Réhabilitation des réfugiés traumatisés et des survivants de la torture

Dans un éditorial du BMJ de 1988, 1 Marks et moi avons passé en revue les connaissances disponibles sur les effets de la torture sur la santé mentale et leur traitement et présenté un regard critique sur les programmes de réhabilitation pour les survivants. Dix-huit ans plus tard, il est temps de jeter un nouveau regard sur les progrès de notre compréhension de la torture et de son traitement et sur la façon dont ce progrès s’est traduit par un travail de réhabilitation avec les survivants. Une telle mise à jour est opportune: étant donné l’évolution politique des deux dernières décennies, la torture est devenue un problème de plus en plus grave.

Une avancée importante dans les années 1990 a été la démonstration d’une association entre la torture et le syndrome de stress post-traumatique par des études contrôlées utilisant des instruments d’évaluation normalisés2. Un travail supplémentaire a permis de mieux comprendre les mécanismes psychologiques impliqués dans le stress post-traumatique. Dans une étude contrôlée, les survivants qui estimaient que ceux qu’ils jugeaient responsables de la torture ne recevaient pas la punition qu’ils méritaient étaient plus susceptibles d’avoir un sentiment d’injustice, de colère, de colère, de détresse, de perte de sens, de démoralisation, de désir de vengeance, pessimisme, la peur et la perte de contrôle sur la vie.3 Parmi ces réponses, cependant, seules la peur et la perte de contrôle étaient associées au syndrome de stress post-traumatique et à la dépression. Cela impliquait que le stress post-traumatique et la dépression pouvaient être efficacement traités par des interventions psychologiques conçues pour réduire la peur et renforcer le sentiment de contrôle et que le sentiment d’injustice associé à l’impunité n’entraverait pas nécessairement le rétablissement.

Les années 90 ont également vu des progrès considérables dans le traitement du syndrome de stress post-traumatique. Des études contrôlées ont montré qu’il pourrait être traité efficacement avec un traitement cognitivo-comportemental, essentiellement une puissante intervention de réduction de la peur. Un consensus a émergé parmi les experts selon lequel le traitement cognitivo-comportemental est le traitement de choix dans le trouble de stress post-traumatique4. Récemment, l’Institut national d’excellence clinique du Royaume-Uni a recommandé le traitement cognitivo-comportemental comme traitement efficace pour les survivants de traumatisme5. délivrés en 8 à 10 séances hebdomadaires, mais une intervention comportementale beaucoup plus brève a été développée au cours des dernières années. Des études contrôlées randomisées auprès de survivants du séisme ont montré qu’une seule séance de traitement d’exposition conçue pour renforcer le contrôle de la peur et de la détresse causées par un traumatisme est très efficace pour réduire le stress post-traumatique et la dépression dans plus de 85% des cas6.

7 Les données préliminaires suggèrent que les interventions basées sur l’exposition sont également utiles chez les réfugiés8

9 et les survivants de la torture.10

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Cependant, de tels progrès semblent avoir eu peu d’impact sur le travail avec les survivants de la torture. La plupart des traitements psychologiques utilisés dans les programmes de réadaptation semblent toujours être un mélange de divers éléments psychothérapeutiques, non basés sur une théorie cohérente, et manquent de preuves sur leur efficacité. En 1988, nous avons noté que l’absence d’évaluation des résultats rend impossible de juger de l’efficacité de ces programmes de réadaptation pour faciliter le rétablissement après le traumatisme de la torture. Malheureusement, les preuves manquent encore. Un récent rapport basé sur le travail du Centre de réadaptation et de recherche pour les victimes de la torture au Danemark est un rappel sérieux de notre position après deux décennies. Le centre danois est une organisation pionnière, servant de modèle pour plus de 90 centres similaires à travers le monde. Une étude d’évaluation des résultats basée sur 55 personnes admises au centre en 2001 et 2002 n’a montré aucune amélioration du trouble de stress post-traumatique, de la dépression, de l’anxiété ou de la qualité de vie liée à la santé après neuf mois de traitement12. conclure que de futures études sont nécessaires pour explorer des interventions efficaces pour les réfugiés traumatisés, y compris la thérapie cognitivo-comportementale. C’est en effet ce que nous avions recommandé en 1988.1

Le manque de progrès parmi les survivants de la torture provient en partie du fait que les approches scientifiques du problème sont souvent rejetées comme réductionnistes et médicalisateurs. Beaucoup de ceux qui travaillent avec des survivants de la torture préconisent une approche purement politique du problème, convaincus que le rétablissement après un traumatisme n’est possible qu’en éradiquant l’impunité des auteurs de la torture. Les données de recherche n’appuient pas ce point de vue3. Bien que le plaidoyer contre la torture soit certainement important, tant que le problème persiste, les centres de réadaptation ont également l’obligation morale de fournir un traitement psychologique efficace à leurs clients. Après plus de 30 ans de travail, ceux qui travaillent avec des survivants de la torture doivent faire face à la question difficile mais importante de savoir si leur approche est utile. Ce problème ne peut être résolu que par une évaluation correcte des résultats. Étant donné qu’il existe maintenant des interventions très brèves et très efficaces pour les survivants, le public a le droit de connaître la justification de programmes de réadaptation longs et coûteux sans effets bénéfiques démontrables.

Les bailleurs de fonds des programmes de réhabilitation sont dans une excellente position pour promouvoir le progrès ici. Ils doivent également adopter une approche fondée sur des données probantes et tenir compte des questions suivantes dans leur examen des demandes de financement: a) l’intervention proposée est-elle fondée sur une théorie solide; (b) existe-t-il des preuves suffisantes de son efficacité; et (c) le travail implique-t-il une évaluation des résultats? Le fait de subordonner l’octroi de subventions à de telles exigences améliorerait certainement la qualité du travail sur le terrain. Compte tenu de la lenteur des progrès, cela semble être le seul espoir de changement.

Joan Sugden (parsons)