Thérapie conservatrice attentiste contre le traitement antibiotique pour la lymphadénite cervico-faciale mycobactérienne non tuberculeuse chez les enfants

Contexte Dans cette étude exploratoire, les enfants ayant une lymphadénite cervico-faciale mycobactérienne non confirmée microbiologiquement confirmée ont été randomisés pour recevoir une antibiothérapie ou suivre une approche attentiste conservatrice. Notre objectif principal était d’évaluer le temps de guérison de tous les ganglions lymphatiques infectés après la traitement non antibiotique, attentiste, comparé aux patients après un traitement de clarithromycine et de rifabutine pendant une semaine Cinquante enfants garçons et filles avec une réaction en chaîne par polymérase PCR ou un diagnostic confirmé culturellement d’infection mycobactérienne cervicofaciale non tuberculeuse ont été inclus dans notre étude Vingt-cinq enfants ont été randomisés pour recevoir un traitement antibiotique et pour avoir une approche attentisteRésultats L’âge médian des enfants était de mois, mois Le temps médian de résolution de la maladie pour le groupe antibiotique était de plusieurs semaines, comparé à des semaines pour l’attente. -and-see group Effets indésirables de l’antibiothérapie i Chez les enfants ayant un stade avancé de lymphadénite cervico-faciale mycobactérienne non tuberculeuse, nous n’avons observé aucune différence significative dans le temps de guérison médian entre le groupe attentiste et le groupe recevant la clarithromycine et l’antibiothérapie à la rifabutine.

Les résultats esthétiques sont excellents dans les cas précoces sans décoloration de la peau ni formation d’abcès Cependant, la chirurgie est moins intéressante dans les cas où les enfants présentent des rougeurs de la peau et des fluctuations des ganglions lymphatiques. , en raison de l’adhérence des ganglions lymphatiques aux structures environnantes, telles que les branches du nerf facial. Des lésions des branches du nerf facial peuvent entraîner une paralysie faciale. Une faiblesse temporaire du nerf facial a été rapportée dans% des cas et une faiblesse faciale permanente a été décrite dans% des cas Le dogme dans la littérature est que l’excision du tissu infecté est la meilleure thérapie si elle peut être faite en toute sécurité Les antibiotiques ou juste une approche attentiste pourraient être de bonnes alternatives pour la chirurgie, en particulier dans les cas plus avancés. traitement antibiotique varie de% à% [,,] Un argument contre l’utilisation d’antibiotiques dans NTM cervicofacial lymphad l’enitis est cette résolution de la maladie alors que le patient reçoit un régime d’antibiotiques peut représenter l’évolution naturelle de la maladie Une stratégie de non-intervention, la soi-disant politique attentiste, a été préconisée par certains chercheurs [, ] Étant donné que l’infection par les MNT est une affection bénigne, chez tous les patients immunocompétents, tous les cas finiront par se résorber. Toutefois, cela peut prendre des mois, voire des années, avant que la guérison complète ne soit atteinte. Cependant, en l’absence d’essais contrôlés randomisés, les décisions de traitement non chirurgical reposent sur des rapports anecdotiques et des séries de cas de patients traités. L’objectif est d’éviter les séquelles chirurgicales et une réaction indésirable aux antibiotiques. de cette étude était d’évaluer le temps de résolution de la lymphadénite NTM dans les deux groupes de traitement: traitement antibiotique ou l’approche attentiste

Méthodes

Nous avons mené notre étude pendant la période de janvier à décembre Tous les parents ont donné leur consentement écrit avant l’inscription à l’étude, et les comités d’examen institutionnel de l’Academic Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas, ont approuvé notre plan d’étude

Les patients

Les enfants âgés de – ans avec lymphadénite NTM microbiologiquement prouvée ont été inclus dans l’étude Seuls les patients avec des ganglions lymphatiques infectés qui étaient déjà dans un stade avancé, caractérisé par la fluctuation du ganglion lymphatique et la décoloration de la peau, ont été inclus dans l’étude. Les patients immunodéprimés et les patients utilisant des médicaments immunosuppresseurs ont été exclus. Pour les patients inclus, la suspicion clinique de lymphadénite NTM a été soutenue par un résultat positif de réaction en chaîne par polymérase PCR ou par culture mycobactérienne de spécimens d’aspirine à aiguille fine. procédure de diagnostic a été décrite ailleurs

Étudier le design

Cette étude randomisée de non-infériorité a évalué l’efficacité de la clarithromycine et de l’antibiothérapie à la rifabutine, par rapport à un traitement conservateur non antibiotique chez des enfants immunocompétents atteints de lymphadénite cervico-faciale à MNT

Traitement

Les patients répondant aux critères d’entrée de l’étude ont été randomisés pour recevoir des suspensions orales de clarithromycine en mg / kg en doses fractionnées et de rifabutine en mg / kg une fois par jour pendant des semaines ou sans traitement antibiotique. Aucun placebo n’a été utilisé

Procédures d’étude

Avant la randomisation, une échographie de la tête et du cou a été réalisée pour évaluer le nombre, la taille et l’aspect des ganglions lymphatiques impliqués. La randomisation et l’attribution des sujets à l’attente conservatrice ou au traitement antibiotique ont été réalisées avec un logiciel de randomisation. , en utilisant une méthode de pièce de monnaie équilibrée pour assurer un nombre égal de sujets dans chaque bras de la thérapie Le personnel de l’étude n’a pas pu influencer l’allocation de traitement

Suivre

Les patients devaient subir des visites de suivi deux fois par semaine après le début du traitement. Les effets indésirables du médicament, tels que fièvre, fatigue, troubles gastro-intestinaux et réactions allergiques, ont été notés. Une échographie de suivi a été réalisée par un radiologue indépendant. Après l’initiation du traitement et pour l’évaluation finale de la résolution des ganglions lymphatiques infectés Parmi les patients qui ont été randomisés pour recevoir un traitement antibiotique, l’observance parentale a permis d’évaluer le respect des antibiotiques. Les concentrations plasmatiques de rifabutine ont été déterminées par semaine et répétées si nécessaire anal. La dose de rifabutine a été ajustée chez les patients dont les taux plasmatiques déviaient des taux cibles. La thérapie antibiotique devait être poursuivie si, à la semaine, l’échographie des ganglions lymphatiques affectés ne révélait pas de régression du gonflement des ganglions lymphatiques. répétée tous les mois jusqu’à la résolution finale des ganglions lymphatiques atteints

Résultats

Le critère principal était la lymphadénite NTM, définie comme une régression de l’élargissement des ganglions lymphatiques d’au moins%, avec fistule cicatricielle et fermeture totale de la peau sans récidive locale ou lésions de novo évaluées par l’évaluation clinique et échographique. par le médicament Un investigateur indépendant a évalué le résultat sur la base d’observations cliniques et d’un examen échographique

Analyses statistiques

Les différences entre les groupes, comparées en temps médian à résolution, ont été testées avec le test U de Mann-Whitney. Les variables quantitatives ont été exprimées par leur moyenne ± déviation standard SD lorsqu’elles ont suivi une distribution normale ou par leur intervalle médian et interquartile IQR dans les cas asymétriques distributions Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS, version, pour Windows SPSS Les calculs de taille d’échantillon post-hoc indiquaient qu’avec un échantillon de chaque groupe, nous avions le pouvoir de détecter une probabilité de ce nombre de semaines à une résolution totale. le groupe de traitement antibiotique était inférieur à celui du groupe attentiste en utilisant un test de somme de Mann-Whitney avec un niveau de signification de P =

RÉSULTATS

Après le dépistage, les enfants ont reçu un diagnostic de lymphadénite cervico-faciale NTM et les patients ont été exclus de l’étude. Le refus des parents de randomiser le traitement ou le refus de recevoir un traitement non chirurgical a permis aux enfants exclus d’être traités 50 enfants garçons et filles Vingt-cinq enfants ont été randomisés pour recevoir une antibiothérapie et ont observé une politique d’attentisme conservatrice. L’âge médian des enfants était de mois, mois. montre les caractéristiques initiales des patients Tous les enfants présentaient une lymphadénite rouge fluctuante Il n’y avait pas de différences marquées entre les groupes de traitement quant à la durée moyenne du gonflement des ganglions lymphatiques avant la présentation, l’emplacement du gonflement des ganglions lymphatiques et la grosseur des ganglions lymphatiques. nœuds impliqués étaient situés dans la région sous-maxillaire, et% étaient situés dans t La région pré-auriculaire a été observée dans les cas restants Mycobacterium avium% et Mycobacterium hemophilum% étaient les espèces NTM prédominantes Les résultats de culture étaient positifs pour% des patients, et les patients restants ont reçu un diagnostic basé uniquement sur les résultats de PCR.

Tableau Baseline Caractéristiques cliniques et microbiologiques des enfants atteints de MNT mycobactérienne mycobactérienne Lymphadénite cervico-faciale Caractéristique Groupe antibiotique Groupe attentiste Sexe, non de patients Homme Femme Âge médian en mois – – Durée de la lymphadénite cervico-faciale NTM semaines ± ± Localisation de la lymphadénite cervico-faciale NTM Droit submandibulaire%% Gauche sous-maxillaire%% Droit préauriculaire%% gauche préauriculaire% Lieux multiples%% Taille du noeud infecté cm, moyenne ± écart type ± ± espèce Mycobacterium M avium%% M hémophilum%% M xénopi%% M kansasii%% M scrofulaceum%% Cultures positives%% Sensibilité à la clarithromycine, proportion de patients% Susceptibilité à la rifabutine, proportion de patients% Caractéristique Groupe antibiotique Groupe attentiste Sexe, nombre de patients Homme Femme Âge moyen en mois – – Durée de la lymphadénite cervico-faciale NTM semaine ± ± Localisation de la lymphadénite cervico-faciale NTM% sous-maxillaire gauche% sous-maxillaire gauche% droit préauriculaire%% gauche préauriculaire% Emplacements multiples%% Taille du noeud infecté cm, moyenne ± ET ± ± Mycobacterium espèces M avium%% M hémophilum%% M xénopi%% M kansasii%% M scrofulaceum%% Cultures positives%% Susceptibilité à la clarithromycine, proportion de patients% Sensibilité à la rifabutine, proportion de patients% View LargeTous les enfants du groupe antibiotique Au cours des évaluations cliniques et échographiques, l’échographie a révélé une régression de l’enflure des ganglions lymphatiques de sorte que la poursuite du traitement n’était pas nécessaire. Tous les patients étaient disponibles pour toutes les visites de suivi, et aucun patient n’a été perdu à suivre -upLe temps médian pour la résolution de la lymphadénite pour le groupe antibiotique était de plusieurs semaines, semaines; IQR, – semaines, par rapport à la gamme de semaines, – semaines; IQR, – semaines pour le groupe attentiste P =, essai Mann-Whitney U espèces NTM ont montré une sensibilité in vitro à la clarithromycine en% des patients et une sensibilité à la rifabutine en% Chez les patients qui avaient des souches résistantes, avaient des souches de Miumium résistants à la fois à la clarithromycine et à la rifabutine L’infection a été résolue chez les deux patientes à des semaines et des semaines respectivement. Le troisième patient avait une infection à M avium qui n’était pas sensible à la clarithromycine. sont listés dans le tableau

Effets indésirables associés à un traitement antibiotique Résultats / événements indésirables Aucun% de patients traités par antibiotique Fièvre après quelques semaines Fièvre après quelques semaines Fatigue après quelques semaines Douleur abdominale en quelques semaines Douleur abdominale après des semaines Décoloration des dents extrinsèque en quelques semaines Décoloration des dents extrinsèque après des semaines Maux de tête en quelques semaines Maux de tête après des semaines Vomissements après quelques semaines Selles anormales après des semaines Selles anormales après des semaines Résultat / effets indésirables Non% patients avec traitement antibiotique Fièvre après quelques semaines Fièvre après des semaines Fatigue après quelques semaines Fatigue après des semaines Douleur abdominale en quelques semaines Douleur abdominale après des semaines Décoloration extrinsèque en quelques semaines Décoloration des dents extrinsèques après des semaines Maux de tête en quelques semaines Maux de tête après des semaines Vomissements en quelques semaines Vomissements après des semaines Tabourets anormaux hin semaines selles anormales après semaines View Large

