Pythium insidiosum Pleuropéricardite compliquant la pneumonie chez un enfant atteint de leucémie

Nous décrivons un garçon âgé de -eune leucémie myéloïde aiguë qui a développé une pleuropéricardite alors qu’il était neutropénique et recevait un traitement antibiotique et antifongique administré par voie intraveineuse pour une pneumonie. Une préparation de KOH du matériel purulent d’une procédure de drainage pleuropéricardique diagnostique et thérapeutique étendue a révélé plusieurs les hyphes, et les cultures ont donné l’organisme Pythium insidiosum. Après l’achèvement d’une cure d’un mois d’administration par voie intraveineuse d’amphotéricine B liposomale administrée par voie intraveineuse; Fujisawa Healthcare et l’itraconazole, le patient est resté en vie, en rémission clinique, et sans symptômes

Pythium insidiosum est un agent pathogène des plantes et des animaux bien connu qui est un pathogène émergent chez l’homme, principalement dans les régions tropicales et subtropicales du monde , et il a été signalé que rarement en Amérique du Nord. L’organisme est aquatique, produit des zoospores mobiles et a un fort tropisme pour la peau, les cheveux et les feuilles des plantes. Nous rapportons un cas de pythiose chez un garçon de neuf ans atteint de leucémie aiguë myéloïde. qui a développé une pleuropéricardite purulente tout en recevant des antibiotiques administrés par voie intraveineuse et de l’amphotéricine B liposomale; Fujisawa Healthcare pour un épisode de fièvre prolongée, de neutropénie et de pneumonieCasé Un garçon de neuf ans, né aux États-Unis de parents pakistanais, avait un sous-type myélomonocytaire de leucémie myéloïde aiguë diagnostiqué en janvier, après l’apparition de la fièvre, la léthargie et douleur osseuse Il n’avait aucun antécédent médical ou familial préalable La rémission initiale-thérapie d’induction consistait en des cours de chimiothérapie intensive, et une rémission complète a ensuite été confirmée par aspiration de la moelle osseuse et ponction lombaire La chimiothérapie de consolidation a été achevée en mai. Le patient s’est présenté au service des urgences du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York en mai, après avoir été témoin de fièvre, ° C, de mal de gorge et d’essoufflement léger. Examen physique pâleur révélée et une gorge légèrement érythémateuse, mais pas de nfection Une numération globulaire complète a révélé un taux d’hémoglobine de g / L, un nombre total de globules blancs leucocytaires / L nombre absolu de neutrophiles, × neutrophiles / L, et un nombre plaquettaire de × plaquettes / radiographie thoracique LA a démontré une petite zone de consolidation à Le patient a été admis à l’hôpital et a commencé à recevoir des antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse, y compris le ticarcilline-clavulanate, l’amikacine et la vancomycine. Il a également reçu un facteur stimulant les colonies de granulocytes, μg / kg / jour. La thérapie quotidienne avec amphotéricine B liposomale, en mg / kg, a été initiée le jour de l’hospitalisation. Une tomodensitométrie de la cavité thoracique a été initiée le jour de l’hospitalisation. obtenu le jour de l’hospitalisation a révélé la persistance de l’infiltrat du lobe inférieur gauche, qui présentait maintenant un nodule de diamètre mm dans le lobe e, et un petit épanchement pleural gauche Les résultats des cultures successives de sang, d’expectoration, d’urine et de selles ont continué à être négatifs La fièvre du patient s’est lentement dissipée à mesure que sa neutropénie se résolvait, avec le premier nombre absolu de neutrophiles & gt; × neutrophiles / L documentés le jour de l’hospitalisation Il est resté afébrile et sans symptômes après l’élimination progressive de tous les antimicrobiens, y compris amphotéricine liposomale BA suivi radiographie pulmonaire obtenue le jour de l’hospitalisation a montré que, en plus de la persistance de la consolidation du lobe inférieur gauche et gauche épanchement pleural latéral, un nouveau et vaste niveau d’air-fluide dans un sac péricardique élargi avait développé la figure Le patient était asymptomatique à ce moment, et il n’avait aucune anomalie respiratoire ou cardiovasculaire détectée au moment de l’examen physique CT du thorax révélé, dans la zone de consolidation antérieure dans le lobe inférieur gauche du poumon, une cavité correspondant à un abcès et une érosion dans le péricarde, qui contenait maintenant à la fois de l’air et du liquide dans l’espace péricardique Un échocardiogramme a démontré un épanchement péricardique de taille modérée. de la localisation et des adhérences La fonction ventriculaire était normale, avec une fraction d’éjection de Et il n’y avait aucune suggestion de tamponnade cardiaque

Figure Vue largeDownload slidePosteroarborescence thoracique antérieure montrant la consolidation du lobe inférieur gauche, l’épanchement pleural gauche et le niveau air-liquide dans un sac péricardique élargiFigure Vue largeDownload slidePosteroanterior radiographie du thorax montrant la consolidation du lobe inférieur gauche, l’épanchement pleural gauche et un niveau de fluide dans un sac péricardique élargiLe patient a ensuite subi une thoracotomie gauche avec des résections en coin des abcès pulmonaires, la biopsie péricardique et la formation de fenêtre, et le drainage péricardique Après l’élimination de & gt; cc de matériel séropurulent et la rupture de nombreuses adhérences fibrineuses qui causaient la localisation, une fenêtre ouverte péricardique a été créée pour faciliter le drainage continu La récupération postopératoire immédiate du patient s’est déroulée sans incident Examen microbiologique d’une préparation KOH du liquide drainé et péricardique, épicardique, et L’examen histologique du tissu pulmonaire a révélé une pneumonie organisationnelle aiguë et chronique avec des signes de formation d’abcès, et la présence de nombreuses hyphes fongiques a été notée. La biopsie péricardique a montré une péricardite fibrineuse, une fibrose et un tissu de granulation.

