Posaconazole pour la méningite coccidioïde réfractaire chronique

La progression de la maladie pendant la prise de fluconazole est une complication fréquente et des traitements alternatifs sûrs et efficaces sont limités. Le traitement par posaconazole entraîne une amélioration symptomatique et en laboratoire chez les patients et une amélioration clinique chez un troisième patient atteint de méningite coccidioïde chronique auparavant insensible

Coccidioides immitis et posadaii sont des champignons dimorphes communément trouvés dans le sud-ouest des États-Unis Bien que la majorité des infections soient asymptomatiques ou entraînent une maladie respiratoire auto-limitée, ~% des infections se propagent au-delà des poumons Une forme grave de maladie extrapulmonaire est la méningite coccidioïde. qui, si non traitée, est invariablement fatale La plupart des patients reçoivent du fluconazole par voie orale, bien que cela ne soit efficace que dans la plupart des cas et que la progression de la maladie demeure un problème important. Nous présentons des patients atteints de méningite coccidioïde et de progression de la À notre connaissance, il s’agit de la première série de cas documentés de posaconazole pour la méningite coccidioïde qui ne répond pas au fluconazoleCase est un homme hispanique âgé de plus de sept ans diagnostiqué avec une cépidose coccidioïde par une fixation du complément Coccidioides. sur la moelle épinière cérébrale Il a été traité avec fluconazole mg / kg / jour avec l’amélioration clinique, bien qu’il ait éprouvé des problèmes d’étude et ait subi des révisions de son VPS en raison des fuites de tube À ans, il a développé un shunt obstruction avec ventriculite associée Sa culture de CSF a augmenté Coccidioides immitis Son VPS a été remplacé La dose de fluconazole a été augmentée à mg / kg / day, un régime qu’il était généralement capable d’adhérer avec des périodes occasionnelles de doses manquantesEn naissant aux années d’âge, il a souffert VPS révisions et une troisième ventriculostomie au cours d’une période de 1 mois La première chirurgie a révélé une grande agrégation fongique obstruant le shunt. Les cultures de LCR étaient positives pour Coccidioides immitis à chaque procédure. L’isolat a été testé au Fungus Testing Laboratory de l’Université du Texas à San Antonio. et avait une concentration minimale inhibitrice de fluconazole CMI de μg / mL et un posaconazole M IC de μg / mL Pendant qu’il était hospitalisé dans l’unité de soins intensifs avec mal de tête, confusion et mentation modifiée, posaconazole mg deux fois par jour a été ajouté Sa confusion résolue, permettant son retour à l’école Après des mois de combinaison thérapie azole, échec de sa troisième ventriculostomie étaient des niveaux négatifs Posaconazole sur le sérum et le LCR étaient et μg / mL respectivement, tandis que la concentration de fluconazole CSF de μg / mL était inférieure à la CMI Un échantillon subséquent du LCR obtenu semaines après est resté négatif Fluconazole a été arrêté Il a bien fait Au cours de l’année écoulée, Case est un homme hispanique âgé de sept ans diagnostiqué d’une méningite coccidioïde par la culture du LCR. Il a été traité avec du fluconazole en mg deux ans plus tard, il a développé une hydrocéphalie et un VPS. tous les jours, qu’il a pris régulièrement Après une année de traitement, il a développé un pied tombant, une faiblesse du côté gauche et un papilledema. Il a été mis sous posaconazole mg deux fois par jour et s’est amélioré au cours des années suivantes. Il a ensuite été incarcéré et pendant ce temps a reçu un traitement par fluconazole. Le fluconazole a réapparu et il a été incapable de marcher Un infarctus lacunaire cérébral Après une rééducation physique, il a été réinséré sous traitement par posaconazole. Il présente une faiblesse résiduelle et des défauts visuels dus aux infarctus cérébraux noueux. Il est présent sans autre signe de progression de la maladie. Sa fixation sérique du complément est actuellement négative chez: Le cas est un homme noir de sept ans infecté par le virus de l’immunodéficience humaine VIH présentant une Coccidioides immitis méningée positive à la culture. pour plus d’un an avec adhe discutable Jusqu’à ce qu’il développe intensément une léthargie et une perte de vision périphérique. Une IRM montrait des signes de méningite et d’hydrocéphalie bénigne, et le fluconazole était remplacé par du voriconazole deux fois par jour. Après des mois de fatigue, étourdissements, ataxie et faiblesse généralisée. Le voriconazole a été remplacé par l’amphotéricine liposomale IV B fois par semaine et le posaconazole mg deux fois par jour. Après plusieurs mois de traitement combiné, l’amphotéricine B liposomale a été arrêtée, et il a continué le posaconazole en monothérapie. restait culture positive tout au long du traitement, après un an de posaconazole, il a un examen neurologique normal, tableau de la pléocytose du LCR amélioré, amélioration de la méningite résolu, et hydrocéphalie améliorée sur IRM

