, ou celles qui présentent certaines comorbidités associées au VIH [8] Cependant, en 2010, la politique de test et traitement plus agressive a été recommandée et largement adoptée. traiter les appels pour des tests de routine et un traitement rapide pour tous les cas diagnostiqués, quel que soit le stade de la maladie [9] Bien que cette approche puisse aider à identifier davantage de cas et à prévenir de nouvelles infections, elle peut entraîner une résistance accrue aux ARV. ] Prophylaxie par préexposition La PrEP offre une autre stratégie viable pour prévenir les infections à VIH dans les sous-groupes à haut risque Avec cette stratégie, les individus non infectés à haut risque reçoivent des doses quotidiennes d’un cocktail combiné de l’emtricitabine avec le fumarate de ténofovir disoproxil, le seul régime de PrEP approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis et actuellement approuvé par l’OMS [11, 12] Récemment, les responsables du LAC du comté de Los Angeles ont également voté pour suite à des programmes similaires à San Francisco et New York State [13] Malgré des preuves solides provenant d’essais contrôlés randomisés sur l’efficacité préventive de la PrEP, des preuves limitées étayent son rapport coût-efficacité par rapport à d’autres stratégies [14, 15]. Les études d’efficacité de la PrEP pour la population HSH américaine offrent des résultats mitigés et ont des limites: La plupart ne comparent que les scénarios mettant en œuvre la PrEP avec des scénarios sans PrEP, plutôt que de comparer des stratégies concurrentes (p. ex. infections secondaires [20] ou résistance aux antirétroviraux et à la PrEP [16, 17] Enfin, certains n’ont pas capté l’effet des événements indésirables liés au TAR [17, 18], par exemple, diminution de l’utilisation du préservatif [16], ou adhérence incomplète à la PrEP, ce qui pourrait nuire à l’efficacité de la PrEP [21] Cette étude évalue les compromis potentiels entre le choix du statu quo; test de dépistage du VIH élargi, test de dépistage élargi combiné au traitement immédiat, et initiation de la PrEP aux stratégies de PrEP chez les HSH de 15 à 65 ans une perspective sociétale Similaire à Juusola et al [18], nous utilisons un modèle de transmission compartimentale du VIH Notre approche de modélisation aborde les limites de Juusola et al [18] et d’autres travaux antérieurs en comparant la PrEP aux stratégies de prévention concurrentes et en prenant en compte les infections secondaires, changements dans la résistance aux médicaments et adhérence incomplète

Méthodes

Structure du modèle épidémiologique

Nous étendons le modèle dans Sood et al [10], qui reproduisait la dynamique de l’épidémie de VIH de LAC de 2000 à 2010, et simulions l’effet des tests et des tests et traites dans la population HSH de LAC au-delà de 2010. Chaque année, de nouveaux hommes sensibles entrent dans le modèle par le vieillissement et la découverte de l’orientation sexuelle et quittent le modèle par la mort Une fois dans le modèle, ils peuvent faire la transition entre les états de santé, qui comprennent le S non infecté. SJ, SPrEP, Pk primaire, PPrEPk, PJk, TPJk, Ik asymptomatique, IPrEPk, Jk, TJk, Ek symptomatique, EJk, Tk, et SIDA Ak, AJk, TAk stades de l’infection par le VIH, où l’indice k désigne le médicament sensible Figure 1 Dans ces spécifications, S, P, I, E et A indiquent que les personnes ne connaissent pas leur statut sérologique alors que SJ, PJ, J, EJ et AJ indiquent que les HSH sont conscients de leur statut sérologique TPJ, TJ, T, et TA dénotent les individus traités avec ART dans les stades primaires, asymptomatiques, symptomatiques et SIDA, res Enfin, SPrEP, PPrEP et IPrEP désignent les adopteurs de PrEP dans les stades non infectés, primaires et asymptomatiques, respectivement. Figure 1View largeDownload slideSchematics of the virus de l’immunodéficience humaine Modèle VIH Les individus entrent dans le modèle par vieillissement et découverte d’orientation sexuelle π Une fois dans le modèle, ils peuvent faire la transition entre les états de santé, qui comprennent le S non infecté, SJ, SPrEP, Pk primaire, PPrEPk, PJk, TPJk, Ik asymptomatique, IPrEPK, Jk, TJk, symptomatique Ek, EJk, Tk et SIDA Ak , AJk, TAk stades de l’infection par le VIH, où l’indice k désigne les strates sensibles aux drogues ou résistantes aux médicaments S, P, I, E et A désignent les populations d’individus ne connaissant pas leur statut sérologique; SJ, PJ, J, EJ, et AJ dénotent des individus conscients de leur statut sérologique par le test TPJ, TJ, T, et TA dénotent des individus traités avec la thérapie antiretroviral dans les stades primaires, asymptomatiques, symptomatiques et de SIDA, respectivement, Enfin, SPrEP, PPrEP, et IPrEP désignent les individus utilisant la prophylaxie pré-exposition PrEP dans les stades non infectés, primaires et symptomatiques, respectivement A n’importe quel stade du modèle, les individus peuvent quitter le modèle par décès à un taux de mortalité naturel μ ou par des complications VIH / SIDA des paramètres et des sources de données entrant dans le modèle sont fournis dans le tableau 2 et dans le tableau supplémentaire 19 de l’annexe, et sont discutés dans la section «Méthodes» Les flèches dirigées désignent la transition des hommes entre les états de santé; les taux de transition associés sont indiqués par les symboles adjacents aux flèches, et sont définis dans le tableau 2 et dans le tableau complémentaire 1 de l’appendice Figure 1Voir les diapositives à grande échelle du virus de l’immunodéficience humaine Modèle VIH Les individus entrent dans le modèle par vieillissement et découverte de l’orientation sexuelle à un taux annuel π Une fois dans le modèle, ils peuvent faire la transition entre les états de santé, qui comprennent le S non infecté, SJ, SPrEP, Pk primaire, PPrEPk, PJk, TPJk, Ik asymptomatique, IPrEPk, Jk, TJk, symptomatique Ek, EJk, Tk et SIDA Ak, AJk, TAk stades de l’infection par le VIH, où l’indice k désigne les strates sensibles aux drogues ou résistantes aux médicaments S, P, I, E et A désignent les populations d’individus inconscients de leur statut sérologique; SJ, PJ, J, EJ, et AJ dénotent des individus conscients de leur statut sérologique par le test TPJ, TJ, T, et TA dénotent des individus traités avec la thérapie antiretroviral dans les stades primaires, asymptomatiques, symptomatiques et de SIDA, respectivement, Enfin, SPrEP, PPrEP, et IPrEP désignent les individus utilisant la prophylaxie pré-exposition PrEP dans les stades non infectés, primaires et symptomatiques, respectivement A n’importe quel stade du modèle, les individus peuvent quitter le modèle par décès à un taux de mortalité naturel μ ou par des complications VIH / SIDA des paramètres et des sources de données entrant dans le modèle sont fournis dans le tableau 2 et dans le tableau supplémentaire 19 de l’annexe, et sont discutés dans la section «Méthodes» Les flèches dirigées désignent la transition des hommes entre les états de santé; les taux de transition associés sont indiqués par les symboles adjacents aux flèches, et sont définis dans le tableau 2 et dans le tableau supplémentaire 1 de l’annexe

personnes sans SIDA 04040 03353-68907 σSPrEP: Taux d’initiation de la PrEP dans la population sensible 00987 00888-01098 σPPrEP: Taux d’initiation de la PrEP par les personnes infectées par le VIH au stade primaire de l’infection Variable … σIPrEP: Taux d’initiation de la PrEP par les personnes infectées par le VIH au stade asymptomatique de l’infection Varie … σTPJ = σTJ: taux d’initiation par des individus infectés par le VIH identifiés au stade asymptomatique de l’infection 365 00000-365 σA: taux d’initiation de l’ART chez les personnes atteintes du SIDA 108637 06766-206688 g = gSPrEP = gPPrEP = gIPrEP = gTPJ = gTJ: Taux d’abandon des TAR chez les personnes infectées par le VIH sans SIDA 01160 00234-01576 gA: Taux d’abandon des TAR chez les personnes atteintes du SIDA 00314 00024-00774 τART: Réduction de l’infectivité sexuelle due à ART 09000 05000-09900 τPrEP: Réduction dans l’infectivité sexuelle en raison de la PrEP 09200 05000-09900 Résistance r = rT J: Taux de MDR acquise 00278 00061-00535 rPrEP: Taux de MDR acquise chez les utilisateurs de la PrEP 00000 00000-00161 h: Facteur multiplicatif de transmissibilité MDR 01232 01000-01756 q: Taux de mutation de la résistance acquise à la souche sensible à la drogue 00043 00006- 00307 Paramètres de coût Coûts annuels de soins de santé liés au VIH Aiguë HIVb 30 10-500 VIH asymptomatique, non traitéb 4130 3000-6000 VIH symptomatique, non traitéb 6934 5000-9000 VIH symptomatique, traité avec TAR, hors TARV coûtsb 6181 5000-7000 SIDA, non traitéb, c 21 863 15 000-25 000 Le SIDA, traité par TAR, exclut les coûts de l’ARTb, c 9950 6000-17 000 Coût annuel de l’ARTb 15 000 13 520-17 109 Coût du coût de la PrEP par test, recharge ou visite; PrEP ténofovir / emtricitabine: 30 j approvisionnement 776 672-925 Tests STI: coût par testb 54 25-75 Concentration d’azote uréique sanguin et test de créatinine sérique: coût par testb 23 10-40 Visite médicale: coût par visiteb 100 10-200 Coût du test de dépistage du VIH par test Coût de l’essai initial: Test EIA / ELISA de 3ème / 4ème génération; CPT 86703, G0432, G0433, 87 389 ou test rapide du VIH CPT G0345d 19 9-45 Coût des tests de confirmation ou test de l’ARN du VIH Test NAAT de l’ARN du VIH; CPT 87535d 48 16-158 Coût de la surveillance du nombre de cellules CD4 CPT 86359, 86360, 86361d 52 10-87 Coût du test du génotype du VIH CPT 87901, 87906d 177 54-239 Coût du counseling par visite; Pretest counsellingb 13 0-100 Posttest counselling pour les personnes séronégativesb 7 0-50 Posttest linkage / counselling pour les personnes séropositivesb 14 0-100 Autres coûts et paramètres liés aux coûts Coût du diagnostic VIH 500 125-1200 Taux d’actualisation des coûts annuels 00300 00000 -00500 2013 à 2010 facteur d’inflation 10900 … Paramètres d’efficacité État de santé QOL Poids d’utilité Non infecté PrEP 10000 … Non infecté PrEP 10000 09000-10000 VIH aigu, non identifié 09200 07300-09700 VIH aigu, identifié 08600 06800-09100 VIH aigu, traité avec ART 08800 06800-09400 VIH asymptomatique, non identifié 09100 08500-09500 VIH asymptomatique, année identifiée 1 08400 08400-09500 VIH asymptomatique, année identifiée 2 08900 08500-09500 VIH asymptomatique, traité avec TAR 09100 08500-09500 VIH symptomatique, non identifié 08000 07000-08000 VIH symptomatique, identifié 07200 07000-08000 VIH symptomatique, traité avec TAR 08300 07800-10000 SIDA, non identifié 07200 02400-08000 SIDA, identifié 07200 06000-07500 traité au SIDA avec ART 08200 08200-08700 Autres paramètres d’efficacité Facteur de décrément QOL pour faux- résultat positif 01200 00000-04800 facteur de diminution de la qualité de vie en raison de la résistance à l’ART ou à la PrEP 00000 00000-00100 Taux d’actualisation de la QDV 00300 00000-00500 Les poids de l’utilité de la qualité de vie sont non désaisonnalisés Les valeurs sont indiquées par la variable varie avec le temps ou le scénario; les détails sur les calculs des paramètres sont fournis dans l’annexe supplémentaire, section 14 Les références pour les estimations et leurs fourchettes sont fournies dans le tableau supplémentaire 19Abbreviations: ART, thérapie antirétrovirale; CPT, Terminologie procédurale actuelle; EIA, immunodosage enzymatique; ELISA, dosage immuno-enzymatique; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; MDR, résistance multidrogue; TAAN, test d’amplification d’acide nucléique; PrEP, prophylaxie pré-exposition; QOL, qualité de vie; IST, infections sexuellement transmissibles Estimation fondée sur les directives de traitement de 2011 Avant 2011, l’estimation utilisée est 01700, 01450-01956b Année 2013 Dollars USc Inclusion des frais de soutien informeld Année 2010 Dollars USUne description détaillée de ce modèle et son étalonnage dans le CAL L’épidémie de VIH est décrite dans Sood et al. [10] et dans l’annexe supplémentaire, section 2 Ce modèle au niveau de la population peut capturer les infections secondaires et prédire les effets des diverses interventions sur le VIH. Nous utilisons le modèle pour simuler l’épidémie de VIH. Population MSM de LAC sous 623 stratégies alternatives consistant en des variantes et des combinaisons des stratégies de test, de test et de traitement, et de PrEP, dans lesquelles l’intensité des tests, la couverture ART et l’absorption de PrEP sont modifiées Tableau supplémentaire 20

Structure du modèle économique

Nous utilisons les estimations des nouvelles infections et des populations annuelles de chaque compartiment comme intrants pour notre modèle économique, qui estime les coûts totaux actualisés, les QALY des années de vie ajustées en fonction de la qualité et le rapport coût-efficacité marginal des 623 stratégies alternatives simulées. Avec le modèle épidémique Nous adoptons une perspective sociétale américaine [25] À partir de 2013, et pour chaque scénario politique, nous simulons le nombre annuel de HSH dans chaque état de santé sur un horizon de vie. Ensuite, nous multiplions la population estimée dans chaque état de santé. chaque année par leurs coûts annuels et QALY associés pour obtenir les coûts totaux et QALY à vie et utiliser un taux d’actualisation annuel de 3% pour calculer les coûts réduits et QALYs [25] Enfin, pour chaque paire de stratégies comparées, nous calculons les coûts différentiels QALYs pour calculer le ICER correspondant Nous calculons également des ICER séquentiels [26] et tracer la frontière de coût-efficacité, qui représente les stratégies qui atteignent le maxi. l’efficacité de la maman pour une valeur donnée des coûts sociétauxNous mettons en œuvre des modèles épidémiologiques et économiques dans le progiciel de programmation R [27]

DES DONNÉES D’ENTRÉE

Nous dérivons les données initiales sur la population de Sood et al [10], les rapports annuels de surveillance du VIH du LAC et la base de données RAND California Population and Demographics Notre méthodologie pour estimer les populations spécifiques à un compartiment suit Sood et al [10] Nous obtenons des paramètres épidémiques tels que les taux de transmission du VIH, les paramètres associés à l’histoire naturelle du VIH, les taux de dépistage du VIH, le TARV et l’initiation de la PPrE. Sood et coll. [10] et d’une revue systématique des données sur le traitement et la prévention du VIH Annexe supplémentaire, sections 24 et 6 Nous calculons les coûts et les paramètres d’efficacité spécifiques à l’état de santé pour le modèle économique. littérature publiée et des barèmes d’honoraires gouvernementaux Annexe supplémentaire, sections 3 et 6 En utilisant ces estimations, nous calculer les coûts annuels pour les états de santé afin d’inclure les biens et services impliqués dans la fourniture de soins médicaux, tels que les visites médicales; médicaments médicaments antirétroviraux et régimes de PrEP; la gestion des infections opportunistes; tests pour le VIH, par exemple, dosage immuno-enzymatique, dosage immuno-enzymatique, test rapide du VIH, test de confirmation utilisant des tests d’amplification des acides nucléiques, infections sexuellement transmissibles, taux sérique d’azote uréique sanguin et taux de créatinine; Numération des CD4 et surveillance de la charge virale; pré-test et post-test; Nous excluons les coûts directs non médicaux, c’est-à- [25] Les coûts indirects associés au soutien informel des aidants et à l’aide non rémunérée par la famille et les amis sont calculés en utilisant les coûts moyens estimés des soins de santé à domicile [28], ainsi que les coûts indirects. Estimations de l’utilisation des soins à domicile par les patients du sida [29], pondérées par les taux de rémunération horaires moyens nationaux des aides à domicile et des soins personnels [30] Autres coûts indirects liés à la perte de productivité ou à la productivité attribuable à la maladie la morbidité et la mortalité associées sont mesurées dans l’utilité et capturées par les estimations QALY [31] Nous calculons les QALY des états de santé en multipliant la santé h score moyen de qualité de vie lié à la santé et ajusté par l’état QVLS avec le nombre de HSH dans cet état de santé Annexe supplémentaire, section 324, équation 81 [18] Les estimations de score QALY et QVFR proviennent de la littérature publiée dorsal. ; Tableaux supplémentaires 17 et 18 Tous les paramètres démographiques, de coûts et d’efficacité sont résumés dans le tableau 2 et décrits dans le tableau supplémentaire 19.

RÉSULTATS

Stratégies efficaces

3 mo PrEP 3 y PrEP amélioré PrEP Test 3 mo PrEP 2 et 6101 351 068 4676 145 956 PrEP amélioré PrEP PrEP 12 y PrEP amélioré PrEP Test 3 mo PrEP 12 et 6193 351 092 4892 188 714 PrEP améliorée PrEP PrEP 6 mo PrEP améliorée PrEP Test 3 mo Immédiat PrEP 6438 352 245 10 429 234 726 PrEP améliorée PrEP Immédiate PrEP Décision rationnelle sur la frontière efficiente Réduction des valeurs différentielles par rapport à une décision rationnelle antérieure Stratégies largement dominéesb Coût, 2013 Milliards de dollars QALY Millions de coûts, 2013 $ Milliards QALY ICER, $ / QALY SQc 4358 296 … … … … TT SQ Immédiatement Early ARTd 4518 305 160 82 915 19 302 Test SQ 4 ySQ Early ART 1 Test moSQ 4 y Early ART 6 mo Enhanced TT Test TT 3 et 4897 323 379 185 522 20 451 Amélioré TT TT Test 4 y Renforcement TT TT Test 2 yTT Test 4 y PrEP 3 y TT amélioré Test TT 2 y 5085 331 188 76 882 24 394 Test SQ 2 y Early ART 3 test moSQ 2 y Early ART 1 mo Enhanced TT TT Test 1 y 5332 339 247 79 527 31 036 SQ Test 1 y ARV précoce 3 test moSQ 1 mo Early ART 3 Test moTT 3 y PrEP 2 y Enhanced TT Test TT 6 mo 5522 344 190 49 415 38 492 Test SQ 6 mois Test ART 1 moTT 2 y PrEP 2 et PrEP TT Test 6 mois PrEP 4 et 5803 348 281 44 457 63 269 SQ Test 1 et début ART 1 mois PrEP 3 yTT Test 1 et PrEP 2 y PrEP améliorée PrEP PrEP 3 et 5855 349 052 6111 85 117 SQ Test 3 mois Early ART 1 mois PrEP 3 y Enhanced PrEP PrEP PrEP 2 y 5936 350 081 7707 104 788 Test SQ 6 mois Early ART 1 mois PrEP 2 y Enhanced PrEP PrEP PrEP 12 ans 6033 350 097 6945 139 346 Enhanced PrEP PrEP Test 3 mo PrEP 4 yPréE PrEP PrEP Test PrEP 3 mo PrEP 3 y Enhanced PrEP Test PrEP 3 mo PrEP 2 y 6101 351 068 4676 145 956 PrEP améliorée PrEP PrEP 12 y PrEP améliorée PrEP Test 3 mo PrEP 12 y 6193 351 092 4892 188 714 PrEP améliorée PrEP PrEP 6 mo Test PrEP PrEP amélioré 3 mois PrEP Immédiat 6438 352 245 10 429 234 726 PrEP PrEP améliorée Abréviations immédiates de la PrEP: ART, traitement antirétroviral; ICER, rapport coût-efficacité incrémental; PrEP, prophylaxie pré-exposition; QALY, année de vie ajustée sur la qualité; SQ, statu quo; TT, test-and-treata Réduit à un taux d’actualisation annuel de 3 %b N’inclut que certaines stratégies largement dominées en raison de l’espacement La liste complète des stratégies largement dominées est fournie dans l’annexe supplémentaire, Tableau 23c Test 44 ans ART 25 ans au compte CD4 ≤ 500 cellules / μLd ARV précoce définie comme ART début au compte CD4> 500 cellules / μLFigure 2View largeDownload slidePériode efficace pour l’allocation des ressources La frontière efficace, indiquée par la ligne noire, indique les stratégies qui génèrent la plus grande valeur coût le plus bas par qualité ajustée années de vie [QALY] gagnées pour un niveau défini de volonté sociétale de payer Il peut être utilisé pour déterminer combien de bénéfices pour la santé peuvent être obtenus à partir des ressources utilisées par une intervention clinique spécifique et sous une contrainte budgétaire donnée. -13 sont rentables; les points gris à gauche de la frontière efficace indiquent des stratégies alternatives fortement et largement dominées, qui sont des variantes ou des combinaisons des stratégies d’essai, de test et traitement TT, et de prophylaxie pré-exposition, par lesquelles les fréquences de test, couverture antirétrovirale Les gradients positifs, p. ex., entre les points 3 et 4, reflètent les rapports coûts-efficacité différentiels ICER de chaque stratégie à la frontière par rapport à la stratégie antérieure à la frontière, c.-à-d. 24 394 $ / QALY gagnée entre les points 3 et 4 Abréviation: SQ, statu quo Figure 2Visualiser la grande diapositiveDownload frontière efficace pour l’allocation des ressources la frontière, indiquée par la ligne noire continue, indique les stratégies qui donnent le plus faible coût le plus bas par année de vie ajustée sur la qualité [QALY s] acquis pour un niveau défini de volonté sociétale de payer Il peut être utilisé pour déterminer combien d’avantages pour la santé peuvent être obtenus à partir des ressources utilisées par une intervention clinique spécifique et sous une contrainte budgétaire donnée. -efficace; les points gris à gauche de la frontière efficace indiquent des stratégies alternatives fortement et largement dominées, qui sont des variantes ou des combinaisons des stratégies d’essai, de test et traitement TT, et de prophylaxie pré-exposition, par lesquelles les fréquences de test, couverture antirétrovirale Les gradients positifs, p. ex., entre les points 3 et 4, reflètent les rapports coûts-efficacité différentiels ICER de chaque stratégie à la frontière par rapport à la stratégie antérieure à la frontière, c.-à-d. , les coûts supplémentaires pour des prestations de santé accrues, et sont capturés par les valeurs sur l’axe Y de droite, par exemple, 24 394 $ / QALY gagnée entre les points 3 et 4 Abréviation: SQ, statu quo

La frontière coût-efficacité représente la gamme de stratégies produisant la valeur maximale du coût par prestation de santé par rapport à la QS pour une allocation de ressources définie au traitement et à la prévention du VIH. Par exemple, avec une contrainte budgétaire de 46 milliards de dollars. stratégie 2; ci-dessous, le lecteur devrait se référer à la figure 2 pour toute mention de stratégie 2-13 entre parenthèses est optimale Cependant, avec 55 milliards de dollars, les stratégies 2-6 sont toutes des interventions optimales, ce qui signifie que les stratégies de mise en œuvre dans cet ordre jusqu’à ce que le budget La stratégie la moins coûteuse par rapport à la SQ est la stratégie de stratégie «test-and-treat» 2, qui coûte 19 302 $ / QALY et est très rentable compte tenu de la volonté actuelle des États-Unis. Test-and-treat domine largement les stratégies qui combinent la SQ avec un traitement précoce moins agressif ou le dépistage du VIH, par exemple, début précoce de l’ART tous les mois, dépistage du VIH tous les 4 ans combiné avec un TAR précoce commencer tous les 6 mois; Tableau 3 Test-and-treat est suivi de 4 stratégies test-and-treat améliorées avec le test VIH toutes les 3 années, 2 ans, 1 an et 6 mois stratégies 3-6 Relatif à la stratégie rationnelle précédente sur la frontière et à la SQ , les quatre stratégies améliorées de dépistage et de traitement sont très rentables. Par exemple, en ce qui a trait au test de dépistage, le test de dépistage amélioré par le dépistage du VIH tous les trois ans, la stratégie 3 coûterait 20 451 $ / QALY La stratégie de test et de traitement la plus agressive sur la stratégie frontalière 6 coûterait 25 654 $ / QALY par rapport au test-and-treat, et 38 492 $ / QALY par rapport au test-treat amélioré avec une stratégie de test annuelle 5Le plus agressif et optimal stratégie de test et de traitement améliorée 6 est suivie par la stratégie PrEP, qui combine test-et-traiter avec le dépistage du VIH tous les 6 mois et PrEP début tous les 4 ans 7 PrEP coûterait 27 863 $, 29 492 $, et 63 269 $ / QALY relative à la SQ, test-and-treat, et test-and-treat amélioré par le test du VIH y 6 PrEP est suivi de 3 stratégies PrEP améliorées avec PrEP début toutes les 3, 2 et 12 années stratégies 8-10, ainsi que 3 stratégies PrEP améliorées avec le dépistage du VIH tous les 3 mois, et PrEP début tous les 2 ans, 12 ans, et stratégies immédiates 11-13 Par rapport aux stratégies antérieures rationnelles de la PrEP à la frontière, 4 stratégies améliorées de stratégies PrEP 8-11 sont rentables et coûteraient 85 117 $, 104 788 $, 139 346 $, et 145 956 $ / QALY, respectivement Tableau 3 Les stratégies des stratégies PrEP améliorées 12-13 sont inefficaces par rapport à la stratégie PrEP améliorée rationnelle précédente sur la frontière 188 714 $ et 234 726 $ / QALY, respectivement. Toutes les stratégies améliorées de PrEP sont très rentables comparativement à 28 $ SQ 529, 29 633 $, 31 045 $, 32 033 $, 33 429 $ et 37 181 $ / QALY, respectivement; 30 261 $, 31 538 $, 33 178 $, 34 341 $, 35 942 $ et 40 292 $ / QALY, respectivement, par rapport à la PrEP, toutes les stratégies améliorées de PrEP sauf la stratégie 13, qui coûte 155 770 $ / QALY sont également rentables 85 117 $, 96 088 $, 110 557 $, 117 064 $ et 128 622 $ / QALY, respectivementCollectivement, ces résultats suggèrent que les stratégies les plus agressives sont plus chères et plus efficaces, mais avec des rendements décroissants, comme indiqué par la courbure Figure 2 Cependant, par rapport à la SQ, même la stratégie d’intervention la plus agressive 13 demeure très rentable. Les résultats appuient également l’hypothèse selon laquelle la PrEP et le test-and-treat sont des alternatives rentables à la SQ. avantages préventifs de la PrEP et des gains de survie grâce au diagnostic précoce et à l’initiation rapide du traitement antirétroviral

Résultats épidémiologiques

Notre simulation indique que l’approche SQ produirait une incidence cumulée du VIH de 99 874 cas. Par rapport à ce chiffre, la stratégie de test et traitement 2 et la stratégie PrEP 7 éviteraient respectivement 4332 43% et 58 881 590% nouvelles infections Tableau supplémentaire 19 test de dépistage de la stratégie de test-et-traitement amélioré le plus agressif amélioré avec le dépistage annuel du VIH; La stratégie 6 permettrait d’éviter 47 759 478% d’infections par rapport à la SQ La stratégie de stratégie PrEP améliorée la plus agressive 13 permettrait d’éviter 77 301 774% d’infections par rapport à la SQ

Analyses de sensibilité

Nous effectuons plusieurs analyses de sensibilité pour évaluer l’effet de l’incertitude dans nos valeurs de paramètres du modèle sur les ICER. Premièrement, nous effectuons une série d’analyses de sensibilité unidirectionnelle en variant chaque valeur de paramètre une à la fois dans les plages d’incertitude des paramètres. Nous analysons les paramètres QOL de la politique et de l’efficacité en fonction d’une distribution de technique d’évaluation et de revue de programme [33] Les paramètres de coût sont échantillonnés selon une distribution log-normale pour tenir compte de l’asymétrie et de la distribution. Les autres paramètres sont échantillonnés suivant une distribution normale ou uniforme Nous avons indépendamment échantillonné tous les paramètres tout au long de l’analyse Tous les ICER restent robustes aux perturbations des valeurs des paramètres de l’épidémie, du coût et de l’efficacité Annexe supplémentaire, sections 51- 53; Figures supplémentaires 4-7 et 9-18 Les paramètres de mélange et de transmission sexuels, l’intensité des tests, les taux d’adhésion au traitement et l’initiation de la PrEP et du TAR sont des modulateurs significatifs des ICER. Ces résultats concordent avec les études antérieures sur les bénéfices de l’adhésion. Troisièmement, nous effectuons une analyse de sensibilité des ICER à des changements dans les taux initiaux de prévalence du VIH (figures supplémentaires 8 et 24) et constatons que les ICER sont très sensibles aux hypothèses. à propos du taux initial de prévalence du VIH: les ICER pour la stratégie de test et traitement 2 allaient de 19 769 $ à 19 158 $ par QALY gagnée puisque le taux initial de prévalence du VIH variait de 5% à 40%; 40 077- 27 029 $ / QALY gagné En supposant un taux initial de prévalence du VIH de 123% en 2013 comme dans Juusola et al [18], nos estimations ICER pour les stratégies de stratégies de test et traitement 2 -6 se situerait entre 19 427 $ et 26 051 $ par QALY gagnée par rapport à la QS; La fourchette correspondante des ICER pour les stratégies de stratégies PrEP 7-13 serait de 30 812 $ – 45 921 $ / QALY acquise Enfin, nous évaluons l’effet des TAR et des réductions de la PrEP sur les ICER Plusieurs études ont montré que l’expiration d’un brevet aux réductions de prix entre 20% et 70% du prix du produit de marque [36] Notre analyse de sensibilité dans cette gamme de réduction des prix suggère que tous les profils coût-efficacité s’améliorent avec l’entrée générique Figures supplémentaires 19 et 20 Par exemple, par rapport à la SQ, les ICER pour la stratégie de test et de traitement 2 s’améliorent à 18 162 $, 16 452 $ et 15 312 $ par QALY économisée, tandis que ceux pour la stratégie stratégique de la PrEP 7 s’améliorent. 26 671 $, 24 883 $, et 23 690 $ / QALY gagnée, puisque le prix annuel de la PrEP diminue de 20%, 50% et 70%, respectivement par rapport à la stratégie efficiente précédente et pour une baisse similaire du coût de la PPrE. ICER pour la str PrEP stratégie d’ategy 7 s’améliorer à 62 333 $, 60 928 $ et 59 992 $ par QALY gagnée

DISCUSSION

Notre étude suggère que la PrEP et le test-and-treat constituent des alternatives rentables à la prévention du VIH et que, par rapport à la SQ, les stratégies de PrEP les plus efficaces pourraient coûter 27 863 $ – 37 181 $ / QALY les stratégies pourraient coûter 19 302 $ – 24 544 $ / QALY gagné Ces résultats sont cohérents avec la conclusion de Desai et al [17] selon laquelle la PrEP pour les HSH à risque élevé de New York coûterait 32 000 $ / QALY Ils diffèrent, cependant, de Juusola et al. [18] Estimations de 50 000 $ / QALY chez les HSH à haut risque Ils diffèrent également des estimations de Koppenhaver et al [16] de 353 739 $ et de 570 273 $ par QALY chez les HSH très adhérents, soit> 90% des doses de PrEP [ Ces différences sont probablement dues à des différences dans les hypothèses de modélisation et les tendances épidémiques dans les paramètres de l’étude. Par exemple, la prévalence initiale du VIH dans notre étude MSM des pays LAC; 241% en 2010 et 246% en 2013 sont près du double de ceux de Juusola et al [18] HSH américains; 123% en 2010 En effet, dans l’analyse de sensibilité, ces différences expliquent une part significative de l’écart entre les ICER des 2 études. Figure 8 et Tableau supplémentaire 24 De même, différences de prévalence initiale du VIH 175% vs 246% La couverture PrEP universelle contre 10% de couverture explique probablement la discordance entre les ICER dans le rapport de Koppenhaver et al. [16] Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, notre modèle suppose un mélange sexuel proportionnel, mais cette hypothèse pourrait être irréaliste [37] Deuxièmement, notre modèle ne tient compte ni des utilisateurs de drogues injectables ni des partenaires féminins. Une comptabilisation explicite de ces personnes pourrait influer sur les taux de mélange sexuel et les paramètres de transmission, mais avec un effet marginal sur nos ICER Troisièmement, les estimations de QVLS dans l’étude ont été développées en utilisant t Comme les estimations de la qualité de la vie sont sensibles à l’instrument utilisé, nos ICER peuvent être affectés [38] Cependant, l’analyse de sensibilité atténue cette menace parce que les estimations sont restées robustes aux variations de poids QOL. Nos résultats soutiennent les résultats antérieurs que la PrEP peut être rentable dans des contextes épidémiques hautement concentrés, même si un ensemble plus riche de politiques alternatives de VIH est évalué [39] Cependant, la stratégie optimale dépend des coûts que la société est prête à engager pour la prévention du VIH. la politique optimale; Ces résultats aident les décideurs et les responsables de la santé publique à choisir la meilleure stratégie de prévention du VIH compte tenu de leurs contraintes budgétaires. Les résultats soutiennent également les récents responsables du BAC, de l’OMS et des États-Unis. “L’approbation de la PrEP, ainsi que l’appel du Gouverneur de New York Cuomo pour une adoption de la stratégie à l’échelle de l’État [40] Cependant, nos résultats suggèrent également que même la stratégie de prévention du VIH la plus agressive est peu susceptible d’éliminer l’épidémie. ces stratégies dépendent de l’adoption et de l’adhésion au traitement. Le manque de données probantes sur les réponses comportementales à la PrEP justifie donc des études plus poussées.

Remarques

Remerciements Nous remercions John Romley du Centre Schaeffer pour les politiques et l’économie de la santé de l’Université de Californie du Sud et Eran Bendavid du Center for Health Policy et du Centre de recherche sur les soins primaires et les résultats de Stanford University. Nous remercions également les participants à la série de conférences sur l’analyse coût-efficacité de l’été 2013, organisée par Joel W Hay à l’Université de Californie du Sud pour des commentaires constructifs sur le développement du modèle. Enfin, nous remercions les critiques anonymes ainsi que les participants L’EFD, le JWH, le NS, le ZRW et le RV ont eu un accès complet à toutes les données de l’étude et assument la responsabilité de l’intégrité de la santé. des données et de l’exactitude de l’analyse des données Concept et conception de l’étude: EFD, JWH, NS, Z RW, RV Acquisition de données: EFD, ZRW Analyse et interprétation des données: EFD, JWH, NS, RV Rédaction du manuscrit: EFD, NS Révision critique du manuscrit pour contenu intellectuel important: JWH, NS, EFD Analyse statistique: EFD , JWH, NS Soutien administratif, technique ou matériel: EFD, JWH, NS, ZRW, RV Supervision de l’étude: JWH, N SDclause Les conclusions et conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement les opinions de l’Université. Californie du Sud, Université de Californie, Berkeley, ou RAND Corporation Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués