Refroidissement externe dans la prise en charge de la fièvre

Bien que les méthodes physiques de refroidissement soient le traitement de choix pour l’hyperthermie, leur valeur dans le traitement de la fièvre demeure incertaine Les méthodes de convection et d’évaporation sont plus efficaces que celles conduisant au traitement de l’hyperthermie. Ces mêmes méthodes, associées aux médicaments antipyrétiques, sont préférables Les enfants fébriles traités avec des éponges à l’eau tiède plus des médicaments antipyrétiques sont plus inconfortables que ceux traités avec des médicaments antipyrétiques seuls, bien qu’ils présentent des réductions de température légèrement plus rapides lorsqu’ils sont fébriles, les patients gravement malades sont refroidis à l’extérieur et sont sous sédatifs ou paralysés avec des médicaments qui suppriment les frissons, ils peuvent réduire plus rapidement la fièvre et réduire la dépense énergétique que s’ils sont traités avec des médicaments antipyrétiques seuls. encore possible

Bien que les cliniciens ont utilisé des méthodes de refroidissement conductrices, convectives et évaporatives pour abaisser la température du corps pour & gt; Depuis plusieurs années, le chirurgien allemand Frederick von Esmarch a écrit que certains chirurgiens préféraient l’application de froid aux tissus enflammés pour réduire le flux sanguin vers de tels tissus, alors que d’autres la pratique en raison de l’inquiétude que le froid pourrait avoir des effets délétères sur la peau L’une des méthodes physiques les plus couramment utilisées pour traiter la fièvre avant l’apparition des antipyrétiques était la phlébotomie . »Jusqu’à aujourd’hui, les deux questions persistantes concernant les méthodes physiques de l’antipyrésis sont si l’inconfort du refroidissement physique chez les jeunes enfants est justifié par un réduction concomitante des complications de la fièvre élevée, comme les convulsions fébriles, et si le refroidissement externe des patients fébriles gravement malades est associé à La dernière question se pose en raison des effets secondaires indésirables des méthodes physiques de refroidissement, y compris induction de frissons, hypermétabolisme, activation sympathique, et, éventuellement, pneumonie, escarres et autres complications qui surviennent lorsque médicaments sédatifs et paralysants sont utilisés pour la suppression des frissons

