Prévention de la transmission par les ménages de l’infection à Escherichia coli O157 productrice de shiga-toxines: la séparation rapide des frères et sœurs pourrait être la clé

Contexte La prévention de la transmission domestique de l’infection à Escherichia coli O157 STEC O157 causée par la toxine Shiga est importante en raison de la facilité de transmission interpersonnelle et de la sévérité potentielle de la maladie Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective de cohorte des foyers associés à une épidémie de STEC O157. Royaume-Uni, automne 2005 Nous avons étudié si les caractéristiques du patient primaire ou du ménage étaient des prédicteurs de la transmission secondaire d’infections STEC O157. Nous avons également estimé la proportion de cas pouvant être évités par l’isolement, par exemple l’hospitalisation du patient primaire immédiatement. après le diagnostic microbiologique et le nombre de patients avec STEC O157 qui auraient besoin d’être isolés pour prévenir 1 cas de syndrome hémolytique et urémique Selon les dates d’apparition des symptômes, les cas dans les ménages étaient classés comme primaires, coprimaires ou secondaires. ont été considérés être évitable si les symptômes du patient secondaire ont commencé & gt; 1 période d’incubation 4 jours après la date du diagnostic microbiologique du cas primaire Résultats 89 91% des 98 ménages éligibles ont été inscrits Parmi 20 ménages 22%, 25 cas secondaires ont été constatés Treize secondaires cas 56% sont survenus chez des frères et soeurs des patients primaires; syndrome urémique hémolytique développé chez 4 de ces frères et sœurs Présence d’un rapport de risque de fratrie, 38; Intervalle de confiance à 95%, 099-146 et jeune âge <5 ans du rapport de risque patient primaire, 203; Intervalle de confiance à 95%, 099-416 étaient des prédicteurs indépendants pour les ménages dans lesquels des cas secondaires sont survenus Parmi les 15 cas secondaires pour lesquels des informations complètes étaient disponibles, 7 46% auraient pu être évités. Nous avons estimé le nombre de patients qui auraient besoin d'être isolés pour prévenir 1 cas de syndrome hémolytique et urémique à 47 patients. Intervalle de confiance de 95%, 16-78 patientsConclusions Séparation rapide des patients pédiatriques infectés par STEC O157 de leur les jeunes frères et sœurs devraient être considérés

Contexte

Le vendredi 16 septembre 2005, le Service national de santé publique du Pays de Galles a été informé des premiers cas de diarrhée sanglante dans ce qui est devenu la deuxième plus grande épidémie d’Escherichia coli STEC O157 au Royaume-Uni [1]. 157 cas répondant à la définition clinique de cas, dont 118 confirmés microbiologiquement. Cas primaires majoritairement impliqués enfants fréquentant 44 écoles principalement écoles élémentaires de 4 collectivités locales Trente et un patients hospitalisés, dont 11 atteints du syndrome d’urémie hémolytique HUS, et tragiquement Un enfant de 5 ans est mort Le véhicule d’infection était de la charcuterie produite par un seul fournisseur servi dans des repas scolaires. L’Assemblée nationale du pays de Galles a mis sur pied l’enquête publique E coli afin de mener une enquête approfondie sur l’éclosion. 2005 La Loi permet la tenue d’une enquête publique lorsque des événements ont causé ou sont susceptibles de causer des préoccupations au public ou s’il y a eu Le mandat de l’enquête consiste à «enquêter sur les circonstances qui ont conduit au déclenchement de l’infection à E. coli O157 dans le sud du Pays de Galles en septembre 2005, et sur le traitement de l’épidémie; »[2] L’enquête a le pouvoir légal d’appeler des témoins et d’obliger des témoins à témoigner, soit par écrit, soit oralement, et de produire tout document pertinent. L’équipe de contrôle des véhicule d’infection avant le dimanche 18 septembre L’enquête a déclaré que l’équipe “a réussi à identifier un lien commun entre les cas à un stade très précoce. Ils ont réagi avec une vitesse remarquable et ont appliqué une approche prudente et très sage qui a conduit à retirer la viande cuite de la chaîne alimentaire “[3] Cependant, malgré l’élimination rapide de la principale source d’infection, une transmission secondaire a eu lieu. Cet article étudie le potentiel d’isolement des patients pédiatriques infectés par STEC O157.

introduction

L’infection STEC O157 peut causer un SHU menaçant le pronostic vital, surtout chez les enfants L’infection secondaire à STEC O157, comparativement à l’infection secondaire causée par la plupart des autres pathogènes entériques bactériens, par transmission interhumaine est fréquente [4] et bien documentée dans divers contextes p. ex., garderies [5, 6], maisons de soins infirmiers [7] et ménages [8] Considérant à la fois la facilité de transmission interpersonnelle et la gravité potentielle de la maladie, la prévention de la transmission secondaire de cet agent pathogène constitue un défi difficile mais important. contrôle Il est important de noter que même pour les grandes épidémies d’infections à STEC O157 d’origine alimentaire, une stratégie modérément efficace d’interruption de la transmission secondaire pourrait réduire de 5% à 11% les cas symptomatiques d’infection à STEC O157 [9]. , y compris aux États-Unis, les patients pédiatriques atteints d’une infection à STEC O157 sont exclus de l’école ou de la pouponnière et, sauf s’ils sont hospitalisés, ils sont habituellement soignés. Pour prévenir la propagation secondaire des ména- ges, les personnes prodiguant des soins sont convenablement conseillées sur les précautions entériques appropriées [10], en particulier sur la nécessité de se laver soigneusement et fréquemment les mains avec du savon [11]. par exemple, par hospitalisation [12], pour prévenir la transmission au domicile n’a pas encore été étudiée. Analyser les caractéristiques des ménages où la transmission secondaire est survenue peut permettre une politique de lutte contre l’infection plus cibléeEn automne 2005, une forte épidémie d’infection due au STEC O157 : H7 ci-après dénommé STEC O157 au sud du Pays de Galles, Royaume-Uni, affectant principalement les enfants d’âge scolaire dans 46 écoles différentes [13] Sous-typage des isolats par PFGE suggérant que tous les cas comprenaient un seul groupe de foyers. ménages, et la transmission secondaire de l’infection parmi les membres du ménage était souvent suspectée. Premièrement, nous avons cherché à déterminer si les caractéristiques du patient primaire ou de la structure du ménage étaient des prédicteurs pour les ménages où des cas secondaires étaient survenus. Deuxièmement, nous avons estimé la proportion de cas qui pourraient être évités en isolant le principal. cas patient immédiatement après le diagnostic microbiologique et le nombre de patients qui auraient besoin d’être isolé NNI pour prévenir 1 cas de SHU, d’évaluer l’efficacité potentielle de cette intervention pour la prévention et le contrôle de l’infection STEC O157

Matériel et méthodes

Les patients dont les symptômes ont commencé ⩾5 jours après l’apparition des symptômes chez le patient primaire ont été classés comme ayant une infection secondaire. Les patients excrétés asymptomatiques, qui ont reçu un diagnostic par dépistage des contacts familiaux, ont également été considérés comme ayant une infection secondaire. être des cas secondaires si leurs infections ont été identifiées dans les 1 mois suivant l’apparition des symptômes chez les patients primaires qui ont fréquenté les écoles associées aux éclosions. En raison de la possibilité de transmission dans une école, nous avons exclu les ménages si le patient secondaire fréquentait une école autre que L’analyse a porté sur le ménage et le principal critère d’évaluation était un cas secondaire survenu dans le ménage diététique. Nous avons examiné 8 facteurs de risque. Les 5 variables suivantes liée au patient primaire: âge, sexe, présence de L’infection confirmée par la culture avec symptômes, l’hospitalisation et le développement du SHU HUS ont été cliniquement diagnostiqués par des néphrologues pédiatriques chez des patients présentant une anémie hémolytique microangiopathique aiguë, une thrombocytopénie et une lésion rénale. Les 3 autres variables suivantes liées aux contacts familiaux: présence d’un frère, nombre total de contacts familiaux, et nombre de contacts familiaux vivant à la résidence principale du patient primaire définis comme résidence où le patient primaire a passé la plupart des nuits de la semaine Taux d’attaque secondaire parmi tous les contacts familiaux et parmi les sous-groupes de ces contacts Nous avons calculé la proportion de ménages où un cas secondaire est survenu parmi les ménages exposés et non exposés pour toutes les expositions dichotomiques et divisé les 2 taux d’attaque pour obtenir des ratios de risque non ajustés. RR avec IC à 95% Pour les variables continues, lequel un cas secondaire s’est produite et les ménages Un test de signification bivariable a été effectué en utilisant le test exact de Fisher pour les variables dichotomiques et le test de Wilcoxon pour les variables continues Stata, version 90 Stata, a été utilisé pour l’analyse statistique. Un modèle de régression de Poisson multivariable avec variance d’erreur robuste a été utilisé [17] pour obtenir des RR ajustés pour l’âge du patient primaire et la présence d’un frère ou d’une soeur dans le ménage Pour examiner l’effet d’autres variables, nous les avons ajoutés par étapes en fonction de leur valeur P dans l’analyse bivariable. dans le modèle multivariable si leur valeur P était & lt; 1 Nous avons inclus l’âge comme variable binaire et sélectionné un âge seuil, 5 ans basé sur les résultats d’une étude antérieure de transmission d’infection STEC O157 par ménage [8] le modèle final, nous avons classé les ménages comme étant à risque d’avoir des cas secondaires dans le ménage et calculé la sensibilité et le positif valeur prédictive PPV de cette catégorisation Cela nous a permis d’évaluer rétrospectivement avec quelle précision les ménages chez lesquels des cas secondaires sont apparus auraient pu être identifiés.Nous avons également estimé la proportion de cas symptomatiques qui auraient pu être évités en isolant tous les patients primaires immédiatement après que ces patients ont reçu leur diagnostic microbiologique. Le diagnostic a été fait en calculant la proportion de patients secondaires ayant présenté un début de symptômes ⩾5 jours après que les patients correspondants ont reçu leur diagnostic microbiologique. Nous avons utilisé ce nombre comme estimation de la réduction du risque absolu. Une telle intervention a été appliquée.Pour estimer le NNI afin d’éviter 1 cas de SHU, nous avons modifié le calcul standard pour le nombre «nécessaire de traiter» mesure 1 / ARR [18, 19] en multipliant le ARR par la proportion de ménages dans lesquels les cas secondaires cas survenus au niveau secondaire Cette approche a pris compte tenu du fait que certains ménages où l’intervention serait appliquée n’étaient pas à risque, c’est-à-dire des ménages dans lesquels un cas secondaire ne s’est pas produit. Nous avons ensuite multiplié cette estimation par un facteur de 10 sur la base du risque de L’infection à STEC O157 en développement HUS, qui dépend fortement de l’âge, est estimée à ~ 10% [20-22, Parce qu’il est probablement impossible d’isoler rigoureusement tous les patients primaires, nous avons également calculé cette mesure pour les patients primaires à risque. ménages seulement NNIHH à risque Pour effectuer ce calcul, nous avons utilisé la même formule mais remplacé la proportion de ménages dans lesquels des cas secondaires sont survenus avec la VPP pour classer les ménages comme étant à risque d’avoir des cas secondaires Nous avons calculé IC 95% pour la mesure NNI, en supposant que les proportions estimées étaient indépendantes et suivant une distribution binomiale, en tenant compte de la propagation gaussienne des erreurs des estimations simples n les formules

Résultats

Population étudiée Nous avons recruté 89 91% des 98 ménages dans lesquels au moins 1 cas s’est produit Les ménages ont été exclus, car un patient non primaire a fréquenté une école associée au foyer n = 5, l’information était incomplète n = 3, et le ménage était un ménage d’une personne n = 1 Au moins 1 cas secondaire est survenu dans 20 ménages 22% tableau 1 Au total, 469 contacts familiaux ont été vérifiés, dont 107 étaient frères et soeurs nombre médian de contacts par ménage, 5; gamme, 1-19; 278 59% étaient des contacts familiaux vivant dans la résidence principale du patient primaire

Tableau 1View largeTélécharger la classification des ménages selon les caractéristiques des cas primaires et la présence de cas dans les contacts familiaux dans une grande éclosion d’infection à Escherichia coli productrice de Shiga toxine STEC O157 en Galles du Sud, Royaume-Uni, 2005Table 1View largeTélécharger la classification des ménages selon les caractéristiques des cas primaires et la présence de cas dans les contacts familiaux dans une grande épidémie d’infection à Escherichia coli productrice de Shiga toxine STEC O157 en Galles du Sud, Royaume-Uni, 2005L’âge médian des 89 cas primaires était de 7 ans, 1-59 ans et 75% avaient moins de 10 ans Dans 11 ménages, le patient primaire était un adulte Aucun cas secondaire n’a été observé chez les contacts de ces ménages En outre, moins de contacts ont vécu dans ces ménages, comparé aux ménages dans lesquels le patient primaire n’était pas un nombre médian adulte de contacts, 3 vs 5; P = 012 Sur les 89 patients primaires, 56 63% avaient une gastro-entérite et un tableau d’infections à STEC confirmées par culture 1Il y avait 25 taux d’attaque secondaire des patients secondaires, 5% vivant dans 20 ménages; 24 de ces patients avaient une infection à STEC O157 confirmée par culture. La différence médiane entre les cas d’infection primaire et secondaire était de 9 jours, 5-26 jours Figure 1 En 18 90% de 20 ménages chez lesquels un cas secondaire Chez les patients primaires, le tableau 1 de l’infection à STEC O157 symptomatique et confirmé par la culture était présent. Quatorze patients secondaires étaient des femmes, et 5 étaient asymptomatiques; l’âge médian de ces patients était de 7 ans, 1-71 ans Tous les 25 cas secondaires sont survenus dans les membres de la famille, dont 22 vivaient dans la même résidence que le taux d’attaque secondaire des patients primaires, 8% et 3 parmi tous les adultes vécu à un autre taux d’attaque secondaire de la résidence, 2% Quatorze patients secondaires 56% étaient des frères et soeurs de l’âge médian du patient primaire, 3 ans; intervalle, 1-8 ans, et 6 étaient des mères table 2 HUS développé dans 4 des 107 frères et soeurs secondaires taux d’attaque pour HUS chez les frères et soeurs, 37%; IC à 95%, 10% -93% Dans 18 90% des ménages dans lesquels un cas secondaire est survenu, un frère ou une sœur du patient primaire vivait dans la table des ménages 3

Figure 1View largeDownload slideNombre de jours entre le début des symptômes chez les patients primaires et secondaires dans une épidémie importante d’infection à Escherichia coli O157 productrice de Shiga toxine dans le sud du Pays de Galles, Royaume-Uni, 2005 HUS, syndrome hémolytique et urémique. patients atteints d’une infection à Escherichia coli O157 productrice de Shiga-toxine dans le sud du Pays de Galles, Royaume-Uni, 2005 HUS, syndrome hémolytique et urémique

Tableau 2View largeDownloadTarifs d’attaque secondaire chez les contacts familiaux lors d’une large épidémie d’infection à Escherichia coli O157 productrice de Shiga-toxine dans le sud du Pays de Galles, 2005, par famille par rapport au patient principalTable 2View largeTélécharger les taux d’attaque secondaire chez les contacts familiaux épidémie d’infection à Escherichia coli O157 productrice de Shiga-toxine dans le sud du Pays de Galles, Royaume-Uni, 2005, par relation de famille avec le patient primaire

Tableau 3View largeTélécharger la diapositive Facteurs de risque pour les ménages ayant un patient secondaire dans une épidémie importante d’infection à Escherichia coli O157 productrice de shigatoxines dans le sud du Pays de Galles, Royaume-Uni, 2005Table 3View largeTéléchargementFichez les facteurs de risque pour les ménages ayant un patient secondaire dans une grande épidémie de Shiga infection à Escherichia coli O157 produisant des toxines dans le sud du Pays de Galles, Royaume-Uni, 2005 Analyse factorielle des risques Les patients primaires qui sont restés dans des ménages où des cas secondaires sont survenus étaient significativement plus jeunes, 5 ans; intervalle, 1-10 ans que de tels patients qui sont restés dans les ménages dans lesquels un cas secondaire n’a pas eu lieu l’âge médian, 8 ans; gamme, 2-59 ans; P & lt; 001 tableau 3 Un plus grand nombre de contacts familiaux résidant dans la résidence principale avec le patient primaire sont restés dans les ménages où les cas secondaires sont survenus que dans les ménages dans lesquels un second cas n’a pas eu lieu. 3; P = 02 Parmi les facteurs de risque dichotomiques, tous les ménages dans lesquels le patient primaire était de sexe masculin étaient âgés de moins de 5 ans, avaient un frère ou une sœur, ou avaient une infection symptomatique confirmée par la culture STEC O157. dans le tableau des ménages 3Dans le modèle de régression finale, les cas secondaires étaient plus susceptibles de se produire dans les ménages où le patient primaire avait un RR égal à 381 et le patient primaire était âgé de moins de 5 ans RR, 203 tableau 3 Le point le plus fort Les cas d’infection à STEC O157 symptomatiques et confirmés par culture ont été estimés, 50 cas potentiellement évitables et NNI. Des informations complètes étaient disponibles pour 15 des 25 patients secondaires pour 5 patients, il n’y avait pas de date de symptôme. début, car ils étaient asymptomatiques, et pour 5 patients de plus, la date à laquelle le patient primaire a reçu le diagnostic microbiologique était inconnue. Sept 46% des 15 cas secondaires ont été considérés comme évitable Cela équivaut à un ARR estimé de 05 IC 95%, 02-07 pour l’isolement immédiat de tous les patients primaires Parmi les 89 ménages, 35 39% ont été classés rétrospectivement comme étant à risque d’avoir une table secondaire 4 Parmi ces ménages étaient 16 80% des 20 ménages avec des patients secondaires, y compris les 4 ménages avec des patients secondaires avec HUS

Tableau 4View largeTélécharger diapositive Valeur prédictive positive PPV et sensibilité pour classer les ménages comme étant à risque de transmission secondaire dans une épidémie importante d’infection à Escherichia coli O157 productrice de shigatoxines au South Wales, Royaume-Uni, 2005, basée sur des variables retenues dans un modèle de facteur de risque multivariableTable 4View largeTélécharger diapositive Valeur prédictive positive PPV et sensibilité pour classer les ménages à risque de transmission secondaire dans une vaste épidémie d’infection à Escherichia coli O157 productrice de Shiga-toxine au South Wales, Royaume-Uni, 2005, basée sur des variables retenues dans un modèle de facteur de risque multivariable pour prévenir 1 cas de SHU a été estimé à 95 95% CI, 38-200 Si la politique d’isolement a été limitée aux patients primaires dans les ménages à risque seulement, 47 IC à 95%, 16-78 patients primaires âgés de <10 ans Il faudrait isoler les années pour prévenir 1 cas de SHU. De plus, l'isolement ne serait requis que dans 39% des ménages, bien que h 4 20% des 20 ménages dans lesquels des cas secondaires sont survenus seraient omis parce qu'ils ont été incorrectement classés comme n'étant pas à risque. Ces ménages incluaient les deux seuls cas dans lesquels le patient primaire n'avait pas été confirmé microbiologiquement; Dans les 2 autres ménages, les patients de l'étude secondaire étaient des aidants adultes d'un patient de première ligne qui vivaient dans une autre résidence.

Discussion

Les patients sont généralement hospitalisés dans des chambres individuelles. Troisièmement, l’expansion rapide du volume intraveineux nécessitant une hospitalisation rapide peut atténuer le risque de développer des formes oligoanuriques sévères de SHU [26] Une décision éclairée sur la prise en charge devrait tenir compte de la structure familiale et familiale La moitié des patients secondaires sont tombés malades pendant les 8 premiers jours après l’apparition des symptômes chez le patient primaire. Ainsi, la transmission au domicile s’est fréquemment produite tôt pendant le cours. Comme le temps presse, le diagnostic microbiologique rapide de l’infection à STEC O157 est vital pour les patients pédiatriques ayant de jeunes frères et sœurs vivant dans le même ménage. De plus, une lésion vasculaire menant au SHU pourrait déjà se produire au moment où les patients STEC demander des soins médicaux [12] Il a donc été suggéré que l’hospitali La maladie peut être considérée pour des raisons cliniques, avant même que le diagnostic microbiologique ne soit posé pour les patients atteints de diarrhée sanglante aiguë, en particulier si aucune fièvre n’est documentée dans un cadre médical et pour ceux souffrant de diarrhée très douloureuse [12]. et la confirmation de culture était de 55 jours, et donc, nous croyons que, au moins dans les foyers d’infection STEC O157, une hospitalisation rapide pour des raisons cliniques, sans attendre la confirmation microbiologique de l’infection STEC O157 devrait être sérieusement envisagée. Le risque de transmission secondaire était beaucoup plus élevé dans les ménages où le patient primaire était symptomatique et avait une infection à STEC O157 confirmée par la culture que chez ceux dont le patient primaire n’avait aucun symptôme ou n’était pas confirmé. infection À l’inverse, la transmission par les ménages était rarement observée lorsque le le patient n’avait pas d’infection confirmée par la culture Il est possible que certains de ces patients primaires aient été mal classifiés et n’aient pas été infectés par STEC O157. Il est possible que ces patients aient eu peu d’organismes présents dans les échantillons de selles. méconnus par les méthodes conventionnelles de détection basées sur la culture utilisées dans cette épidémie, moins sensibles que celles basées sur la détection des gènes de la toxine Shiga par PCR [27]. Ce serait aussi une explication plausible pour expliquer pourquoi le risque de propagation secondaire était plus faible Par exemple, nous avons supposé que la transmission par les ménages résultait toujours d’une transmission de personne à personne, bien qu’il y ait des preuves que la transmission par les ménages peut également se produire à travers des objets contaminés, par exemple, par une serviette. partage [28] Par conséquent, l’isolement des patients pédiatriques infectés par STEC O157 doit toujours être accompagné par d’autres précautions entériques dans le ménage, comme le lavage séparé du linge de lit, des serviettes et des vêtements souillés et le nettoyage approprié des sièges de toilette et des poignées de chasse [11] En outre, quelques patients secondaires peuvent avoir contracté l’infection en dehors du ménage. à l’école L’hypothèse selon laquelle la période d’incubation était de 4 jours, bien que conforme aux données publiées sur les périodes d’incubation, peut avoir conduit à une mauvaise classification des cas de contact avec les ménages. et 7 jours, nous avons obtenu une force d’association similaire pour les données de facteurs de risque identifiées non montrées Enfin, nous n’avons pas pu obtenir des informations d’exposition plus détaillées sur les ménages qui auraient pu nous permettre de caractériser plus précisément les circonstances dans lesquelles la transmission secondaire Cependant, les cliniciens en médecine générale sont déjà inondés de lignes directrices [29], et par conséquent, il est discutable L’utilisation d’une caractérisation plus précise mais plus complexe des ménages à risque aiderait à formuler des lignes directrices pratiques et faciles à retenir. Le taux d’attaque secondaire du SUH chez les frères et sœurs dans cette éclosion d’infection à STEC O157 était de 4%, ce qui indique L’infection STEC O157 chez un enfant doit être considérée comme une urgence médicale Par comparaison, le taux d’attaque secondaire est estimé 10 fois plus faible pour la méningococcie [30] En corollaire, le nombre de contacts familiaux doit être traité par chimioprophylaxie prévenir un cas secondaire de méningococcie méningée est estimé à 218 personnes [31] Ceci est considérablement plus que le nombre de patients avec STEC O157 infection que nous estimions aurait besoin d’être isolé pour prévenir 1 cas de SHU, même en tenant compte des échecs dans isoler les patients Par conséquent, nous concluons que la séparation rapide des patients pédiatriques avec STEC O157 infection de leurs jeunes frères et s ered

Remerciements

Nous remercions nos collègues du Service national de santé publique; les agents d’hygiène du milieu à Caerphilly, Merthyr Tydfil et les conseils d’arrondissement du comté de Rhonda-Cynon-Taf; le personnel de laboratoire et les autres membres de l’équipe de lutte contre les épidémies, pour leur volonté et leur détermination à soutenir cette étude; et GuangYong Zou et Matthias an der Heiden, pour des conseils statistiques Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit