Survie prolongée d’un patient infecté par le VIH avec une infection à Mycobacterium bovis multirésistante traitée par résection chirurgicale

Nous décrivons un cas de tuberculose multirésistante due à Mycobacterium bovis chez une femme infectée par le virus de l’immunodéficience humaine avec un bon état immunologique. Le patient présentait une masse dure de cm de diamètre sur les côtes inférieures gauche et un nodule pulmonaire de cm de diamètre dans le lobe supérieur gauche Aucun traitement pharmacologique adéquat n’était disponible Les deux lésions ont été réséquées chirurgicalement Le patient est resté asymptomatique sans fièvre, toux, lymphadénopathie ou masse cutanée pendant des mois, après la sortie de l’hôpital

L’augmentation de l’incidence et de la susceptibilité à la tuberculose chez les patients infectés par le VIH a radicalement changé l’épidémiologie de la tuberculose et augmenté le risque de transmission nosocomiale dans les établissements de santé Bien que Mycobacterium bovis soit le principal organisme responsable de la tuberculose chez les bovins décennie, son implication en tant qu’agent causal de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH a été observée dans plusieurs pays Trois poussées nosocomiales associées de tuberculose multirésistante La tuberculose multirésistante provoquée par M bovis chez des patients infectés par le VIH a été signalée en Espagne [, -] Dans les hôpitaux, la même souche était responsable, et, dans le cas de la troisième poussée, on supposait que la même souche était impliquée, mais cela n’était pas définitivement confirmé. La souche responsable était résistante à presque tous les médicaments testés [, ] Tous les patients infectés par le VIH sont décédés malgré le traitement par plusieurs antituberculeux de première et de deuxième intention. Ces épidémies ont été contrôlées parce que des politiques de contrôle ont été mises en place dans ces hôpitaux et parce que le délai entre l’acquisition de l’infection et le décès était bref pour la majorité des patients. On pourrait s’attendre à une TB à l’avenir Il peut être très difficile d’administrer un traitement efficace à ces patients. Nous décrivons un cas singulier d’un patient infecté par le VIH atteint de tuberculose multirésistante due à M bovis ayant un taux de survie prolongé. En raison d’antécédents de toux productive, d’expectorations jaunâtres et de faible fièvre, la patiente a été admise à l’hôpital Universitaria Puerta de Hierro de Madrid en décembre. La patiente était infectée par le VIH depuis et recevait un traitement à la zidovudine, la lamivudine et la didanosine dans un autre hôpital de la même ville, avec de bonnes réponses immunologiques et virologiques. Le nombre de cellules CD était de × cellules / L, et sa charge de VIH dans le plasma a été complètement supprimé & lt; copies / mL Radiographie thoracique montrant un infiltrat cavitaire de cm de diamètre dans le lobe supérieur gauche La microscopie directe des expectorations recueillies au moment de l’hospitalisation a été positive pour les bacilles acido-résistants Thérapie à l’isoniazide mg / jour, rifampicine mg / jour, pyrazinamide mg / La culture de crachats était positive pour M bovis résistant à l’isoniazide, à la rifampicine, au pyrazinamide, à l’éthambutol, à la streptomycine, à l’acide para-aminosalicylique, à la clarithromycine, à la cyclosérine, à l’éthionamide, à l’ofloxacine, à la capréomycine, et amikacine Six semaines plus tard, la culture Löwenstein d’un échantillon d’expectoration était négative pour les mycobactéries. La patiente a été perdue au suivi clinique après sa sortie de l’hôpital. En février, la patiente a été admise à nouveau à l’hôpital à cause d’une masse thoracique gauche. Croissance progressive lente démontrée À l’admission, sa température était de ° C, son pouls était de battements par minute et sa fréquence respiratoire était b À l’examen physique, le patient était alerte, complètement orienté et capable de converser. Une masse dure indolore de cm de diamètre était palpée sur les côtes inférieures gauche sous la poitrine gauche. Résultats des examens pulmonaires, cardiaques, abdominaux, bras et jambes. étaient tous normaux L’hématocrite était en%, le volume corpusculaire moyen était en μm, le nombre de globules blancs était en% de cellules neutrophiles,% de lymphocytes et% monocytes, et le nombre de plaquettes était, cellules / mm Résultats d’analyse biochimique plasmatique une radiographie a montré un nodule spiculé et non calcifié mesurant cm de diamètre dans le lobe supérieur gauche Un scanner et une IRM thoracique ont confirmé que le nodule était dépourvu de lymphadénopathie mais ont révélé une image de cm de diamètre suggérant une collection purulente dans la paroi thoracique Les expectorations et les échantillons exsudatifs ont été obtenus par nodule pulmonaire et par ponction thoracique; La coloration de Ziehl-Nielsen des spécimens a révélé M bovis, et une culture de Löwenstein a donné la même souche de M bovis isolée à l’analyse initiale de typage de l’ADN a indiqué que cette souche M bovis était la même que celle qui a causé des épidémies dans les hôpitaux espagnols. Cette souche avait deux bandes IS aux mêmes positions et des profils de spoligotypage identiques Le patient a subi une résection chirurgicale de la segmentectomie postérieure du nodule pulmonaire et de la masse thoracique, puis la paroi thoracique a été renforcée en utilisant un lambeau musculaire La chimiothérapie n’a pas été administrée car aucun traitement adéquat n’était disponible Pendant la période d’hospitalisation, le patient a été placé dans une chambre à pression négative pour éviter la propagation nosocomiale