Figure Vue grandDownload slideKOH préparation du tissu péricardique montrant des hyphes septés de Pythium insidiosumFigure View largeTélécharger slideHOH préparation du tissu péricardique montrant hyphes cloisonnées de Pythium insidiosumCultures de tissu épicardique et péricardique ont produit la croissance d’un moule avec hyphes cloisonnées minces sur le sang de mouton, le chocolat, cerveau-coeur infusion et extrait de levure de charbon Agar CYE après jours d’incubation à ° C Croissance meilleure à ° C qu’à ° C sur tous les milieux Après des jours d’incubation à ° C, les colonies de sous-cultures de gélose au sang de mouton étaient blanches à blanc jaunâtre et Figure A Les colonies sur la gélose CYE étaient pelucheuses et blanches, devenant poudreuses et grises. Les préparations humides de lactate de bleu de Lactophénol B sur la gélose CYE présentaient de fines hyphes cloisonnées irrégulières et des zoosporanges globuleuses à subglobuleuses qui contenaient de nombreuses zoospores. placé dans l’eau et incubé toute la nuit a donné des zoospores avec des tubes de germes figure D

mycélium dans les tissus, ce n’est pas un vrai champignon, manquant de plusieurs caractéristiques des champignons, y compris le composant ergostérol de la paroi cellulairePythiose “cancer des marais” est un état vétérinaire bien décrit qui se manifeste le plus souvent comme granulomes cutanés progressifs chroniques Il est généralement vu Dans les régions tropicales et subtropicales, bien que des cas sporadiques aient été signalés dans des régions plus froides, les infections à P. insidiosum chez les humains ont été signalées pour la première fois comme des granulomes sous-cutanés chroniques non fatals. ont principalement impliqué l’entrée de l’organisme dans les tissus cutanés et sous-cutanés après un traumatisme cutané A notre connaissance, ceci est le premier rapport d’isolement de P insidiosum dans des cultures de tissus pulmonaires et péricardiques prélevés chez l’homme. cas rapporté de pythiose chez l’homme en Amérique du Nord; Les cas précédemment signalés concernaient un garçon âgé de dix-huit ans au Texas et un garçon d’un an au Tennessee , qui avaient tous deux des infections faciales étendues et profondément invasives. Les patients étaient indemnes de l’infection au moment du signalement. après avoir subi des débridements chirurgicaux successifs et l’autre après un traitement prolongé par la terbinafine et l’itraconazole. La source d’infection chez notre patient reste incertaine. Le patient n’a pas été blessé et n’a pas été en contact avec des habitats aquatiques à haut risque tels que des marais tempérés. Il n’avait jamais résidé dans une zone tropicale, ayant vécu brièvement à Chicago (Illinois) et dans le comté de Westchester (New York) avant de déménager à Staten Island (New York) admission à l’hôpital rapportée ici Sa famille n’avait jamais possédé d’animaux de compagnie, et il avait eu peu de contacts avec des espèces d’animaux domestiques. En outre, la porte d’entrée de l’organisme dans l’espace pleural et le moment de l’infection sont ouverts à la conjecture. Nous supposons que la rupture de la membrane muqueuse La barrière connue pour se produire en association avec la chimiothérapie intensive a probablement contribué à l’entrée de l’organisme et à la propagation de l’infection. Cependant, le patient peut avoir eu une infection subclinique avant de recevoir une chimiothérapie, ce qui entraîne une immunosuppression sévère. Infection On ignore si cette infection est le résultat d’une invasion directe des voies respiratoires ou du tractus gastro-intestinal, comme cela a été décrit chez l’animal, avec une dissémination hématogène ultérieure. L’administration d’iodure de potassium d’un vaccin immunothérapeutique , et, habituellement , l’excision chirurgicale du tissu infecté P insidiosum ne contient pas d’ergostérol dans la membrane cellulaire; Toutefois, un traitement réussi avec l’amphotéricine seul ou les fongicides azolés pourrait ne pas être envisagé. Un patient présentant une infection faciale très invasive a été traité avec succès par une association de terbinafine et d’itraconazole , et la pythiose perorbitale par voie sous-cutanée Étant donné le site et la nature de l’infection, le débridement chirurgical avec élimination de tous les tissus gravement infectés était considéré comme essentiel et la restauration de la fonction immunitaire du patient était probablement nécessaire. Les résultats des tests de sensibilité in vitro ont suggéré que l’utilisation d’amphotéricine et d’itraconazole garanti; cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, à la fois parce que les tests ne sont pas standardisés pour les champignons filamenteux et parce que la prédiction des corrélations cliniques est difficile en raison de la pharmacocinétique et de l’interaction des médicaments. diagnostic différentiel pour notre patient, qui ne répondait pas au traitement avec amphotéricine B liposomale, mg / kg / jour, et dont les spécimens chirurgicaux ont révélé des hyphes cloisonnés, a suggéré qu’il était prudent d’augmenter la dose d’amphotéricine B liposomale administrée par voie intraveineuse à mg / kg / jour et pour commencer le traitement par l’itraconazole administré par voie intraveineuse. Quatorze mois après l’intervention, le patient a continué à bien se porter et n’avait aucune preuve clinique, radiographique ou échocardiographique d’infection continue. Nous sommes donc optimistes que l’infection ait été traitée avec succès. poursuite de la rémission de la leucémie sous-jacente, les perspectives du patient restent bonnes Ce rapport élargit le spectre clinique des maladies causées par ce pathogène émergent et sert à rappeler à tous ceux qui traitent des patients immunodéprimés que des infections opportunistes inhabituelles et nouvelles demeurent une menace constante