Hyperthermie

Le refroidissement externe est le traitement de choix pour l’hyperthermie Contrairement à la fièvre, l’hyperthermie est caractérisée par une température interne supérieure à la température thermorégulatrice. Pendant la fièvre, les tremblements, la vasoconstriction cutanée et les réponses comportementales augmentent la température centrale pour coïncider avec un point thermique élevé. par l’action des pyrogènes endogènes dans le centre thermorégulateur Pendant l’hyperthermie, la diminution de la production de chaleur, la vasodilatation, la transpiration et le refroidissement comportemental agissent pour abaisser la température corporelle Ainsi, lorsque le refroidissement externe est utilisé pour traiter l’hyperthermie, L’hyperthermie induite par l’exercice est généralement gérée le plus efficacement par des méthodes de refroidissement rapide employant l’évaporation et la convection Une étude précoce de Wyndham et al a augmenté les températures rectales des volontaires à ° C au moyen de l’exercice dans un environnement chaud Lorsque les sujets ont été refroidis par voie humide A la surface de la peau et en soufflant de l’air chaud à travers le corps, la température rectale moyenne diminue de ° C / min; quand ils ont été exposés à des jets d’eau continus sans air forcé, la température est tombée à un taux de ° C / min. L’exposition à une température ambiante de ° C a entraîné une diminution de ° C / min; immersion dans l’eau froide ° C, diminution de ° C / min; et une exposition à la température ambiante de ° C, une diminution de ° C / min Dans cette étude, l’immersion dans l’eau froide a non seulement échoué à produire un taux optimal de refroidissement mais a également été le seul traitement à induire des frissons significatifs. qui a provoqué une chute de température après l’arrêt du traitement, connu sous le nom de “afterfall”, malgré une douche chaude. Les frissons ont persisté aussi longtemps que h après l’immersion, et les aftercalls ont varié de ° C à ° CWeiner et Khogali évaporation et convection une pulvérisation continue d’eau finement atomisée sous pression combinée avec de l’air chaud, frais ou froid soufflé avec refroidissement fait en utilisant soit un matelas d’eau ° C ou un bain-marie ° C pour le traitement de coup de chaleur La méthode combinée l’air chaud était le plus efficace, refroidissant à un taux moyen de ° C / min, comparé aux taux moyens de ° C / min avec l’utilisation d’eau atomisée et d’air frais, ° C / min avec de l’eau atomisée et de l’air froid, ° C / min avec le c ancien bain-marie, ° C / min avec matelas à eau, et ° C / min en l’absence de traitement Le bain-marie a causé des frissons continus et une gêne marquée Des frissons moins importants ont été observés chez les sujets traités avec le matelas à eau Les auteurs ont conclu que la combinaison d’évaporation et de convection était supérieure à l’immersion froide et à la couverture de refroidissement par conduction pour le traitement de l’hyperthermie, et que le traitement par l’air froid ou l’eau était contreproductif parce qu’il provoquait des tremblements et une vasoconstriction cutanée. étude de Kielblock et al a montré que les packs de glace placés sur le cou, les aisselles et l’aine sont inefficaces dans le traitement de l’hyperthermie. Des études randomisées ont démontré l’efficacité de l’évaporation et de la convection combinées. Immersion dans l’eau glacée Cependant, l’âge et les conditions sous-jacentes des patients étudiés ont Yaqub et al ont étudié les patients qui ont développé un coup de chaleur lors d’un pèlerinage à la Mecque La tranche d’âge des patients était de – ans Certains avaient une coronaropathie et / ou étaient obèses Le groupe avait une température rectale moyenne de ° C, ° C avant le début du traitement, qui consistait en des pulvérisations d’eau et d’air à une température ambiante de ° C. Après l’instauration du traitement, un temps moyen de h était requis pour abaisser la température rectale à 90 ° C. pas de séquelles Ces résultats sont équivalents ou meilleurs que les résultats obtenus précédemment chez des patients présentant une gravité similaire [,,] Dans une étude observationnelle de coup de chaleur chez des coureurs participant à des courses estivales, Armstrong et al ont observé un refroidissement plus rapide chez les sujets traités avec de l’eau glacée immersion parmi ceux traités avec des enveloppements de serviettes humides qui sont tous deux essentiellement des méthodes de refroidissement par conduction Les sujets, qui étaient tous des athlètes conditionnés signifient l’âge , années; Bien que le lavage péritonéal glacé ait été utilisé avec succès pour traiter un patient souffrant d’hyperthermie qui ne répond pas au refroidissement par évaporation et au lavage gastrique glacé , le traitement préféré reste la l’utilisation de mesures de refroidissement qui impliquent une combinaison d’évaporation et de convection

Conséquences métaboliques et physiologiques indésirables du refroidissement externe

Chez les patients fébriles, la capacité de refroidissement externe à une température plus basse peut être limitée car elle induit à la fois une vasoconstriction cutanée et des tremblements. L’effet précédent a été documenté chez des volontaires sains présentant des réductions significatives du flux sanguin cutané du bout des doigts. ] Une étude de volontaires anesthésiés a également confirmé que lorsque la vasoconstriction cutanée est induite par un refroidissement externe, la chaleur corporelle est conservée en raison de la diminution de la perte de chaleur cutanée normale De nombreuses études ont montré que le tremblement Le refroidissement externe abaisse la température de la peau à un niveau beaucoup plus élevé que celui de la température centrale et semble provoquer une vasoconstriction et des frissons. Cheng et al ont étudié les contributions relatives de la température interne et de la température cutanée. à la vasoconstriction cutanée et au shi Dans leur étude, la température centrale a été contrôlée en ajustant la température des fluides intraveineux infusés, et la température de la peau a été contrôlée en faisant varier les températures de l’air à travers la peau, la vasoconstriction et les frissons étant apparus à des températures progressivement plus élevées. La température de la peau a également été considérée comme un élément déclencheur de ces réponses. La température cutanée est aussi importante que la température centrale pour déterminer le confort thermique subjectif Le frisson empêche non seulement le refroidissement pendant la fièvre mais impose un fardeau métabolique supplémentaire. ont montré que le frisson double la consommation d’oxygène et le volume respiratoire minute, augmente le pourcentage de dioxyde de carbone dans l’air expiré pendant l’exposition au froid et augmente le quotient respiratoire Il augmente également l’activité du système nerveux sympathique. chirurgie abdominale, la moitié étaient randomi ont été randomisés dans un groupe expérimental recevant des soins de routine Ces derniers sujets avaient des températures plus basses, des taux sériques plus élevés de noradrénaline et d’épinéphrine, et plus encore. Dans une étude portant sur des volontaires non anesthésiés comparant les effets de la perfusion de fluides froids et chauds, la perfusion de fluides froids a induit une augmentation du taux de norépinéphrine, une vasoconstriction cutanée, une augmentation de la pression artérielle moyenne, Dans une autre étude, la fièvre a été induite par l’IL- chez des volontaires humains. Les sujets traités avec de l’air frais forcé ont eu plus de tremblements et une plus grande consommation d’oxygène. , des niveaux plus élevés d’adrénaline et de noradrénaline plasmatiques, une augmentation de la pression artérielle moyenne, et plus l’inconfort que ceux qui ont été autorisés à auto-réguler la température de la peau

Refroidissement externe des enfants fébriles

Un refroidissement externe sous la forme de liquides appliqués sur la peau est fréquemment utilisé pour traiter la fièvre chez les jeunes enfants. L’objectif d’un tel traitement est de prévenir les crises fébriles et de soulager l’inconfort associé à la fièvre. alcool éthylique Cette pratique a été découragée après qu’il est devenu évident que les jeunes enfants pouvaient inhaler suffisamment de vapeurs d’alcool pendant le traitement pour développer une hypoglycémie, devenir comateux et mourir Malgré les recommandations contraires, cependant, la pratique est encore utilisée dans certaines communautés. Une intoxication alcoolique a également été documentée chez un adulte âgé qui a été traité avec un bain d’éponge à l’alcool isopropylique Deux grands essais randomisés comparant l’utilisation de bains éponge à l’eau tiède avec l’administration d’antipyrétiques seul pour le traitement des jeunes enfants avec des températures de & gt; ° C ont été récemment rapportés tableau Les deux essais dem Cependant, les médicaments antipyrétiques ont semblé travailler plus lentement que l’épuration des eaux tièdes. Dans une étude, l’épongeage a réduit les températures plus rapidement au cours de la première min; dans l’autre étude, les deux traitements ont produit des réductions équivalentes de température au cours du premier min. Les différences de confort du patient, en réponse aux deux traitements, n’ont pas été évaluées

Tableau View largeDownload slideRésultats d’études randomisées sur l’antipyrétique chez l’enfant: utilisation d’éponges tepidiques versus antipyrétiquesTable View largeDownload slideRésultats d’études randomisées sur l’antipyrétique chez l’enfant: utilisation d’éponges tepidiques versus antipyrétiquesBien que l’utilisation d’éponges soit seule nettement inférieures à l’administration de médicaments antipyrétiques pour la réduction de la fièvre pendant des périodes plus longues que min après le début du traitement, elles pourraient être utiles si elles potentialisaient l’activité des médicaments antipyrétiques Résultats des essais randomisés comparant la combinaison d’antipyrétiques et d’éponges l’utilisation de médicaments antipyrétiques seul a fourni des résultats mitigés Dans de telles études rapportées à ce jour, le traitement combiné a été supérieur à l’utilisation de médicaments antipyrétiques seul pour la réduction de la température chez les patients fébriles dans l’ensemble, ainsi que réduction de la température au cours de la première minute après initia Dans les autres études, les traitements se sont avérés tout aussi efficaces pour abaisser la température. La prépondérance des preuves résultant de l’examen des diagrammes de température présentés dans ces publications montre une réduction plus rapide de la température au cours de la première minute de traitement. est combiné avec l’administration de médicaments antipyrétiques Lorsque l’on compare les différences de température à h, la différence moyenne dans les études positives était de ° C, ° C à ° C, et dans les études négatives, de ° C, – ° C à ° C, ce qui implique qu’il y a, au mieux, une petite différence, même au cours de la première min de thérapie. L’inconfort du patient a été évalué dans les études, les patients du groupe recevant un traitement combiné montrant une plus grande gêne dans toutes les études. On a utilisé de l’eau et de l’alcool isopropylique dans l’eau , les deux traitements ont provoqué une gêne extrême chez% des patients, comparé à% -% des patients traités par tepidémie. épongement de l’eau et% de patients traités par l’acétaminophène seul

Tableau View largeDownload slideRésultats d’études randomisées sur l’antipyrétique chez les enfants: comparaison de l’utilisation de l’éponge et de l’administration de médicaments antipyrétiques avec l’administration de médicaments antipyrétiques seulTable View largeDownload slideRésultats des études randomisées d’antipyrétique chez les enfants: comparaison de l’utilisation de l’épongeage et administration d’antipyrétiques Par conséquent, chez les enfants fébriles, la combinaison de l’épongeage et de l’administration de médicaments antipyrétiques semble abaisser la température légèrement plus rapidement au cours de la première min tout en causant beaucoup plus d’inconfort. En conséquence, la thérapie combinée ne peut être justifiée améliorer le confort du patient Il pourrait être justifié, néanmoins, si elle réduit l’incidence des crises fébriles Malheureusement, cet effet n’a jamais été démontré Des études ont montré que l’acétaminophène n’est pas efficace à cet égard Par conséquent, il est peu probable que je Néanmoins, une enquête sur les sites Internet conseillant les parents sur la prise en charge à domicile de la fièvre infantile a montré que% des sites recommandaient l’épuration des eaux tièdes pour le traitement de la fièvre, alors que seulement% découragé une telle thérapie

Refroidissement physique de patients fébriles gravement malades

Les données documentant la capacité de la fièvre à augmenter la morbidité chez les patients souffrant de troubles sous-jacents sévères sont rares. La fièvre potentialise les lésions neurologiques et l’œdème cérébral , l’ischémie cardiaque et l’hypoxie tissulaire , et accélère les stades terminaux des infections fulminantes par une lésion tissulaire induite par une cytokine La fièvre semble également augmenter le risque de malformation fœtale et d’avortement spontané chez les femmes enceintes Un refroidissement externe est fréquemment administré dans l’espoir de réduire le fardeau de ces complications. Les patients souffrant d’affections cardiaques sont obèses et les effets isolants de l’obésité altèrent la dissipation de la chaleur De même, les patients dont le débit cardiaque ou l’hypertension artérielle est diminué ont un débit sanguin périphérique réduit qui pourrait compromettre l’échange thermique à la surface du corps Il existe des preuves contradictoires que je Ndividuels & gt; Enfin, beaucoup de ces patients sont traités avec des médicaments qui réduisent la transpiration, par exemple, les anticholinergiques, augmentent la production de chaleur, par exemple, les stimulants du SNC ou le lithium, ou les deux Dans une comparaison récente des méthodes de antipyrétique utilisées pour les patients neurologiques , les patients fébriles ont été randomisés pour des groupes de traitement suivants: acétaminophène seulement, l’acétaminophène accompagné de épongeant l’eau tiède, et l’acétaminophène accompagnés par l’utilisation de couvertures d’hypothermie Le temps moyen nécessaire pour rectal La différence de température n’était pas statistiquement significative. La conception ne permettait pas une comparaison avec le groupe traité par l’acétaminophène uniquement. frissons significativement plus fréquemment que les deux autres traitements Dans une étude séparée Poblete et al ont examiné les effets métaboliques du refroidissement externe. Dans une étude non randomisée, Poblete et al ont examiné les effets métaboliques du refroidissement externe. Ce traitement a été comparé à un traitement par des antipyrétiques iv. Les patients ayant un refroidissement externe ont montré des températures de base significativement plus basses et des dépenses énergétiques quotidiennes plus faibles que ceux qui n’ont pas été soumis à des traitements externes. Manthous et al ont également observé une diminution significative de la température centrale et de la dépense énergétique quotidienne chez les patients fébriles gravement malades après l’application de couvertures rafraîchissantes. Dans les deux études, les patients ont reçu de fortes doses de morphine et de midazolam. pancuronium / atracurium plus “sédation”, respectivement Dans une petite étude pilote sur des patients fébriles gravement malades, les patients recevant des médicaments antipyrétiques ainsi que le refroidissement physique présentaient des températures plus basses – et des indices de résistance vasculaire systémique plus proches de la normale – que ceux recevant uniquement des antipyrétiques [ Dans cette étude, O’Donnell et al ont rapporté les résultats d’une étude sur l’utilisation de l’hypothermie chez des patients en soins intensifs fébriles et sous sédation . , les taux moyens de refroidissement étaient identiques pour les patients traités avec des couvertures d’hypothermie et ceux traités avec des médicaments antipyrétiques seul ° C / h Les taux de refroidissement similaires persistaient même après que les auteurs contrôlaient les variables cliniques potentiellement confondantes. des fluctuations de température et un plus grand risque d’hypothermie de dépassement. Portée précédemment comme une complication potentielle des couvertures de refroidissement , cette complication n’a pas été observée par O’Donnell et al

Résumé

Les méthodes de refroidissement physique sont clairement indiquées pour le traitement de l’hyperthermie, mais leur utilisation pour le traitement de la fièvre demeure controversée en raison de leur propension à induire une vasoconstriction cutanée, des tremblements, une activation sympathique et, peut-être surtout, un inconfort. pour le traitement de la fièvre, il faudra des essais randomisés qui utilisent des paramètres cliniques de «résultat de maladie» significatifs, plutôt que de simples comparaisons des taux de refroidissement de la température interne