Prophylaxie antimicrobienne pour la chirurgie: un avis du Projet national de prévention des infections chirurgicales

En janvier, la direction du projet national de prévention des infections chirurgicales Medicare a accueilli la réunion SIPGWW du groupe de travail sur les lignes directrices sur la prévention des infections chirurgicales. Les objectifs étaient d’examiner les points d’accord entre les lignes directrices les plus récemment publiées sur la prophylaxie antimicrobienne chirurgicale. Les participants comprenaient des auteurs de la plupart des groupes qui ont publié des lignes directrices nord-américaines sur la prophylaxie antimicrobienne, ainsi que des auteurs de plusieurs collèges spécialisés. Le processus de groupe nominal a été utilisé pour rédiger un document de consensus largement diffusé pour commentaires. Le SIPGWW prévoit que la perfusion de la première dose antimicrobienne devrait débuter dans un délai d’une minute avant l’incision chirurgicale et que les antimicrobiens prophylactiques devraient être interrompus après la fin de la chirurgie. Cet avis donne un aperçu des autres problèmes liés à la prophylaxie antimicrobienne, y compris des suggestions spécifiques concernant la sélection des antimicrobiens

Infections du site opératoire Les ISO sont la deuxième cause la plus fréquente d’infections nosocomiales Jusqu’à% -% des patients subissant des opérations extra-vaginales propres et jusqu’à% subissant des opérations intra-abdominales développent un SSI Chaque année, les ISO produisant des ISO sont jusqu’à% plus susceptibles de passer du temps dans une unité de soins intensifs, sont plus susceptibles d’être réadmis à l’hôpital et plus susceptibles de mourir que les patients. Les coûts des soins de santé sont considérablement augmentés pour les patients qui développent des ISO [, -] En août, les Centers for Medicare et Medicaid Services et le CDC ont mis en œuvre le projet national SIP de prévention des infections chirurgicales Le but du projet SIP est réduire la morbidité et la mortalité associées aux ISO postopératoires en favorisant la sélection et le calendrier appropriés de l’administration d’antimicrobiens prophylactiques. mesures de performance pour la surveillance nationale et l’amélioration de la qualité Ces mesures représentent la proportion de patients ayant bénéficié d’une prophylaxie antimicrobienne parentérale initiée avant l’incision chirurgicale, la proportion de patients un agent antimicrobien prophylactique conforme aux lignes directrices actuellement publiées, et la proportion de patients dont la prophylaxie antimicrobienne est interrompue en h après la fin de la chirurgie Aux fins de la surveillance nationale, le projet SIP se concentre sur les opérations couramment effectuées sur les patients Medicare et Il n’y a pas de controverse sur la nécessité d’une prophylaxie antimicrobienne. Ces opérations comprennent le pontage aorto-coronarien; autre chirurgie cardiaque à thorax ouvert, à l’exclusion de la greffe; la chirurgie vasculaire, y compris la réparation d’un anévrisme, la thrombo-artériectomie et le pontage veineux; chirurgie colorectale abdominale générale; arthroplastie de la hanche et du genou, à l’exclusion des révisions; et hystérectomie vaginale et abdominale Plusieurs lignes directrices sur la prophylaxie antimicrobienne en chirurgie ont été publiées Bien qu’il y ait un consensus sur les recommandations pour la sélection et le calendrier des antimicrobiens, des incohérences existent et plusieurs problèmes importants ne sont pas abordés. Les auteurs de la plupart des groupes qui ont publié des lignes directrices nord-américaines et des représentants de plusieurs autres sociétés spécialisées dans la prévention des infections chirurgicales ont assisté à la réunion. Les objectifs de la réunion étaient d’examiner les domaines d’accord, pour résoudre les problèmes d’incohérence et pour discuter de questions qui ne sont pas traitées dans les lignes directrices publiées

Diapositive des directives publiées antérieurement sur la prophylaxie antimicrobienne pour les opérations ciblées pour la surveillance nationaleTable View largeTélécharger la diapositive Résumé des directives publiées précédemment sur la prophylaxie antimicrobienne pour les opérations ciblées pour la surveillance nationale Cette déclaration résume la réunion du groupe de travail et les discussions subséquentes. Les recommandations spécifiques concernant les mesures nationales de performance et la prophylaxie antimicrobienne pour les opérations ciblées dans le projet SIP national sont discutées. Cet article ne se veut pas un examen exhaustif de la prophylaxie antimicrobienne. littérature sur la prophylaxie antimicrobienne en chirurgie, parce que les lignes directrices publiées prévoient de tels examens et parce que les discussions des groupes de travail étaient généralement limitées aux opérations évaluées dans le cadre du projet national.

Recommandations générales

avec une allergie aux β-lactamines confirmée dans la discussion des opérations spécifiques qui suivent Dans les opérations où la prophylaxie vise principalement les cocci à Gram positif, comme les opérations orthopédiques avec remplacement articulaire, les opérations cardiothoraciques ou les opérations générales, vasculaires et neurochirurgicales avec implants. La vancomycine ou la clindamycine devraient être examinées en fonction des schémas de résistance aux antimicrobiens locaux et de l’incidence institutionnelle des infections causées par des organismes comme Clostridium difficile et Staphylococcus epidermidis . base de données sur le spectre antimicrobien, la vancomycine et la clindamycine sont des alternatives appropriées aux β-lactamines, bien qu’il existe peu de données justifiant l’utilisation de la prophylaxie en routine. Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA La recommandation du Comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections hospitalières Une fréquence élevée d’infection à SARM dans un établissement devrait influencer l’utilisation de la vancomycine pour la prophylaxie Cependant, il n’y a pas de consensus sur ce qui constitue une prévalence «élevée» de la résistance à la méthicilline. Dans une institution où le taux d’infection à SARM est perçu comme élevé, Finkelstein et al ont randomisé les patients en prophylaxie avec la céfazoline ou vancomycine Il n’y avait pas de différence dans les taux de SSI entre les groupes de SSI ont été observés en% et% de patients qui ont reçu céfazoline et vancomycine, respectivement; P = Cependant, les patients qui ont reçu la céfazoline et plus tard développé un SSI étaient plus susceptibles d’être infectés par SARM Les patients qui ont développé un SSI après la prophylaxie à la vancomycine étaient plus susceptibles d’être infectés par S aureus sensible à la méthicilline Le choix de l’antimicrobien a changé la flore des infections qui s’est produit mais n’a pas modifié les taux d’infection De même, Manian et al ont récemment démontré que les facteurs postopératoires recevant un traitement antibiotique postopératoire pour & gt; Le manque de prophylaxie par la vancomycine n’était pas associé au risque de MRSA SSI Pour les patients ayant une colonisation connue par le SARM, la vancomycine devrait être considérée comme l’agent antimicrobien approprié pour la prophylaxie. Society for Healthcare Epidemiology of America a récemment recommandé des cultures de surveillance de routine au moment de l’admission à l’hôpital pour les patients à haut risque de portage de SARM Les taux de colonisation MRSA peuvent être plus élevés chez les patients qui ont précédemment passé. jours en milieu institutionnel, y compris les centres de soins de longue durée ou de courte durée Limitation d’agents supplémentaires Le but de la prophylaxie antimicrobienne est de prévenir l’infection de la plaie due aux organismes les plus susceptibles d’être rencontrés pour ce type d’opération. un seul antimicrobien est suffisant pour prévenir les ISO Cependant, il peut y avoir des cas où un contaminant improbable est présent ou soupçonné, par exemple, en cas d’infection coexistante et pour lequel une couverture supplémentaire est nécessaire. Pour les procédures propres, il est recommandé de traiter ou d’enlever d’autres sources d’infection avant une opération élective S’il n’est pas possible de reporter l’opération, une prophylaxie antimicrobienne spécifique aux bactéries suspectes et appropriée pour le site opératoire est recommandée. La mupirocine intranasale a été étudiée dans diverses opérations pour évaluer son impact sur les ISO. L’utilisation de la mupirocine intranasale a été efficace pour réduire le portage nasal de S aureus, la majorité des Il n’y a pas de réduction des taux de SSI Dosage des antimicrobiens Les données publiées sur le dosage antimicrobien approprié pour la prophylaxie sont limitées. Le médicament doit être administré en dose adéquate en fonction du poids corporel du patient, du poids ajusté ou de l’indice de masse corporelle. et l’administration doit être répétée peropératoire si l’opération est encore en cours de demi-vie après la première dose pour assurer des niveaux antimicrobiens adéquats jusqu’à la fermeture de la plaie. Dans une étude sur des patients obèses subissant une gastroplastie, les taux sanguins et tissulaires de céfazoline prophylaxie contre les organismes Gram positif et Gram négatif chez les patients ayant reçu une dose de -g avant l’intervention Les patients recevant g de céfazoline ont eu une incidence de SSI inférieure à celle des patients recevant une dose de -g. opérations gastro-intestinales, biliaires et cardiaques ont démontré que des doses successives d’antimicrobiens à demi-court ives est associée à des taux d’ISO inférieurs La dose initiale suggérée, la durée de la perfusion et le temps de redosage pour les agents antimicrobiens prophylactiques généralement recommandés sont résumés dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la dose initiale recommandée et le temps de redosage pour les médicaments antimicrobiens couramment utilisés pour la prophylaxie chirurgicaleTable View largeTélécharger la diapositiveDose initiale recommandée et temps de redosage pour les médicaments antimicrobiens couramment utilisés pour la prophylaxie chirurgicaleProtection non antimicrobienne contre l’infection Des données récentes suggèrent que le contrôle peropératoire de la température et les suppléments L’administration d’oxygène et une réanimation liquidienne agressive peuvent réduire les taux d’infection Des recherches supplémentaires sont nécessaires avant que des recommandations définitives puissent être faites Il existe de nombreuses preuves qu’un contrôle périopératoire agressif de la glycémie par l’insuline intraveineuse réduit les taux d’ISO [- ] Le risque de SSI semble être lié à la présence d’hyperglycémie plutôt qu’à un diagnostic de diabète sucré

Recommandations antimicrobiennes spécifiques

Des données publiées appuient l’utilisation de nombreux traitements prophylactiques antimicrobiens en plus de ceux inclus dans le présent avis ou dans les lignes directrices existantes. Cependant, des facteurs comme le coût, la demi-vie, la sécurité et la résistance aux antimicrobiens favorisent l’utilisation d’agents plus anciens incubation. spectre L’utilisation de nouveaux médicaments à large spectre qui sont des agents thérapeutiques de première ligne devrait être évitée en prophylaxie chirurgicale afin de réduire l’émergence de souches bactériennes résistantes à ces antimicrobiensChirurgie gynécologique et obstétricale Pour l’hystérectomie abdominale ou vaginale, le céfotétan est préféré, mais raisonnable Les alternatives sont la céfazoline et la céfoxitine [-, -,] Le métronidazole en monothérapie est inclus dans le Bulletin de pratique du Collège américain des obstétriciens et gynécologues comme alternative aux patients subissant une hystérectomie, bien qu’il puisse être moins efficace comme agent unique pour la prophylaxie. allergie aux β-lactamines, le groupe de travail recommande l’utilisation de les schémas suivants: la clindamycine combinée à la gentamicine, à l’aztréonam ou à la ciprofloxacine; le métronidazole associé à la gentamicine ou à la ciprofloxacine; La césarienne peut être divisée en groupes à risque faible et élevé pour une infection postopératoire Les patients à haut risque comprennent ceux qui subissent des accouchements par césarienne après la rupture des membranes et / ou la clindamycine en monothérapie. Bien que la prophylaxie antimicrobienne soit recommandée pour les deux groupes à risque, les avantages sont plus grands pour les patients à haut risque Un régime antimicrobien à spectre étroit similaire à celui recommandé pour l’hystérectomie Aux États-Unis, l’antimicrobien n’est généralement pas administré avant que le cordon ombilical ne soit clampé. Bien qu’il n’y ait aucune preuve à l’appui du délai d’administration, il s’agit d’une pratique courante et est préférée par les néonatologistes pour le masquage des fosses septiques. manifestations chez le nouveau-né orthopédique articulation totale de la hanche et kn arthroplastie ee Les antimicrobiens préférés pour la prophylaxie chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou du genou sont la céfazoline et le céfuroxime [-,] La vancomycine ou la clindamycine peuvent être utilisées chez les patients présentant une allergie grave ou des effets indésirables aux β-lactamines. prophylaxie antimicrobienne pour l’arthroplastie totale de l’articulation n’a montré aucun avantage à la prophylaxie prolongée [, -] Le groupe de travail recommande que la prophylaxie antimicrobienne soit arrêtée dans h après la fin de l’opération [, -,,, -] Si un garrot proximal est utilisé, l’antimicrobien L’utilisation de drains a été associée à de nombreuses complications, y compris l’infection, la rétention des égouts et les problèmes de tissus mous nécessité de drains pour arthroplastie totale de l’articulation est controversée Au fil du temps, la En dépit des avantages potentiels du ciment osseux imprégné d’antibiotiques pour l’arthroplastie articulaire, des controverses subsistent quant à son utilisation. Il n’y a pas de directives établies pour l’utilisation de ces agents comme: prophylaxie Les ciments antibiotiques prémélangés disponibles dans le commerce sont indiqués uniquement pour la deuxième étape d’une révision en vue d’une arthroplastie totale après élimination de l’infection active. Ces produits ne sont actuellement pas approuvés pour la prophylaxieChirurgie cardiovasculaire et vasculaire Les antimicrobiens recommandés pour les opérations cardiothoraciques et vasculaires comprennent: Pour les patients présentant une allergie grave ou une réaction indésirable aux β-lactamines, la vancomycine est appropriée, et la clindamycine peut être une alternative acceptable Le groupe de travail a reconnu la préoccupation de certains chirurgiens cardiovasculaires à propos de l’arrêt de l’antimicrobien avant lignes a Les drains sont retirés Bien qu’un certain nombre d’études n’aient trouvé aucun avantage de prophylaxie de plus longue durée sur la prophylaxie de courte durée chez les patients subissant une chirurgie cardiothoracique, les conséquences des infections sternales profondes ou des prothèses infectées sont dévastatrices. Le consensus du groupe de travail est que l’administration de la prophylaxie pour ⩽ h est acceptable et qu’il n’y a aucune preuve que la fourniture d’antimicrobiens pendant des périodes plus longues réduira les taux d’ISO. En attendant une revue systématique de la littérature par son comité sur la médecine fondée sur les preuves, la Society of Thoracic Surgeons recommande actuellement que la prophylaxie antimicrobienne soit poursuivie pendant – h

Vue de la table largeTélécharger la diapositive de la ligne directrice sur la prévention des infections chirurgicales Postes de consensus du groupe de travailTable Agrandir la diapositiveTélécharger le résumé des lignes directrices de prévention des infections chirurgicales Positions de consensus du groupe de travailChirurgie colorectale La prophylaxie antimicrobienne pour les interventions colorectales peut comprendre une préparation intestinale antimicrobienne administrée par voie orale, un antimicrobien parentéral préopératoire ou le combinaison de deux La prophylaxie orale recommandée consiste en néomycine plus érythromycine ou néomycine plus métronidazole, initiée pas plus que – h avant l’opération, ainsi que l’administration d’une préparation intestinale mécanique Céfotétan ou céfoxitine sont recommandés pour la prophylaxie parentérale [-,,], et la La combinaison de céfazoline par voie parentérale et de métronidazole est également recommandée comme alternative rentable Bien qu’une étude récente suggère que la combinaison de la prophylaxie orale avec la prophylaxie antimicrobienne parentérale puisse entraîner une baisse de l’ISP. Une enquête menée auprès de chirurgiens colorectaux a révélé que la prophylaxie par voie orale et par voie parentérale est une pratique courante aux États-Unis . Chez les patients présentant une allergie confirmée ou une réaction indésirable aux β-lactamines, l’utilisation d’un des les schémas thérapeutiques suivants sont recommandés: la clindamycine associée à la gentamicine, à l’aztréonam ou à la ciprofloxacine; ou métronidazole associé à la gentamicine ou à la ciprofloxacine Une dose unique de mg de lévofloxacine peut remplacer la ciprofloxacine

Conclusion

La prophylaxie optimale garantit la présence de concentrations adéquates d’un antimicrobien approprié dans le sérum, les tissus et la plaie pendant toute la durée d’ouverture de l’incision et à risque de contamination bactérienne. L’antimicrobien doit être actif contre les bactéries susceptibles de se rencontrer Le choix et la durée de la prophylaxie antimicrobienne doivent avoir le moindre impact possible sur la flore bactérienne normale du patient et l’écologie microbiologique de l’hôpital. Les membres du groupe de travail sur les auteurs de lignes directrices sur la prévention des infections chirurgicales ont tenté, comme ils l’ont fait avec les lignes directrices des organisations auxquelles ils sont affiliés, de répondre au besoin d’une prophylaxie efficace, sûre et économique qui ne favorise pas les bactéries résistantes aux antimicrobiens. être approprié pour la plupart des patients à la majorité des établissements Cependant, un jugement clinique solide doit être exercé pour reconnaître les cas inhabituels dans lesquels une approche alternative est nécessaire Bon nombre des études qui ont appuyé l’élaboration de lignes directrices sur la prophylaxie antimicrobienne sont assez anciennes et les profils de sensibilité aux antimicrobiens changent avec le temps. continuer à évaluer la littérature actuelle et examiner attentivement les modèles de susceptibilité dans leurs propres institutions

Membres du groupe de travail

Le groupe de travail sur les auteurs des lignes directrices sur la prévention des infections chirurgicales comprenait les organisations et les personnes suivantes: Académie américaine de chirurgie orthopédique: Jason H Calhoun, Université du Missouri, Colombie-Britannique, MO; Collège américain des obstétriciens et gynécologues: Vanessa Dalton, Université du Michigan Ann Arbor, MI; Collège américain des chirurgiens: Christopher Daly, Université Duquesne Pittsburgh, PA; Société américaine de gériatrie: Robert A Bonomo, Centre médical Cleveland, Department of Veterans ‘Affairs, Cleveland, OH; Société américaine des pharmaciens du système de santé: Keith M Olsen, Centre médical de l’Université du Nebraska Omaha, NE; Centres pour le contrôle et la prévention des maladies: Chesley Richards, Centre national des maladies infectieuses Atlanta, GA; Comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections de soins de santé: James T. Lee Saint Paul, MN; Centres pour les services Medicare et Medicaid: Peter Houck Seattle, WA; Société des maladies infectieuses d’Amérique: E Patchen Dellinger, Université de Seattle Seattle, WA, et Peter Gross, Centre médical de l’Université Hackensack Hackensack, NJ; La lettre médicale: Gianna Zuccotti New York, NY; Centre national de soutien à l’amélioration de la qualité de la prévention des infections chirurgicales: Dale W Bratzler, Karina Carr, Michele L Clark et Lisa Red, Fondation de l’Oklahoma pour la qualité médicale Oklahoma City, OK; Société pour l’épidémiologie des soins de santé en Amérique: William R Jarvis Atlanta, GA; Société des chirurgiens thoraciques: Fred H Edwards, Université de Floride Jacksonville, FL; Société d’infection chirurgicale: Donald E Fry, Université du Nouveau Mexique Albuquerque, NM; et VHA: John A Hitt, VHA États de montagne Denver, CO

Remerciements

Les organisations suivantes ont approuvé cette déclaration: Académie américaine des chirurgiens orthopédiques, Association américaine des infirmières en soins intensifs, Association américaine des infirmières anesthésistes, American College of Surgeons, Collège américain des chirurgiens ostéopathes, American Geriatrics Society, Société américaine des anesthésiologistes, American Society chirurgiens du côlon et du rectum, Société américaine des pharmaciens du système de santé, Association américaine des infirmières autorisées permanentes, Association pour les professionnels du contrôle des infections et de l’épidémiologie, Infectious Diseases Society of America, Lettre médicale, Premier ministre, Société pour l’épidémiologie des soins de santé de l’Amérique, la Société des chirurgiens thoraciques et la Société de l’infection chirurgicaleLes organisations suivantes ont eu l’occasion d’examiner et de commenter cette déclaration: American College of Obstetricians and Gynecologists Les analyses sur lesquelles cette publication est basée ont été effectuées sous le numéro de contrat – P, intitulé «Utilisation et contrôle de la qualité par les pairs Organisation de l’État de l’Oklahoma», parrainé par les centres Le contenu de cette publication ne reflète pas nécessairement les opinions ou les politiques du DHHS, et la mention de noms commerciaux, de produits commerciaux ou d’organisations n’implique pas l’approbation du gouvernement des États-Unis. Les auteurs assument l’entière responsabilité de l’exactitude et de l’exhaustivité des idées présentées. Cet article est le résultat direct du programme d’amélioration de la qualité des soins de santé initié par CMS, qui a encouragé l’identification des projets d’amélioration de la qualité. pas de financement spécial de la part de ce contracteur Idées et contributions Conflits d’intérêts RAB a récemment reçu un financement de recherche d’AstraZeneca, Pfizer, Ortho McNeil et Merck et est membre du bureau des conférenciers de Wyeth Pharmaceuticals, Merck et Ortho-McNeil JHC EPD a récemment reçu un financement de recherche d’AstraZeneca, de Wyeth-Ayerst, de Bristol-Myers Squibb et de Parke Davis et est consultant pour Pfizer, AstraZeneca, Peninsula, Cubist , Bayer, Ortho-McNeil, Versicor, Intermune, Merck et Sharpe & amp; Dohme DEF a récemment reçu un financement de recherche de Eli Lilly et Pfizer, est consultant pour Cubist, Eli Lilly et Merck, et est membre du bureau des conférenciers de Pfizer WRJ est un consultant pour Kimberly-Clark et Becton, Dickinson, et Société JTL est consultant pour M et Pfizer KMO est membre du bureau des conférenciers d’AstraZeneca, de Wyeth, de Bristol-Myers Squibb et de TAP Pharmaceuticals