Répartition des dépenses de santé pour les patients infectés par le VIH

Contexte Dépenses de santé pour les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine Le VIH aux États-Unis déterminé sur la base de l’utilisation réelle des soins de santé n’a pas été signalé à l’ère de la thérapie antirétrovirale hautement active. Les dépenses de médicaments ont été déterminées sur la base du prix moyen de gros. Les dépenses d’hospitalisation ont été déterminées sur la base du diagnostic de l’assurance-maladie. taux de remboursement de groupe Les dépenses de clinique ont été déterminées sur la base des taux actuels de remboursement de la terminologie procédurale de MedicareRésultats Parmi les patients, les dépenses annuelles totales pour les patients avec des numérations de cellules CD & lt; cellules / μL $, par patient étaient plus élevées que les dépenses annuelles totales pour les patients ayant un nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL $, par patient, principalement en raison des dépenses accrues pour les médicaments non-antirétroviraux et les hospitalisations. ~ $, Par patient et par an dans les strates de numération des cellules CD Les dépenses pour les consultations externes étaient de $ par patient et par an; cependant, la composante clinique et médecin de ces dépenses ne représentait que $ par patient et par an, ou% des dépenses annuelles. Les dépenses de santé pour les patients infectés par le VIH augmentaient considérablement pour ceux qui avaient une maladie plus avancée et étaient principalement attribuables aux coûts des médicaments. % -% des dépenses annuellesConclusions Les remboursements des médecins, même avec% de facturation et de recouvrement, sont insuffisants pour soutenir les activités de la plupart des cliniques fournissant des soins VIH. Ces résultats ont des implications importantes pour le soutien continu des programmes de traitement du VIH aux États-Unis.

L’utilisation de HAART a conduit à des baisses spectaculaires de la morbidité et de la mortalité des patients infectés par le VIH Ces avantages, cependant, viennent avec la dépense de HAART, estimée à $, – $, par patient et par an aux États-Unis. Plusieurs études ont estimé les dépenses de santé mensuelles encourues par les patients infectés par le VIH et ont étudié la relation entre ces dépenses et le nombre de cellules CD Pourtant, aucune information n’est déterminée sur la base de l’utilisation réelle des soins de santé, en termes quantitatifs, concernant les dépenses réelles de l’ère HAART contemporaine De plus, aucune étude antérieure n’a été en mesure d’évaluer les dépenses annuelles pour un patient dont le nombre de cellules CD augmente ou diminue au cours de la thérapieNous avons étudié les questions relatives à la relation entre les composantes de coût de soins et examiné comment un changement de l’état clinique a affecté les dépenses de dépenses sur une période de l’année. Réponses à ces questions, déterminées dans le contexte de l’ère moderne HAART, sont essentiels si les décideurs politiques et les tiers payeurs doivent prendre des décisions éclairées sur l’allocation optimale des ressources rares Pour répondre à ces questions, nous avons effectué une analyse des dépenses en utilisant l’Université de l’Alabama à Birmingham. Cette base de données combine des données cliniques, des données de laboratoire et des données sur l’utilisation des soins de santé pour tous les patients afin de surveiller et de mesurer les résultats des soins dans le temps. Cette base de données permet donc d’examiner la relation entre les dépenses de santé et le nombre de cellules CD, pour évaluer la contribution de chaque catégorie de dépenses aux dépenses globales, et pour quantifier l’effet d’une augmentation ou d’une diminution du nombre de cellules CD sur les dépenses

Méthodes

En janvier, la clinique de consultations externes du VIH de l’UAB a lancé une base de données continue sur les résultats cliniques du VIH / SIDA qui collectait des informations cliniques pour tous les patients. le système de laboratoire hospitalier directement dans la base de données Toutes les valeurs de laboratoire externes ont été saisies dans la base de données manuellement. Les évaluations de contrôle qualité ont démontré un taux d’erreur de & lt;% Les données d’utilisation des soins ont été ajoutées à la base de données. Les patients qui ont eu une visite de suivi après juin mais qui sont décédés avant mars ont également été hospitalisés entre juin et mars. inclusHospitalisation, laboratoire, procédure, et les données d’utilisation de clinique ont été obt provenant du système de santé de l’UAB entre mars et mars; Les soins de santé reçus en dehors du système de santé de l’UAB n’ont pas été saisis. Une dépense était définie comme la dépense nécessaire pour payer tout service ou médicament utilisé par un patient pendant la période de référence. Les informations sur l’utilisation des services cliniques ont été traduites en dépenses par l’attribution du coût par unité d’activité sur la base des taux de remboursement Medicare Bien que près de% de nos patients ne soient pas assurés et notre taux habituel de collecte est de nous avons supposé que tous les patients avaient une assurance Medicare, qu’il y avait une facturation complète pour toute utilisation des soins de santé, et que le taux de collecte était de% Les dépenses étaient ventilées par composante de coût, comme indiqué dans le tableau

Vue de la table largeTélécharger les composants et les dépenses inclus dans une étude sur les patients infectés par le VIH à l’Université de l’Alabama à BirminghamTable View largeTélécharger les composants et les dépenses inclus dans une étude sur les patients infectés par le VIH à l’Université d’Alabama à Birmingham Les dépenses hospitalières comprenaient toutes les dépenses techniques liées au séjour à l’hôpital, telles que les médicaments pour patients hospitalisés, les études radiologiques, les procédures et les études de laboratoire, mais n’incluaient pas les frais médicaux des médecins. les honoraires professionnels engagés pendant le séjour à l’hôpital; Les données sur l’utilisation des services cliniques ambulatoires ont été obtenues par une interrogation de l’entrepôt de données des services rendus à l’aide du système de base de données IDX. Ce système englobe toutes les activités de service UAB liées aux honoraires professionnels et techniques ambulatoires. ainsi que l’utilisation de toutes les cliniques externes dans l’ensemble du système de santé universitaire, y compris toutes les consultations de surspécialité et les visites de santé mentale, sauf les frais associés aux visites aux urgences qui n’entraînent pas d’hospitalisation. La prestation de services ambulatoires, comme la perfusion, l’injection, la chimiothérapie et l’utilisation en laboratoire, a été convertie en dépenses sur la base des taux de remboursement Medicare en utilisant les codes terminologiques actuels . Le traitement de la toxicomanie est assuré par une subvention fédérale. pas capturé dans notre outp Des visites de clinique ont été effectuées pour évaluer l’impact potentiel de l’inclusion du traitement de la toxicomanie, des visites aux urgences manquées et des visites manquées dans d’autres établissements. Les dépenses de médication étaient basées sur les données d’utilisation consignées dans le dossier médical ambulatoire. , le fournisseur de soins de santé de la clinique a enregistré tous les changements apportés à la liste des médicaments du patient, y compris la date de début des nouveaux médicaments, la date d’arrêt des médicaments antérieurs et les dosages. Les données sur les médicaments, le dosage et les dates de début et de fin ont été saisies dans la base de données clinique après chaque visite. Les dépenses de perfusion et d’injection de médicaments ont été incluses dans les dépenses du médecin et de la clinique, et non dans les dépenses de médicaments. le prix moyen de gros AWP pour eac Les médicaments enregistrés dans la base de données de la clinique, incorporant la durée du traitement calculée par les dates de début et de fin du traitement Bien que la plupart des programmes de paiement des médicaments aient souvent bénéficié de réductions substantielles, les écarts entre les programmes rendait impossible l’utilisation d’un prix actualisé cohérent et significatif AWP a été choisi comme standard pour cette étude, car il constitue la base principale sur laquelle la tarification est déterminée Une analyse de sensibilité a été réalisée pour évaluer l’impact de la décision d’utiliser AWP sur constatations rapportées Les données sur les dépenses ont été regroupées en deux mois d’intervalle. Les patients ont été classés en fonction du nombre de cellules CD initiales en strates: & lt; cellules / μL, – cellules / μL, – cellules / μL et ⩾ cellules / μL Le statut d’amélioration était défini par la variation du nombre de cellules CD d’un patient à des mois par rapport à la catégorie de référence. Le nombre de cellules CD mois les a déplacées dans une strate CD plus élevée, et leur état a été considéré comme aggravé si elles sont déplacées vers un nombre inférieur de cellules CD. Les patients dont la strate CD n’a pas changé ont été considérés comme identiques. Les patients ont ensuite été stratifiés selon le statut d’amélioration des CD, et les dépenses annualisées ont été déterminées pour chaque groupe. Les coûts annuels représentaient la somme dépensée pendant les deux mois d’intervalle.Pour corriger la distribution non normalisée du coût annuel. données, nous avons transformé les données en prenant le journal naturel des coûts annuels Toutes les analyses ont été menées en utilisant ces données transformées, mais les résultats sont prés Utilisation des coûts réels L’analyse de la variance a été utilisée pour évaluer l’importance globale des différences de dépenses entre les catégories de cellules CD, et le test multiple de Duncan a été utilisé pour contrôler l’analyse des comparaisons par paires de la variance au niveau. en utilisant le logiciel SAS, version SAS Institute

Résultats

Parmi les patients vus entre Mars ± jours et Mars, répondaient aux critères d’inclusion; les patients n’ont pas eu de numération cellulaire CD initiale dans la fenêtre temporelle spécifiée et les patients n’ont pas eu de visite de suivi ou d’hospitalisation Les caractéristiques démographiques de base de cette cohorte sont listées dans le tableau Ces patients étaient principalement des hommes blancs ayant des rapports sexuels avec des hommes, et la plupart des patients avaient de bonnes réponses virologiques à la charge virale médiane HAART, copies de journaux / mL Plus de% des patients avaient un nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL Vingt patients sont morts pendant la période d’analyse; la durée médiane de suivi de ces patients était de plusieurs mois

Tableau View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des patients de l’Université d’Alabama à Birmingham clinique externe de VIH inclus dans la cohorte de l’étudeTable View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des patients de l’Université d’Alabama à Birmingham clinique externe de VIH incluse dans la cohorte de l’étudeLes données de dépenses annuelles ont été agrégées en intervalles de deux mois, avec les totaux moyens des années pour chaque catégorie de comptage de cellules CD listés dans le tableau La répartition des dépenses totales différait significativement entre les catégories de cellules CD; patients avec un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL ont généré $, par patient et par an en dépenses, alors que les patients avec un nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL ont généré des dépenses de $, par patient et par an P & lt; En revanche, les strates de charge virale étaient moins discriminatoires, avec des strates de & lt; copies / ml, – copies / mL, -, copies / ml, et /> copies / mL entraînant des dépenses de $ ,, $ ,, $ ,, et $, par patient et par an, respectivement

Tableau View largeTélécharger slideMoyennes annuelles par patient par catégorie de coût et de cellules CD pour les patients de l’Université de l’Alabama à Birmingham Clinique ambulatoire pour le VIHTable Voir grandDownload slideMoyenne des dépenses annuelles par patient par catégorie de coût et de cellules CD pour les patients de l’Université d’Alabama à la clinique externe de Birmingham pour le VIH Les dépenses accrues pour les patients ayant un faible nombre de cellules CD étaient principalement attribuables à l’augmentation des médicaments non-antirétroviraux et au tableau des dépenses d’hospitalisation; figure A et B, bien que toutes les dépenses aient été significativement plus élevées pour les patients ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL qu’elles ne l’étaient pour les patients ayant un nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL P ⩽ Comparé aux patients ayant un nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL, patients avec un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL ont des dépenses d’hospitalisation presque multipliées et les dépenses en médicaments non-antirétroviraux ont été presque multipliées par 51 Cinquante-un pour cent des coûts des médicaments non-antirétroviraux pour les patients ayant un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL étaient dues aux antimicrobiens, comparé à seulement% pour les patients ayant un nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL Ces dépenses ont été réparties de manière homogène sur la population de patients ayant un nombre de cellules CD & lt; Étant donné que les coûts des médicaments antirétroviraux sont demeurés relativement constants entre les strates de cellules CD $ – $, par patient et par an, la proportion des dépenses totales attribuables à l’utilisation de la thérapie antirétrovirale a plus que doublé chez les patients compte ⩾ cellules / μL%, comparé aux patients avec un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL% Deux pour cent ou moins de toutes les dépenses étaient dues aux honoraires des médecins / cliniques, avec une dépense annuelle moyenne de $ par patient par an Ce chiffre supposait que tous les patients avaient une assurance santé Medicare et que le taux de recouvrement par médecin / la consultation clinique était%

dans les dépenses annuelles pour les patients dont le nombre de cellules CD a augmenté n =, diminué n =, ou est resté inchangé n = entre la période de référence Mars et mois Septembre Une diminution de la catégorie des cellules CD a été associée à une augmentation significative. assigné au groupe de patients avec un nombre de cellules CD de – cellules / μL Les différences de coût dans les autres catégories de cellules CD n’étaient pas significativement différentes P & gt; B, évaluation de la source des dépenses pour les patients initialement affectés au nombre de cellules CD – cellules / groupe de μL dont la catégorie de numération des CD a augmenté, diminué ou est restée la même entre la ligne de base et les mois. les différences pour les autres composantes de coût n’étaient pas significatives. ART, traitement antirétroviralFigure View largeTélécharger la diapositive A, Évaluation de l’évolution des dépenses annuelles pour les patients n =, diminué n =, ou est resté inchangé n = entre la période de référence Mars et mois Septembre Une diminution de la catégorie de numération des CD a été associée à une augmentation significative P = en coût annuel chez les patients initialement affectés au groupe de patients avec un nombre de cellules CD de – cellules / μL Les différences de coût dans d’autres cellules CD Les catégories nt n’étaient pas significativement différentes P & gt; B, évaluation de la source des dépenses pour les patients initialement affectés au nombre de cellules CD – cellules / groupe de μL dont la catégorie de numération des CD a augmenté, diminué ou est restée la même entre la ligne de base et les mois. les différences pour les autres composantes de coûts n’étaient pas significatives. ART, traitement antirétroviralPour évaluer l’impact d’une diminution du statut immunologique au cours de l’étude Les baisses de BA dans la catégorie des cellules CD ont toujours été associées à une augmentation des dépenses, mais cette augmentation n’a été statistiquement significative que pour les patients dont le nombre de cellules CD initiales était dans la catégorie – cellules / μL P = Les différences de dépenses pour r ces patients sont montrés dans la figure B, où les patients avec un nombre de cellules CD initial entre – cellules / μL ont été stratifiés par composante de coût et état d’amélioration d’une manière similaire à celle observée avec les dépenses totales, les dépenses accrues associées à une baisse de Le nombre de cellules CD était principalement attribuable aux médicaments non-antirétroviraux P = et les hospitalisations P = Dépenses pour les autres composantes de coût n’étaient pas significativement différentesNous avons effectué une analyse similaire des données de mars à mars données non montrées et trouvé des résultats très similaires pour les dépenses annuelles moyennes. Compte tenu du fait que les données de – étaient plus récentes, nous avons choisi de présenter uniquement ces résultats. Cependant, cela montre que nos résultats étaient cohérents sur une période de temps. Les analyses de sensibilité ont démontré peu d’impact sur l’ensemble des dépenses. constatations lorsque des ajustements ont été faits pour les données manquantes Environ% de nos patients ont des problèmes de toxicomanie ou de santé mentale qui justifient des visites ambulatoires à des fins thérapeutiques. Nous utilisons les données sur les consultations externes pour corriger les données manquantes concernant les visites à l’urgence, les visites à d’autres établissements et les visites pour toxicomanes et santé mentale, de sorte que le coût total des consultations externes a doublé de ~ $ à ~ $ par patient par année. l’impact sur nos résultats globaux serait minime Les coûts des médicaments représenteraient% par rapport à% des coûts totaux, et le remboursement des fournisseurs de VIH n’augmenterait pas, car ces services sont fournis ailleurs Pour explorer l’impact de la tarification AWP sur nos résultats d’étude, nous avons réanalysé nos résultats en utilisant un rabais de% en dessous d’AWP, un rabais commun pour les programmes fédéraux, tels que le Programme d’aide aux médicaments contre le SIDA ADAP Avec cet ajustement De même, les dépenses globales de médicaments ont diminué, passant de $ à $ par patient. De même, les dépenses globales ont diminué de $ à $ par patient et par an. Cependant, même dans ce scénario, les médicaments représentaient toujours% des dépenses totales. déterminé dans notre analyse principale en utilisant le PTA complet En utilisant à la fois un rabais de% en deçà du PTA et un doublement des dépenses en soins ambulatoires pour tenir compte des visites manquantes, les médicaments représentent toujours% des dépenses totales en soins de santé

Tableau Vue largeTélécharger des analyses de sensibilité réalisées pour évaluer l’impact de la baisse des prix de gros moyenne des médicaments et des coûts des visites aux urgences, de l’abus de substances / des coûts des soins de santé mentale et des coûts des visites non comptabilisées sur d’autres installations. Évaluer l’impact de la baisse du prix moyen de gros des médicaments et de la comptabilisation des coûts des visites aux urgences des salles des urgences, des coûts de la toxicomanie et des soins de santé mentale et des coûts des visites non comptabilisées dans d’autres établissements

Discussion

Le résultat le plus frappant dans cette étude, cependant, était la faible dépense pour les services de soins de santé fournis par les médecins et les cliniques du VIH. Pris ensemble, ces résultats démontrent le coût relatif. Pour quantifier la réduction des dépenses associée à une augmentation du nombre de cellules CD, nous avons évalué l’impact des changements dans les strates de numération des cellules CD sur les dépenses annuelles au cours de la période d’un an. Comparativement aux patients qui sont restés dans la même strate CD, les patients qui ont déménagé dans une strate supérieure ont eu des dépenses annuelles moins élevées, tandis que les patients qui ont déménagé dans une strate inférieure ont dépensé plus parce que les antirétroviraux entraînent des améliorations. nombre de cellules, ces résultats démontrent davantage le bénéfice clinique et économique de antiretr Étant donné que ces données ne tiennent pas compte des coûts indirects, comme la perte de salaire des patients et des soignants, nous supposons que le véritable avantage économique de l’augmentation du nombre de cellules CD serait probablement beaucoup plus important. Ces données valident fortement l’activité des programmes fédéraux, tels que ADAP, en fournissant des médicaments antirétroviraux aux patients qui n’ont pas de couverture d’assurance médicamenteuse. Pourtant, les programmes ADAP dans de nombreux états continuent à connaître des déficits budgétaires, et beaucoup de patients sont en danger de ne pas avoir En dépit de la valeur des médicaments antirétroviraux pour augmenter le nombre de cellules CD et ainsi diminuer les coûts, nos données soulignent également l’écart important entre les dépenses pour les médicaments et les dépenses pour les autres services de santé. et les services médicaux, représentant ⩽% de toutes les dépenses Ce montant comprend les honoraires des médecins pour les services aux patients hospitalisés et ambulatoires, ce qui rend le résultat encore plus frappant. Les résultats des patients se sont améliorés, en grande partie grâce à l’utilisation appropriée de la thérapie antirétrovirale. le nombre de patients hospitalisés a diminué et la contribution du remboursement des frais de médecin hospitalisé représente seulement une fraction du remboursement des médecins. En effet, la composante des patients hospitalisés était surtout concentrée chez les patients ayant un nombre de cellules CD & lt; Étant donné que l’ADAP et la plupart des tiers payeurs reçoivent des rabais substantiels en dessous d’AWP pour acheter des médicaments, nos résultats surestiment probablement la contribution réelle des dépenses de médicaments aux coûts globaux. Nous avons choisi AWP pour l’analyse finale en raison du degré élevé de variabilité de la décote AWP, qui varie considérablement d’un État à l’autre et d’un programme à l’autre. Cependant, même lorsque ces remises sont prises en compte, nos conclusions ne changent pas. l’actualisation du PTA par% un rabais commun pour les programmes fédéraux tels que ADAP a réduit les dépenses globales, mais les médicaments représentaient toujours% des coûts globaux Les analyses de sensibilité ont abordé plusieurs autres limites de notre étude, y compris l’absence de données sur les visites à l’urgence. en dehors du système de santé UAB, et les visites de traitement de la toxicomanie En effet, lors de l’ajustement Les résultats globaux de notre étude ne changent pas substantiellement, ce qui indique que nos résultats sont robustes. Enfin, les résultats de notre étude ont été dérivés des activités réelles d’utilisation des soins de santé et des dossiers de médicaments à notre clinique et à l’hôpital. La proportion des dépenses en médicaments et des dépenses globales totales est remarquablement semblable à celle des études antérieures menées à l’époque des HAART, qui utilisaient des estimations de l’utilisation des soins de santé ou des modèles de dépenses, suggérant que nos résultats sont susceptibles d’être généralisés [,,,] En résumé, les soins prodigués aux patients infectés par le VIH aux États-Unis sont associés à des dépenses substantielles liées principalement au coût des médicaments et directement liées au stade de la maladie, tel que déterminé par le nombre de cellules CD. l’état de la maladie, ces dépenses sont, paradoxalement, à la fois diminuées et entraînées par l’utilisation des antirétroviraux. éditions Le niveau des dépenses générées par les frais de clinique et de médecin est très faible et insuffisant pour couvrir le coût des soins dispensés dans la plupart des cliniques du VIH aux États-Unis, dont la majorité sont subventionnées par le gouvernement fédéral et l’État. associés à la prestation des soins du VIH ont des implications importantes pour le soutien continu de ces programmes de lutte contre le VIH et pour l’élaboration de la future politique de soins de santé aux États-Unis

Remerciements

Nous remercions le Dr Catarina Kiefe et le Dr Norman Weissman pour leurs critiques réfléchies de ce manuscrit. Soutien financier Instituts nationaux de centres de santé pour la recherche sur le SIDA P-AI, Centre national d’enregistrement clinique des instituts nationaux de santé M-RR-, Université d’Alabama à Birmingham Fonds de recherche et d’éducation clinique sur le SIDA, et conflits d’intérêts GlaxoSmithKlinePotential MSS a bénéficié du soutien de Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Panacos, Pfizer / Agouron, Roche Laboratories, Serono et Tibotec, est consultant pour Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Panacos, Pfizer / Agouron, Laboratoires Roche, Tanox, Tibotec / Virco, Trimeris, Vertex et Mongram Biosciences Tous les autres auteurs: pas de conflits