Figure Vue largeTéléchargement de la poitrine montrant un nodule pulmonaire, mesurant cm de diamètre, dans le lobe supérieur gauche Le nodule est sans lymphadénopathie, mais l’image de faible atténuation, mesurant cm de diamètre, évoque une collection purulente dans le thorax. wallFigure View largeTéléchargement scan de la poitrine montrant un nodule pulmonaire, mesurant cm de diamètre, dans le lobe supérieur gauche Le nodule est sans lymphadénopathie, mais l’image de faible atténuation, mesurant cm de diamètre, évoque une collection purulente dans le thorax mur

Figure Vue largeDownload slideMRI révélant une collection purulente dans la paroi thoraciqueFigure View largeDownload slideMRI révélant une collection purulente dans la paroi thoraciqueDurant les mois après la sortie de l’hôpital, le patient est resté asymptomatique, sans signes cliniques ou radiologiques de rechute et avec un bon immunologique et réponse virologique au traitement antirétroviral Son mari, séropositif au VIH, était décédé après son admission à l’hôpital, lors d’une flambée de tuberculose multirésistante Discussion Il y a quelques caractéristiques remarquables dans ce rapport de cas Premièrement, les résultats du spoligotypage et fragment de restriction Le profil de polymorphisme de longueur suggère que le patient a été infecté par la même souche M bovis responsable des épidémies nosocomiales dans certains hôpitaux espagnols entre et [, -] La patiente a développé une tuberculose multirésistante plusieurs années après l’admission de son mari dans un hôpital. Épidémie de tuberculose Il est mort en Notre patient peut avoir acquis son infection à cette hospita l ou à la maison pendant qu’elle prenait soin de son mari La présente affaire met en évidence le risque pour les personnes qui ont des contacts avec des patients atteints de TB-MR et justifie l’amélioration des politiques épidémiologiques communautaires afin de réduire le nombre de nouveaux cas de TB-MR. La connaissance du contact passé avec un patient admis dans un hôpital touché par une flambée de TB-MR est d’une importance primordiale. Il a été démontré que l’exposition à un patient infecté dans un hôpital sans politique d’isolement pour les patients souffrant de maladies respiratoires, comme un nombre de cellules CD de & lt; / μL, est associé à un risque accru de développer MDR-TB due à M bovis chez les patients infectés par le VIH Deuxièmement, il y avait un retard prolongé entre l’apparition de l’infiltrat cavitaire et le temps Le patient a été admis dans notre hôpital avec une masse thoracique. Le bon état immunologique du patient aurait pu retarder le développement progressif des signes cliniques de TB-MR. Ceci est très différent du développement rapide de la tuberculose multirésistante et de la mortalité élevée qui caractérisait la plupart des cas chez les patients infectés par le VIH et dont le taux de mortalité était faible. statut immunologique après un contact hospitalier avec un patient infectieux En fait, à notre connaissance, le cas présent est le seul cas d’un patient infecté par le VIH atteint de tuberculose multirésistante due à cette souche de M bovis restée en vie & gt; après le diagnosticIl est également remarquable que le patient ait eu une maladie extrapulmonaire, mais seuls les sites corporels affectés ont pu être réséqués chirurgicalement. D’après notre expérience, un traitement chirurgical doit être envisagé chez les patients ayant des cas similaires, à condition que les lésions soient complètement résécables et qu’une fonction pulmonaire adéquate est prédite après la résection chirurgicale Il y a eu un retard considérable dans le traitement définitif de cette patiente car elle n’a pas suivi les conseils médicaux et, pendant plusieurs mois, a été perdue au suivi clinique. traitement qui contrôlait les sites d’infection cliniquement actifs En outre, ce patient présente un risque accru de réactivation de la TB-MR à l’avenir, en cas d’échec immunologique dû à un stade avancé de son infection par le VIH ou pour d’autres raisons, telles que l’âge, l’utilisation de corticostéroïdes, ou la réception de la chimiothérapie antinéoplasiqueCe résultat encourageant dans un p infecté par le VIH Un patient atteint de tuberculose multirésistante soutient l’utilisation d’un traitement chirurgical dans des cas similaires chez les patients qui ne peuvent pas recevoir une chimiothérapie appropriée à un stade suffisamment précoce de la maladie, avant qu’une dissémination étendue de la tuberculose se produise

Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier Martin Hadley-Adams pour son aide dans la langue anglaise et la préparation du manuscritConflit d’intérêt Tous les auteurs: Pas de conflit