Thérapie antirétrovirale: maintenant “ça marche”

résultats positifs entre les essais cliniques et la pratique clinique était un examen rétrospectif des patients recevant un traitement initial par inhibiteur de protéase pendant – à la Johns Hopkins HIV Clinic à Baltimore, Maryland La cohorte consistait principalement d’un centre-ville, relativement pauvre, et largement Population afro-américaine Dans cette étude, seulement% ont atteint une suppression virologique définie comme une charge virale & lt; copies / ml année après le début du traitement De l’importance, c’était environ la moitié du taux de succès du traitement atteint dans les essais cliniques contemporains Les auteurs ont cité plusieurs explications possibles de cette différence, la plus médiocre adhésion aux visites cliniques. facteurs démographiques très répandus dans leur clinique Un groupe de la cohorte était un exemple extrême de la discordance entre les résultats des essais cliniques et ce qui se passait dans les soins aux patients: les patients non blancs plus jeunes avaient un taux de suppression virologique de seulement% Les résultats de cette étude ont été décevants et ont eu un impact majeur sur la pratique clinique. Les prestataires étaient curieusement réticents à prescrire des antirétroviraux à des patients dont le taux de réussite était si faible, car l’échec virologique pouvait sélectionner des mutations de résistance aux médicaments qui réduisaient les possibilités de traitement. pour l’individu et, de manière inquiétante, pourrait être transmis à d’autres La mise en évidence d’anomalies métaboliques sévères et de changements de forme corporelle défigurant – parfois correctement et parfois incorrectement liés à la TAR – a poussé la stratégie de traitement favorisée d’une approche «frapper tôt, frapper fort» à une approche où les cliniciens pouvaient se justifier traitement, aussi longtemps que possible Les lignes directrices du traitement dès le début ont commencé à endosser le traitement différé chez certains patients, indiquant que le traitement devrait être commencé chez les patients asymptomatiques lorsque le nombre de cellules CD était & lt; cellules / mm, offert à ceux qui ont un nombre de cellules / mm, et généralement différé pour les patients avec un nombre & gt; cells / mm Dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, Moore et Bartlett rapportent les tendances des taux de suppression virologique dans la même cohorte clinique du VIH Johns Hopkins, et les résultats sont remarquables Depuis, les taux de suppression virologique ont régulièrement augmenté; parmi les patients recevant des soins,% avaient un taux d’ARN du VIH & lt; copies / mL, la définition de la suppression virologique utilisée par Lucas et al Importance, ce chiffre inclut non seulement le% qui recevait actuellement un TAR, mais aussi toute la cohorte clinique, y compris le% pour lequel un traitement n’avait pas été prescrit ou recommandé Si nous supposons que pratiquement tous les patients ne recevant pas un traitement antirétroviral présentaient une virémie détectable, ~% des patients traités auraient eu des charges virales & lt; copies / mlL’amélioration des résultats du traitement a été accomplie avec des obstacles importants aux soins Bien que les caractéristiques démographiques de la cohorte aient légèrement changé au fil du temps, les patients sont plus âgés et comprennent une plus grande proportion de femmes et une plus faible proportion de de nombreux aspects des caractéristiques démographiques des patients demeurent similaires% de la cohorte est noire et plus d’un tiers déclarent que la consommation de drogues injectables est la source de l’infection par le VIH De plus, aucun changement n’a été apporté aux codes postaux des patients avec% déclarant résidence dans la ville de Baltimore En résumé, la cohorte est encore largement la même population urbaine pauvre difficile à traiter décrite dans l’article original de Lucas et al Une explication possible de ces résultats extraordinaires est que Johns Hopkins a été un leader de longue date dans les soins et la recherche sur le VIH, avec un programme multidisciplinaire bien établi pour le VIH qui, dans la présente étude, avait un% de patients taux de rétention Bien que les soins prodigués soient indubitablement excellents, comme en témoigne le classement annuel de l’hôpital dans une enquête nationale bien publicisée , il est important de souligner que cette amélioration des résultats se produit également sur d’autres sites ; les auteurs reconnaissent pleinement qu’ils ne peuvent pas obtenir un crédit complet En outre, les résultats d’essais cliniques multicentriques ont suivi le rythme, avec une étude récente de thérapies initiales fréquemment utilisées révélant que plus de% des participants étaient exempts d’échec virologique lors de la réception de leur premier traitement. semaines minimum de traitement Quels sont les facteurs qui ont contribué à cette amélioration spectaculaire du traitement du VIH? Au cours des dernières années, des progrès substantiels ont été réalisés, notamment une meilleure compréhension des stratégies thérapeutiques optimales et l’introduction de méthodes mieux tolérées, plus sûres et plus efficaces. agents antiviraux efficaces Plusieurs des progrès les plus importants sont décrits dans le tableau, en plus des dates approximatives de mise en œuvre généralisée. Le résultat global de ces améliorations a été une transformation des résultats ART dans la pratique clinique pour la plupart des patients traités