Le symptôme le plus courant de la méningite coccidioïde est un mal de tête progressif et incessant qui peut s’accompagner d’altérations mentales, de changements de personnalité, de vomissements, d’anomalies de la démarche et de déficits neurologiques focaux. L’hydrocéphalie obstructive est fréquente , en particulier chez les enfants Autres complications comprennent l’infarctus cérébral, l’arachnoïdite spinale, et rarement, abcès cérébral Sans traitement, la mort survient généralement dans les années de diagnosticLe fluconazole est la thérapie standard puisque l’étude par Galgiani et al a démontré un taux de réponse au traitement Les patients qui ne répondent pas au fluconazole ont des options limitées. L’amphotéricine intrathécale peut être utilisée, et les rapports de cas ont démontré un certain succès avec le voriconazole. L’utilisation du posaconazole pour la méningite coccidioïde n’a pas été évaluée chez l’hommePosaconazole est un nouveau triazole antifongique qui agit également en inhibant l’enzyme lanostérol α-déméthylase bloquant la formation d’ergostérol, un composant nécessaire dans les membranes cellulaires fongiques Alors que le posaconazole est un inhibiteur de CYPA, et soumis à des interactions médicamenteuses avec des substrats de cette enzyme métabolisante, il n’y a pas d’antagonisme démontrable et de synergie possible avec d’autres agents antifongiques, y compris l’amphotéricine B permettant l’utilisation d’un traitement combiné La posologie de posaconazole recommandée pour les adultes est de 1 mg par jour et n’est disponible que dans une suspension buvable. Le posaconazole est approuvé pour la prophylaxie contre les infections fongiques invasives chez les patients immunodéprimés et pour le traitement de la candidose oropharyngée primaire et réfractaire. Le volume important de distribution du posaconazole suggère une pénétration extravasculaire et tissulaire étendue menant à des niveaux tissulaires plus élevés. c’est un bon candidat pour le traitement de la maladie du système nerveux central Il existe un cas d’utilisation de posaconazole chez une femme âgée de moins d’un an avec des cultures persistantes de LCR et une aggravation de l’hydrocéphalie obstructive, malgré des années de traitement par le fluconazole, une amélioration symptomatique et radiographique démontrée. une année de traitement au posaconazole Bien que l’information soit limitée, le posaconazole semble être très efficace dans le traitement de la coccidioïdomycose non-méningée chronique, avec une réponse favorable chez% des patients Dans une série de cas réfractaires, Coccidioides posadaii De plus, dans une étude sur des patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire ou disséminée qui ne répondaient pas auparavant, la réponse a été partielle et le taux de réponse a été complètement dépassé. Le posaconazole est généralement bien toléré. adversaire principal Nos patients ont bien toléré le posaconazole sans effets indésirables significatifs. La relation entre les concentrations de médicaments plasmatiques et l’activité anticoccidioïde n’est pas claire. Dans le cas, nous avons démontré une résistance possible au fluconazole basée sur la haute MIC Catanzaro et al ont effectué des tests de sensibilité aux azoles sur des isolats provenant de patients atteints de coccidioïdomycose chronique non rénale. La sensibilité au fluconazole a été diminuée en fonction des seuils épidémiologiques dans les organismes de type sauvage avec des CMI de – μg / mL / mL, ils ont pu atteindre des concentrations plasmatiques moyennes de – μg / mL, typiquement supérieures à la CMI Notre patient avait des concentrations plasmatiques de posaconazole de – μg / mL, bien supérieures à la CMI μg / mL pour son organisme. Les concentrations de posaconazole sont inconnues. Dans un modèle de méningite à Dans le cas contraire, contrairement à la précédente concentration de posaconazole dans le LCR, une concentration subséquente était inférieure à la limite de dosage malgré un taux sérique concomitant de μg / mL. Il maintient néanmoins une concentration stérile Culture du LCR, & lt ;: fixation du complément, et stabilité clinique Ces données suggèrent que le posaconazole a une pénétration variable du SNC peut-être liée au degré d’inflammation méningée et que le posaconazole CSF détectable en continu n’est pas nécessaire pour la suppression de la réplication coccidioïde. Peu d’effets indésirables Dans notre série de patients, qui ont tous échoué au traitement par fluconazole et dont le voriconazole a également échoué, nous avons pu démontrer une amélioration symptomatique chez tous les patients et des cultures négatives de LCR et une fixation du complément sérique chez les patients. considéré pour le traitement des coccidés réfractaires méningite ioidal

Remarques

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués