Traitement à la méthadone pour la prévention du VIH-Faisabilité, rétention et prédicteurs d’attrition à Dar es-Salaam, Tanzanie: une étude de cohorte rétrospective

La rétention des patients dans le cadre du premier programme de méthadone financé par l’État en Afrique subsaharienne est comparable à celle de l’Amérique du Nord, de l’Europe et de l’Asie Les stratégies de rétention optimisées comprennent des doses plus élevées et un soutien renforcé pour les clients à risque d’attrition

Contexte Les personnes qui s’injectent des drogues à Dar es Salaam en Tanzanie ont une prévalence estimée du VIH de% -% par rapport à% dans la population générale. Des preuves abondantes soutiennent l’entretien à la méthadone pour réduire la morbidité, la mortalité et la transmission du VIH et autres infections. Le gouvernement tanzanien a lancé la première clinique de méthadone financée par des fonds publics en Afrique subsaharienne à l’hôpital national de Muhimbili. Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective de patients naïfs de méthadone qui s’inscrivaient dans un traitement de maintenance à la méthadone. Évaluation des probabilités de rétention Les modèles de régression des risques proportionnels ont été utilisés pour évaluer l’association des caractéristiques avec l’attrition du programme de méthadone. Résultats globaux, PWID inscrits au traitement à la méthadone pendant l’étude À mois, la proportion de clients retenus était%% intervalle de confiance [IC] ,% -% Compa rouge avec ceux qui reçoivent une faible dose & lt; mg, clients recevant un ratio de risque ajusté moyen [mg], [% IC, -] et élevé & gt; mg aHR, [% IC, -] dose de méthadone moins susceptible d’attrition, ajustée en fonction d’autres caractéristiques Les clients plus âgés aHR, par année [% IC, -] et les clientes aHR, [% IC, -] avaient une Conclusions: La rétention des patients dans la maintenance à la méthadone est comparable aux estimations des programmes en Amérique du Nord, en Europe et en Asie. Stratégies futures de mise en œuvre devrait se concentrer sur des doses plus élevées et des stratégies de dosage flexibles pour optimiser la rétention du programme et des efforts accrus pour les clients à risque plus élevé d’attrition

Le VIH, la méthadone, l’Afrique subsaharienne, les personnes qui s’injectent de la drogue, la science de la mise en œuvreVoir le commentaire éditorial de Guise et al. Au milieu de l’année, l’Afrique de l’Est est devenue une étape importante sur les routes internationales. L’héroïne a été vendue en Afrique, principalement par les pays d’Afrique de l’Est de la République-Unie de Tanzanie, Kenya, Mozambique, Ethiopie et Somalie. Sur les tonnes d’héroïne vendues en Afrique, on estime que ces tonnes ont été consommées dans la région cancer de la prostate. Les utilisateurs d’opiacés estimés vivent en Afrique de l’Est Depuis la fin de l’année, l’usage de drogues injectables, principalement d’héroïne, s’est répandu à Dar es-Salaam et se répand dans tout le pays […] avec des consommateurs de drogues injectables en Tanzanie [ ] Environ% des UDI à Dar es Salaam ont rapporté des temps d’injection par jour, avec un pourcentage de partage de seringues au cours des jours précédents Les comportements sexuels à risque sont connus pour accompagner les risques liés à l’utilisation de drogues. En moyenne, les partenaires sexuels ont déclaré une moyenne de partenaires sexuels au cours des derniers jours, avec seulement% de cas d’utilisation de préservatifs En raison de ces comportements à risque dans le contexte d’une épidémie de VIH généralisée au virus de l’immunodéficience humaine en Tanzanie. Dar es-Salaam est confrontée à une forte prévalence du VIH avec une prévalence estimée du VIH de% -% comparée à% parmi la population générale de la ville [,,] Une enquête récente a mis en évidence la prévalence étonnante du VIH chez les femmes injecteurs. l’utilisation du traitement d’entretien à la méthadone MMT comme intervention de santé chronique, à long terme, salvatrice Il a été démontré que le MMT réduit la mortalité, la morbidité et les activités illégales génératrices de revenus associées à la dépendance aux opiacés . la transmission du VIH, du virus de l’hépatite C et d’autres maladies infectieuses en réduisant les comportements à risque liés à l’injection et à la sexualité, comme le partage d’aiguilles, les relations sexuelles non protégées et les partenaires sexuels multiples Les recherches démontrent que le TEM est plus efficace qu’une intervention de santé chronique à long terme La rétention des patients dans le programme est essentielle pour optimiser les avantages de prévention du VIH offerts par le traitement à la méthadone. Afin de lutter contre la prévalence croissante du VIH parmi les personnes vivant avec le VIH en Tanzanie, la première clinique de méthadone financée par des fonds publics en Afrique subsaharienne a été ouverte à l’hôpital national de Muhimbili. à Dar es-Salaam en février Nous avons cherché à évaluer la rétention des clients dans le TEM, ainsi que les caractéristiques du programme et des patients associés à l’attrition du programme.

Méthodes

Cadre d’étude

En février, le ministère de la Santé et du Bien-être social, l’Université de Muhimbili et la Commission de contrôle des drogues, avec le soutien de Pangea Global AIDS Foundation Pangea et le financement du Plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida via les Centers for Disease Control and Prevention CDC, a lancé la première clinique publique MMT en Afrique subsaharienne continentale à l’hôpital national de Muhimbili à Dar es Salaam, en Tanzanie L’inscription au programme MMT a nécessité le renvoi d’une organisation communautaire CBO En préparation pour l’initiation au MMT, les individus étaient également tenus d’assister à une série de séances éducatives sur le VIH, les infections transmissibles sexuellement, l’observance des médicaments et les services de soutien fournis par les OBC Pour être admissibles au TEM, les personnes devaient présenter une dépendance aux opioïdes. Pour les opiacés par dépistage de l’urine Une fois inscrit au MMT, la méthadone a été fournie aux clients k à la clinique Tous les jours, les clients se rendaient à la clinique pour recevoir des doses de méthadone directement observées en personne. La pharmacie n’autorisait pas les clients à prendre des doses de méthadone à un moment ultérieur. Des tests, des tests de dépistage de la tuberculose et un soutien psychosocial ont également été offerts aux clients du TEM. Lors de leur inscription au TEM, les clients ont été encouragés à subir un dépistage rapide du VIH. réactive, un deuxième test rapide a été utilisé pour confirmer les résultats. Si les premiers tests rapides donnaient des résultats discordants, un troisième test rapide a été utilisé comme condition de départage. Les clients séropositifs ont été référés à l’hôpital pour recevoir des soins cliniques appropriés. un patient a été initié au traitement anti-VIH, il retournerait à la clinique MMT pour continuer à prendre ses médicaments. En outre, MMT clie Les ONG ont continué à recevoir des services de soutien, par exemple, le renforcement des compétences, la nutrition, les groupes de soutien des OBC.

Population étudiée

Les sujets de l’étude comprenaient les clients qui ont initié le MMT de février à janvier à l’hôpital national de Muhimbili

Les sources de données

L’étude a utilisé la base de données électronique, généralement utilisée pour la surveillance clinique et programmatique de routine de la clinique MMT de l’hôpital national Muhimbili. Les clients inscrits au MMT devaient remplir un questionnaire de base complet pour recueillir les données démographiques, historiques, et les données sur le comportement à risque du VIH De plus, des données quotidiennes sur le dosage de la méthadone ont été recueillies par la pharmacie pour chaque client du TEM. En janvier, les bases de données ont été fermées et recueillies aux fins de cette recherche

Les mesures

Expositions

Les caractéristiques individuelles ont été obtenues à partir de la base de données électronique MMT. Facteurs de risque démographiques inclus âge en années, sexe masculin / féminin, niveau d’éducation primaire ou inférieur / supérieur à l’école primaire et état matrimonial actuellement marié / non marié Facteurs de risque sexuel inclus plusieurs partenaires sexuels au cours des derniers mois définis comme & gt; Les facteurs de risque liés à l’injection comprenaient le sang injecté de sang d’un autre utilisateur de drogue qui s’est récemment injecté de l’héroïne, des aiguilles partagées lors de la dernière injection, du matériel partagé lors de la dernière injection La consommation d’alcool et d’alcool, de cocaïne, de benzodiazépine ou d’amphétamine dans les domaines de la santé mentale comprenait une forte dépendance aux substances définie comme le score maximal de l’échelle de dépendance et de la dépression et de l’anxiété. de la liste de contrôle des symptômes Hopkins- , qui a déjà été validée en Tanzanie Antécédents de violence: antécédents de violence physique et antécédents d’abus sexuel La dose de méthadone, notre principale exposition d’intérêt, a été obtenue à partir du journal électronique de pharmacie. traité comme une exposition variant dans le temps sur des intervalles de mois commençant à quand un patient a commencé la méthadone traitement Pour chaque intervalle, nous avons pris la moyenne des doses journalières de méthadone pour chacun des clients comme estimations. L’intervalle de temps-mois a été choisi pour permettre un temps de suivi suffisant pour que les résultats se produisent pour un niveau d’exposition donné. en bas & lt; mg, moyenne – mg et haute & gt; Catégories de mg pour permettre le test d’un effet dose-réponse Les catégories de doses de méthadone ont été basées sur une revue récente Cochrane de la dose de maintenance à la méthadone

Résultat

Le journal de pharmacie contenait des renseignements sur la date de début de la méthadone, la dose quotidienne de méthadone et les résultats pour les clients. Les résultats des clients traités à la méthadone étaient définis comme suit: traitement à la méthadone jusqu’à la fin de la période d’étude; congés involontaires: sortie du programme de traitement à la méthadone en raison d’un comportement inapproprié; retrait médical: réduction de la dose de méthadone initiée par le client; mort: décès du client; et attrition: abandon du programme de traitement à la méthadone Pour les clients qui cessaient de se faire administrer de la méthadone à la clinique, la clinique communiquait avec le CBO qui leur recommandait d’effectuer un suivi. Pour les décès survenus dans un établissement médical, les décès ont été vérifiés sur la base des informations enregistrées dans le dossier médical du client par le clinicien responsable de leurs soins. L’attrition du programme a été définie comme des doses manquées consécutives. , et la dernière recharge de pharmacie d’un client a été assignée comme date d’attrition Les clients ont été suivis jusqu’en janvier

Méthodes statistiques

Les résultats des tests VIH confirmés ont été utilisés pour estimer la prévalence, exprimée en pourcentage avec les intervalles de confiance% correspondants, parmi les clients méthadone Les courbes de survie de Kaplan-Meier ont été construites pour évaluer la probabilité de rétention sur plusieurs périodes au cours de la période de suivi La régression des hasards proportionnels de Cox a été utilisée pour tester les associations entre expositions et temps d’attrition. Le temps de suivi a commencé à l’initiation de la méthadone et s’est terminé avec la date du décès. Les patients qui sont morts, ont été expulsés involontairement, ou ont été médicalement retirés ont été censurés lors de leur dernière recharge de pharmacie. Les patients restés sous méthadone ont été censurés en janvier. Nous avons évalué la relation univariée dose de méthadone, données démographiques et injection. facteurs de risque connexes et les antécédents de santé mentale, La régression progressive par paliers avec un critère P a été utilisée pour sélectionner les variables du modèle de régression à risques proportionnels de Cox multivariable afin de tester la relation indépendante entre la dose de méthadone et le temps d’attrition. Avec les procédures par étapes, le modèle multivariable final comprenait l’âge, le sexe, les antécédents de comportement sexuel à risque, les antécédents d’abus sexuels et la dose de méthadone. analyse de sensibilité, l’hypothèse des risques proportionnels a été testée à l’aide des résidus de Schoenfeld. Ratios de risque Les HR et% IC ont été calculés pour comparer les résultats entre les groupes Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec StataCorp, College Station, Texas. recherches sur des sujets non humains par le CDC et l’Instituti Conseil d’examen onal des services d’examen déontologique et indépendant

RÉSULTATS

Clients MMT

Un total de personnes ont commencé le MMT entre février et janvier, procurant des années-personnes de suivi. Le taux d’attrition était par personne-années À la fin de la période d’étude,% des participants étaient vivants et recevaient un traitement à la méthadone. traitement à la méthadone,% était dû à l’attrition,% était dû à un écoulement involontaire, et% était dû à la mort À, et mois, la proportion de patients retenus dans la méthadone était%% CI,% -%,%% CI,% – %, et%% CI,% -%, Parmi les clients qui ont bénéficié du programme,% ont abandonné dans les mois suivant l’initiation à la méthadone,% entre et mois après le début de la méthadone et% après les mois de traitement à la méthadone. pour le VIH à partir de janvier, testé positif au VIH, aboutissant à une prévalence globale estimée de% IC,% -% Parmi les patients vivant avec le VIH,% étaient des hommes et% étaient des femmes Prévalence estimée du VIH parmi les clients masculins et féminins le dépistage reçu était% IC%,% -% et%% CI,% -%, respectivement P & lt; Les caractéristiques des patients inscrits sont résumées dans le tableau L’âge moyen à l’inscription était les années SD, les années et la majorité des clients étaient des hommes Dans l’ensemble,% avaient un niveau de scolarité primaire ou inférieur; % étions mariés; et% avaient au moins un enfant au moment de l’inscription au TEM • Les clients des groupes recevant la dose la plus élevée de méthadone avaient tendance à être moins instruits. , plus susceptibles d’avoir des rapports sexuels à risque P = et des niveaux plus élevés de dépendance aux substances P =, et moins susceptibles d’avoir été arrêtés P = Tableau Caractéristiques des patients débutant un traitement à la méthadone Caractéristique Dosage initial à la méthadone Total N = Faible & lt; mg moyen – mg élevé & gt; mg Âge démographique, y ≤ – – & gt; Sexe masculin Plus qu’un enseignement primaire Marié Au moins un enfant Facteurs de risque sexuel Multiples partenaires sexuels au cours du dernier mois Comportement sexuel à risque au cours de la dernière injection Facteurs de risque d’injection Flashblood Utilisé en dernier injection Aiguilles partagées nettoyées avec de l’eau de Javel utilisation Antécédents de santé mentale Dépendance élevée aux substances Dépression au cours de la dernière année Antécédents d’abus Antécédents de violence physique Antécédents de violence sexuelle & lt; Antécédents criminels Toujours arrêté Caractéristique Dosage initial de la méthadone Total N = Faible & lt; mg moyen – mg élevé & gt; mg Âge démographique, y ≤ – – & gt; Sexe masculin Plus qu’un enseignement primaire Marié Au moins un enfant Facteurs de risque sexuel Multiples partenaires sexuels au cours du dernier mois Comportement sexuel à risque au cours de la dernière injection Facteurs de risque d’injection Flashblood Utilisé en dernier injection Aiguilles partagées nettoyées avec de l’eau de Javel utilisation Antécédents de santé mentale Dépendance élevée aux substances Dépression au cours de la dernière année Antécédents d’abus Antécédents de violence physique Antécédents de violence sexuelle & lt; Antécédents criminels Jamais arrêté Les données sont présentées comme Non% a Dose moyenne des premiers mois de traitement du patient

Facteurs associés à l’attrition

Le tableau montre les RR pour les associations des caractéristiques des patients et l’attrition de la méthadone. Dans les analyses non ajustées, les patients âgés et qui ont reçu une dose plus élevée de méthadone durant leur premier trimestre de traitement. P = moins susceptibles d’attrition. Dans les analyses ajustées, les clients recevant un HR ajusté moyen [aHR], [% CI, -] ou aHR élevé, [% CI , -] dose de méthadone avait une plus faible probabilité d’attrition P & lt; , comparativement à ceux recevant une dose plus faible Figure Comparativement à ceux ≤ ans, les clients âgés – aHR, [% CI, -], – aHR, [% CI, -], et & gt; aHR, [% IC, -] avait une plus faible probabilité d’attrition P & lt; Comparativement à leurs homologues masculins, les clientes avaient une plus faible probabilité d’attrition aHR, [% IC, -] du traitement P = En outre, les clients ayant des antécédents de violence sexuelle aHR, [% IC, -]; P = avait une plus forte probabilité d’attrition de la méthadone, et bien que non statistiquement significative, les clients qui avaient un comportement sexuel plus risqué aHR, [% IC, -]; Dans l’analyse de sensibilité, nous avons testé l’hypothèse du risque proportionnel et constaté qu’il n’y avait aucune preuve que l’effet proportionnel a varié au fil du temps P = Tableau Non ajusté et Ratios ajustés de risque d’attrition N = Caractéristique Ratio de risque non ajusté% CI Valeur de risque corrigée% CI P Valeur Démographie Age, y ≤ ref & lt; * ref & lt; * – – – – – – & gt; – – Féminin – – Scolarisation primaire ou inférieure – Au moins enfant – Marié – Facteurs de risque sexuel Multiples partenaires sexuels dans le dernier mois – Comportement sexuel à risque dans les derniers mois – Facteurs de risque d’injection Flashblood utilisé – Aiguilles partagées lors de la dernière injection – Si aiguilles partagées , aiguilles nettoyées avec de l ‘eau de javel – Autres équipements partagés lors de la dernière injection – Polysubstance – Antécédents de santé mentale Dépendance élevée – Dépression au dernier jour – Anxiété au dernier score d – Hopkins – Score global Hopkins – Antécédents de maltraitance Toute histoire d’abus sexuel – – Antécédents criminels Jamais arrêté – La dose de méthadone à l’initiation & lt; mg ref & lt; * ref & lt; * – mg – – & gt; mg – – Caractéristique Ratio de risque non ajusté% CI P Valeur Ratio de risque ajusté% CI P Valeur Démographie Age, y ≤ ref & lt; * ref & lt; * – – – – – – & gt; – – Féminin – – Scolarisation primaire ou inférieure – Au moins enfant – Marié – Facteurs de risque sexuel Multiples partenaires sexuels au dernier moment – Comportement sexuel à risque au dernier moment – Facteurs de risque d’injection Jambe flash utilisée – Aiguilles partagées lors de la dernière injection – Si aiguilles partagées , aiguilles nettoyées avec de l ‘eau de javel – Autres équipements partagés lors de la dernière injection – Polysubstance – Antécédents de santé mentale Dépendance élevée – Dépression au dernier jour – Anxiété au dernier score d – Hopkins – Score global Hopkins – Antécédents de maltraitance Toute histoire d’abus sexuel – – Antécédents criminels Jamais arrêté – La dose de méthadone à l’initiation & lt; mg ref & lt; * ref & lt; * – mg – – & gt; mg – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; ref, reference * Test de tendance à partir d’un terme linéaire groupéFigure Vue largeDisque de téléchargementCourbe de remise en état désagrégée par la dose de méthadoneFigure Voir grandTéléchargement de diapositivesDétectives de désagrégation ventilées par dose de méthadone

DISCUSSION

Les clients plus jeunes ont peut-être été plus enclins à prendre des risques et moins motivés à suivre un traitement à long terme. De plus, les femmes étaient plus susceptibles de rester en MMT que leurs homologues masculins. Dans les programmes de traitement du VIH en Afrique subsaharienne, suggérant que les femmes ont tendance à être plus attentives aux soins. Cependant, à notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’antécédents d’abus sexuels associés à l’attrition du traitement à la méthadone. Cette analyse s’appuie sur notre précédente recherche scientifique sur la mise en œuvre de programmes de prévention du VIH pour les toxicomanes en Tanzanie Dans cette étude, la dose de la méthadone était fortement associée à la poursuite du traitement, semblable à la recherche des programmes de méthadone en Amérique du Nord, Austral biologiquement, une dose plus élevée de méthadone est connue pour supprimer plus efficacement les symptômes de sevrage, principalement en aidant le patient à se sentir physiologiquement stabilisé En outre, la méthadone inhibe de manière compétitive les opioïdes illicites d’accéder au récepteur opioïde et peut être un autre facteur qui améliore la rétention La posologie de la méthadone a souvent été abordée du point de vue de la toxicomanie et non d’un cadre de santé publique Dans une région du monde où l’épidémie de VIH est généralisée et dans la population prévalente La persistance du traitement est essentielle pour prévenir la propagation du VIH Les personnes qui abandonnent brusquement des programmes de traitement à la méthadone sont plus susceptibles de rechuter en héroïne, avec un pourcentage de consommateurs d’héroïne réinjectés dans l’injection d’héroïne dans les mois qui suivent. l’épidémie de VIH parmi les UDI en Tanzanie, une rechute à l’injection d’héroïne comporte un risque important d’acquisition et / ou de transmission du VIH Addi La stabilité que la méthadone offre aux toxicomanes est essentielle non seulement en réduisant l’utilisation de drogues injectables, mais aussi en améliorant le respect du traitement anti-VIH pour les clients admissibles . Stratégies qui favorisent l’engagement dans la thérapie antirétrovirale et réduisent par la suite La rétention du traitement est donc cruciale dans l’épidémie de VIH en Tanzanie chez les consommateurs d’héroïne injectable, avec des considérations claires en matière de santé publique. Un programme efficace de prévention du VIH pour les UDI est un moyen efficace de réduire le risque de transmission sexuelle chez les patients séropositifs. les retenir pendant le traitement aussi longtemps que nécessaire pour s’assurer que la rechute à l’injection d’héroïne est minimale. Les forces de l’étude comprenaient la standardisation des protocoles de prestation des soins, le suivi des patients et l’enregistrement des données pour les patients inclus dans l’étude. des niveaux élevés d’exhaustivité en ce qui concerne la clinique et pharmaceutique ata La principale limite de notre étude était due à la nature observationnelle de la recherche Bien que nous ayons ajusté un certain nombre de caractéristiques pour répondre aux préoccupations de confusion, le potentiel de facteurs biaisés ou mésurisés pour biaiser nos résultats existait Une autre limite était l’auto-évaluation des comportements Par conséquent, le rappel et la désirabilité sociale étaient des biais potentiels ayant une incidence sur les mesures recueillies dans le cadre de l’enquête de base. En particulier, des paramètres spécifiques pour les facteurs de risque sexuel, p. ex. des aiguilles partagées nettoyées avec de l’eau de Javel, et des antécédents d’abus, par exemple, violence physique ou sexuelle, étaient sujettes au biais de désirabilité sociale. En raison de la stigmatisation des comportements, ces types de biais ont été fréquents lors de l’étude des drogues injectables. serait indifférencié en ce qui concerne notre exposition principale d’intérêt et biaiserait nos résultats vers t En conclusion, le gouvernement tanzanien a établi le premier programme de méthadone financé par des fonds publics sur le continent de l’Afrique subsaharienne. les estimations étaient semblables à ce qui a été rapporté d’autres programmes de méthadone dans le monde; Notre étude a révélé un risque d’attrition plus faible chez les clients recevant une dose plus élevée de méthadone. Ces résultats confirment ce qui s’est avéré être une stratégie de mise en œuvre efficace dans d’autres contextes. l’importance des doses plus élevées de méthadone pour maximiser les avantages de la prévention du VIH Les recherches futures devraient se concentrer sur l’impact de la dose de méthadone sur d’autres mesures de qualité des soins et examiner l’impact des stratégies de dosage flexibles sur la rétention des patients

Remarques

Remerciements Nous remercions les patients, les fournisseurs et les responsables de programme de la clinique de méthadone de l’hôpital national Muhimbili. Les contributions de BHL, FM, OC, PK, JM, NS, AM et RDB ont aidé à rédiger le manuscrit FM, PK, JM, NS et AM a aidé à la description programmatique BHL et OC a développé la conception de l’étude et a conduit l’analyse des données BHL et RDB ont interprété les résultats à la lumière d’autres recherches Tous les auteurs ont vu et approuvé la version finale. AIDS Relief PEPFAR à travers le CDC selon les termes de l’UGPS Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

Mutations de sensibilité et de résistance aux médicaments après une défaillance de première ligne dans des milieux à ressources limitées