DISCUSSION

Dans cette étude, on corrobore un rapport d’observation antérieur sur un traitement conservateur dans lequel la résolution totale de la lymphadénite à MNT a été atteinte en% des cas. Dans un autre rapport , les patients atteints d’une infection à MNT ont adopté une approche attentiste parce que les familles ont refusé le traitement initial. Trois d’entre elles ont guéri spontanément en l’espace de quelques mois. les autres ont été traités chirurgicalement après des mois. Des études sur l ‘antibiothérapie à la clarithromycine et à la rifabutine pour la lymphadénite NTM rapportaient une résolution chez% -% des patients en mois [— -] Cependant, de nombreux enfants étaient traités avec des antibiotiques. donc sans risque de supposer que la chirurgie avait déjà éliminé une grande partie des ganglions lymphatiques nécrotiques. Une étude comparant l’exérèse chirurgicale avec la clarithromycine et l’antibiothérapie à la rifabutine, un taux de guérison de 100% a été rapporté pour l’antibiothérapie Dans cette étude,% des patients ont été guéris avec des antibiotiques après quatre-vingt-quatorze pour cent. Deux patients de chaque groupe de traitement présentaient des souches de NTM résistantes à la fois à la clarithromycine et à la rifabutine. Cependant, les deux patients ont été guéris en semaines et en semaines. Par conséquent, la valeur excédentaire de l’antibiothérapie chez les enfants immunocompétents est contestable Il est admis que les tests de sensibilité in vitro ne reflètent pas la réponse clinique Certains auteurs considèrent que les tests de sensibilité in vitro de routine sur les isolats NTM sont inappropriés et inutiles dans la plupart des situations cliniques, car les résultats in vitro ne sont pas corrélés. l’efficacité thérapeutique On peut soutenir que l’aiguille fine comme La biopsie par piration représente également une forme de traitement, et la population de patients de la présente étude ne peut pas être considérée comme un traitement conservateur. Cependant, l’aspiration à l’aiguille fine joue un rôle crucial dans la détermination du diagnostic. Une certaine forme d’intervention pour obtenir du matériel pour une étude microbiologique La plupart des infections à MNT dans la présente étude étaient causées par le pourcentage de M, tandis que M hémophilum était la cause dans% des patients. Une étude récente a signalé que M hemophilum était responsable Infection chez% des patients Des nombres croissants de M hemophilum sont probablement signalés par des techniques de PCR plus récentes et une meilleure compréhension des conditions de croissance uniques requises pour ce micro-organisme Les effets indésirables rapportés dans la présente étude étaient comparables à ceux rapportés dans notre étude. previous report La décoloration extrinsèque des dents était une séquelle à long terme chez% des patients traités avec des antibiotiques et un traitement requis par un hygiéniste dentaire Des effets indésirables de la clarithromycine et de la rifabutine ont également été décrits précédemment par Losurdo et al Quatre patients traités avec des antibiotiques ont présenté une toxicité, vraisemblablement à la suite de la rifabutine. pigmentation cutanée développée Ces effets indésirables ont disparu après réduction de la dose de rifabutine en mg / kg / jour. Dans la présente étude, nous avons surveillé le taux sanguin de rifabutine et l’avons maintenu dans une fourchette allant de mg / LA à notre étude. Après la randomisation, un groupe de patients a reçu les antibiotiques, et le groupe témoin n’a reçu aucune forme de médicament. Lorsque nous avons envisagé de donner un placebo, nous avons débattu du fait que les besoins de l’enfant devraient prévaloir sur notre conception de l’essai, l’inscription et l’exécution, notamment parce qu’il est parfois difficile d’administrer des médicaments aux jeunes enfants pendant Les résultats de cette étude exploratoire doivent également être interprétés avec prudence en raison de la petite taille de l’échantillon. Il pourrait donc être impossible de démontrer la non-infériorité du traitement conservateur. Aucune récidive n’a été rapportée dans la présente étude avec un suivi. Au bout d’au moins une période de suivi plus longue, il peut être prudent d’évaluer la récidive de l’infection par NTM chez les patients non traités par NTM En conclusion, les résultats de la présente étude suggèrent une antibiothérapie à la clarithromycine et à la rifabutine peut-être pas bénéfique chez les patients immunocompétents atteints de lymphadénite cervico-faciale avancée NTM Le taux de guérison dans le groupe antibiotique ne différait pas significativement de celui du groupe qui utilisait l’approche conservatrice attentiste De plus, les inconvénients de l’antibiothérapie le régime antibiotique de -mois et les effets indésirables Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: non c en conflit