Thrombose des sinus cérébraux et contraceptifs oraux

En peu de temps, deux articles publiés récemment ont montré non seulement un risque relatif très élevé de thrombose des sinus cérébraux chez les utilisatrices de contraceptifs oraux, mais un effet encore plus important des contraceptifs. chez les femmes porteuses de troubles prothrombotiques héréditaires.1,2 Cela soulève plusieurs questions: pourquoi cette soudaine vague de publications? Pourquoi les risques relatifs très élevés? Quelles sont les leçons pour la pratique clinique et la prévention? Le domaine de recherche sur l’utilisation de contraceptifs oraux et l’apparition de la thrombose veineuse a subi un changement de paradigme rapide au cours des deux dernières années. Que les contraceptifs oraux peuvent provoquer une thrombose veineuse est connue depuis les années 1960, mais depuis lors il y a eu des controverses sur l’importance du risque, le rôle du biais dans la recherche observationnelle, le rôle du dosage hormonal, le type d’hormones impliquées, et x02014, en particulier &#x02014, l’absence flagrante de toute explication biochimique. Certains ont même douté de la réalité de l’association. La découverte de la mutation du facteur V Leiden d’abord puis de la mutation du facteur II a changé la donne.Ces mutations prothrombotiques renforcent fortement le risque de contraction des contraceptifs oraux provoquant une thrombose veineuse, ce qui prouve d’abord que l’association est réelle et, d’autre part, offre le début d’une explication. Par exemple, différents tests de coagulation ont montré que l’utilisation de contraceptifs oraux conduit à l’acquisition de la résistance à la protéine C activée acquise ” De même nature que la mutation du facteur V Leiden.3 – 6 Pour étudier les mécanismes de la coagulation sous-jacente thrombose veineuse par des moyens épidémiologiques et cliniques, la thrombose sinusale rare est un modèle plus pur que la thrombose veineuse profonde des jambes ou embolie pulmonaire . Dans ces deux conditions, plusieurs autres facteurs de risque chroniques (obésité, traumatisme, chirurgie, immobilisation, etc.) peuvent perturber l’image, alors que ceux-ci ne sont pas des facteurs de risque de thrombose des sinus cérébraux. Ainsi, la thrombose des sinus cérébraux peut être causée presque entièrement par des symptômes généraux et circulants. facteurs dans le sang, éventuellement aidés par des facteurs affectant la paroi vasculaire. Cela peut expliquer pourquoi environ 90 % de jeunes femmes auparavant en bonne santé atteintes de thrombose du sinus cérébral dans la récente série de cas-témoins en provenance des Pays-Bas et d’Italie ont utilisé des contraceptifs oraux, contre une utilisation de la population d’environ 45 % aux Pays-Bas et 30 % en Italie. Ces différences donnent lieu à des risques relatifs étonnamment élevés: des augmentations de 10 à 20 fois. Ces augmentations du risque sont beaucoup plus élevées que ce que l’on aurait pu attendre d’anciennes séries de patients. Cela est déroutant, car les études récentes reflètent l’ère de la contraception moderne à faible dose. Une partie de la raison pourrait être que les nouvelles études sont méthodologiquement plus rigoureuses: pour la première fois, nous avons maintenant des séries de patients limitées aux femmes qui étaient auparavant en bonne santé, étaient préménopausées et n’étaient pas enceintes, en post-partum ou en utilisant d’autres hormones. Bien que la thrombose veineuse cérébrale soit rare, elle semble presque entièrement associée à l’utilisation d’hormones chez les femmes non ménopausées en bonne santé et non enceintes, 7 chez les femmes présentant des troubles prothrombotiques héréditaires à un risque particulièrement élevé. Compte tenu de son mauvais pronostic, non seulement en termes de mortalité mais aussi de déficits neurologiques permanents, nous devrions nous demander si le dépistage des anomalies prothrombotiques pourrait être utile chez les femmes qui envisagent de prendre des hormones contraceptives. Précédemment, quand nous parlions de la thrombose veineuse des jambes et de l’embolie pulmonaire, nous recommandions la prudence: un dépistage systématique des personnes asymptomatiques sans antécédents familiaux nécessiterait des investigations biochimiques chez des centaines de milliers de jeunes femmes et des conseils contre l’utilisation de contraceptifs oraux dans des dizaines de milliers Néanmoins, une analyse coûts-avantages en Allemagne a montré que si le prix du test de dépistage pouvait être abaissé à moins de 18 DM (£ 6), le dépistage à grande échelle serait tout à fait rentable du point de vue de vue d’un assureur-maladie: le coût du test serait compensé par le coût des jours passés à l’hôpital, le traitement anticoagulant, les complications post-thrombotiques, etc.9 Une telle analyse ne prend toutefois pas en compte le coût “ x0201d; des modes de contraception moins souhaitables ou moins efficaces pour l’individu (bien que l’apparition de nouveaux modes de contraception puisse changer cette image) ou la charge de savoir qu’on porte un gène potentiellement délétère. Étant donné la rareté de la thrombose veineuse cérébrale, il est peu probable que l’on puisse influencer de façon spectaculaire les calculs coûts-avantages du dépistage des troubles prothrombotiques. À la p 520, Laffan et Tuddenham soutiennent qu’il est maintenant clair que la thrombose veineuse est une maladie polygénique et que cela pourrait changer notre point de vue sur le dépistage: nous devrions examiner toute une gamme de facteurs de risque, non seulement les facteurs de coagulation V et II, mais aussi VIII, etc., et arriver à un profil de risque pour un individu, éventuellement par un modèle informatique imitant la cascade de la coagulation.10 Un tel profil de risque pourrait plus précisément identifier l’individu le plus à risque. Cette proposition place la thrombose veineuse due à l’utilisation de contraceptifs oraux dans le nouveau monde de la génétique prédictive. D’une certaine façon, c’est un bon cas de travail à considérer puisque les problèmes peuvent être moins chargés émotionnellement que le dépistage des gènes du cancer “ et on en sait beaucoup plus sur les mécanismes génétiques et de coagulation. Néanmoins, en mettant de côté les aspects pratiques, les coûts et l’éthique, nous pourrions toujours nous demander s’il y a une limite à la prévisibilité. Pour les prévisions météorologiques, il est admis qu’aucune prévision quotidienne utile ne peut être faite au-delà de sept jours, car le système météorologique est trop complexe. Le système de coagulation, l’anticoagulation, la fibrinolyse, les facteurs de paroi vasculaire et d’autres facteurs circulants tels que les cytokines ne peuvent-ils pas être comme la météorologie?Dans l’épidémiologie des facteurs de risque, comme dans la prédiction des cardiopathies coronariennes, nous savons que la combinaison de plusieurs facteurs de risque solides donne des fonctions de risque magnifiquement lisses mais finalement une faible spécificité pour l’individu.11 Serait-ce une prédiction trop dangereuse un modèle de coagulation complexe fera face à des problèmes similaires?