ncy; plusieurs traitements peuvent être prescrits sous la forme de combinaisons à dose fixe qui améliorent la compliance – Plusieurs agents antiviraux dans les classes existantes et nouvelles avec une activité contre les virus hautement résistants aux médicaments sont approuvés; la disponibilité de ceux-ci dans un court laps de temps permet l’utilisation d’agents au moins et parfois actifs dans la pratique clinique, produisant des taux élevés de suppression virologique même chez les patients prétraités Année Advance Le traitement initial avec les régimes à base d’éfavirenz est comme ou plus efficace que le traitement par inhibiteurs de la protéase Chez les patients expérimentés en échec virologique, l’ajout de deux médicaments actifs est plus susceptible d’entraîner une suppression virologique que l’ajout d’un inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir. patients ayant déjà été traités et n’ayant jamais été traités; Les tests de résistance génotypique peuvent guider la sélection des schémas thérapeutiques et de récupération optimaux. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse de la thymidine, en particulier la stavudine, sont responsables de nombreux effets indésirables à long terme du traitement antirétroviral. neuropathie, lipoatrophie, acidose lactique, avec ces effets secondaires absents dans les thérapies à base de ténofovir et d’abacavir – Des schémas thérapeutiques puissants sont disponibles avec une réduction de la posologie et de la fréquence des doses; plusieurs traitements peuvent être prescrits sous la forme de combinaisons à dose fixe qui améliorent la compliance – Plusieurs agents antiviraux dans les classes existantes et nouvelles avec une activité contre les virus hautement résistants aux médicaments sont approuvés; la disponibilité de ceux-ci dans un court laps de temps permet l’utilisation d’agents au moins et parfois actifs dans la pratique clinique, produisant des taux élevés de suppression virologique même chez les patients prétraités NOTE Les dates indiquées sont approximatives lorsque ces avancées sont entrées en pratique clinique En plus de ces améliorations, on comprend mieux les avantages du traitement anti-VIH avant l’apparition de l’immunosuppression clinique , et les risques d’interrompre le traitement même à des taux élevés de CD . Reconnaissant ces progrès, les directives de traitement recommandent désormais un TAR à vie pour les patients asymptomatiques potentiellement à tous les comptes de CD, surtout si le patient souhaite commencer le traitement ou souffre de plusieurs comorbidités En outre, un traitement précoce est une stratégie thérapeutique plus convaincante. offrir aux patients asymptomatiques lorsque les taux de succès du traitement Le taux élevé de suppression virologique rapporté dans l’article de Moore et Bartlett devrait avoir des avantages à la fois sur le plan de la santé individuelle et de la santé publique ; ensemble, ces avantages fournissent une impulsion urgente pour le diagnostic de l’infection au VIH au début de l’infection par le VIH, de préférence avant que les symptômes cliniques et la transmission du VIH à d’autres ne se manifestent. Plus récemment, les résultats de l’étude HPTN, qui a randomisé le membre infecté par le VIH de couples sérodiscordants au traitement antirétroviral précoce ou tardif, ont révélé que le traitement par le VIH pouvait réduire la propagation du VIH. empêche la transmission, avec un effet protecteur% Les régions urbaines où les taux de traitement du VIH sont élevés montrent déjà une association entre l’absorption du traitement anti-VIH et la réduction de l’incidence de l’infection par le VIH , et il n’est pas surprenant cela se reflète bientôt à l’échelle nationale. Les résultats de l’étude de Moore et Bartlett sont très pertinents pour les cliniciens, car ils montrent Les prestataires confrontés à des cas potentiellement difficiles peuvent être rassurés que la plupart de ces cas concernent des patients qui parviendront à une suppression virologique avec les schémas thérapeutiques efficaces et bien tolérés actuellement disponibles. sont communs, il est peut-être temps de retirer le terme thérapie antirétrovirale hautement active, car cela implique l’existence d’une forme moins active. Actuellement, dans les pays développés comme dans les pays en développement, il n’existe qu’une seule forme acceptable de traitement du VIH. comme le slogan d’une célèbre société d’informatique, “fonctionne juste” Conflits d’intérêts potentiels L’auteur a reçu des honoraires de consultation d’Abbott, Bristol-Myers Squibb, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck, et Tibotec L’auteur a reçu une subvention de Bristol-Myers Squibb, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck et TibotecL’auteur a soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation de Poten Conflits d’intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements