n | L’étanercept induit une rémission de la polyartérite noueuse: un cas clinique

Polyartérite noueuse (PAN ) est une vascularite auto-immune systémique caractérisée par des lésions inflammatoires nécrosantes des artères musculaires moyennes et petites, préférentiellement aux bifurcations vasculaires, entraînant la formation de microanévrismes, des ruptures anévrismales avec hémorragie, thrombose et par conséquent, ischémie ou infarctus des organes. Il apparaît généralement à l’âge moyen et plus avancé, sans prédilection de genre (Jennette et al., 1994) .PAN montre une grande variété de symptômes, y compris les symptômes généraux, l’atteinte neurologique, cutanée, rénale et gastro-intestinale. En particulier, des lésions cutanées, caractérisées par de multiples papules cireuses fermes, nodules sous-cutanés, livedo reticularis, ulcères et gangrène, sont observées chez 60% des patients avec PAN (Cohen et al., 1980). Dans la plupart des cas, la maladie est traitée avec des glucocorticoïdes et du cyclosphosphamide (traitement conventionnel). Cependant, le rituximab est le premier médicament approuvé par la FDA (le 19 avril 2011) pour toute forme de vascularite. Il n’y a aucune cause connue ou traitement pour la vascularite. Le rituximab agit en agissant sur les cellules B, qui sont des cellules du système immunitaire ayant un certain nombre d’actions, et en les éliminant. Il a été initialement développé pour le traitement d’un type de lymphome, et depuis s’est avéré efficace pour les maladies auto-immunes, y compris la polyarthrite rhumatoïde et maintenant la vascularite associée aux ANCA (Cohen Tervaert, 2011).Les patients réfractaires sont exposés à de nombreuses complications, notamment l’athérosclérose accélérée. Les étiologies de la vascularite systémique sont encore inconnues. Cependant, un dérèglement et / ou une expression accrue de substances pro-inflammatoires peuvent être impliqués dans la pathogenèse de ces maladies. Le facteur de nécrose tumorale (TNF) -alpha est une cytokine pro-inflammatoire produite principalement par les cellules de la lignée macrophage-monocytes. Les effets biologiques du TNF-alpha comprennent l’expression de molécules d’adhésion, la synthèse de cytokines pro-inflammatoires et de chimiokines, l’activation des cellules du système immunitaire (cellules T, cellules B et macrophages) et l’inhibition des lymphocytes T régulateurs; ainsi, il peut participer directement à l’inflammation vasculaire ainsi qu’à la mort des cellules endothéliales via l’apoptose (Bansal et Houghton, 2010, Jarrot et Kaplanski, 2014). De plus, le TNF-alpha pourrait jouer un rôle dans le neutrophile “ l’amorçage ” induisant l’expression membranaire de la protéinase-3 ou de la myéloperoxydase, qui sont ensuite reconnues par les ANCA (anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles) dans la vascularite associée aux ANCA (AAV) (Radford et al., 1999). En outre, des taux élevés de TNF-alpha plasmatique ont été mis en corrélation avec une glomérulonéphrite active (une variante de la vascularite) et des cellules mononucléaires du sang périphérique stimulées par le TNF in vitro et des lymphocytes T CD4 + (L
, 1998) .Etanercept est une protéine de fusion composée de 2 domaines de récepteurs p75 TNF extracellulaires liés par la partie Fc de l’IgG1 humaine. Il se lie à et neutralise le TNF-alpha biologiquement actif. Il a été approuvé par la FDA pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire chez les patients âgés de 2 ans ou plus, l’arthrite psoriasique, la spondylarthrite ankylosante et le psoriasis en plaques selon les résultats d’études de phase III randomisées. Les effets secondaires les plus fréquents de l’étanercept sont des réactions au site d’injection (généralement des rougeurs et parfois des démangeaisons), un nez bouché ou qui coule, des nausées, une légère fièvre, des maux de tête, des vertiges, des éruptions cutanées et des symptômes gastriques. Les événements indésirables plus graves et moins fréquents sont l’insuffisance cardiaque, les infections et les cancers de la peau. Dans ce rapport, nous montrons un cas de traitement réussi du PAN réfractaire avec l’étanercept. Un patient de 10 ans, sans antécédents médicaux remarquables, affecté par une vascularite systémique a été traité avec des glucocorticoïdes de première ligne pendant 2 ans. À la rechute, il a été traité avec du cyclophosphamide intraveineux (IVCY). Après trois pouls IVCY, l’état du patient s’est détérioré avec la polyarthrite subaiguë, les myalgies et le livedo. De plus, plusieurs lésions malaciques ont été observées à l’IRM cérébrale (imagerie par résonance magnétique) et des signes de polyneuropathie sensori-motrice ont été documentés sur les électromyogrammes des jambes. L’examen histologique de la biopsie neuromusculaire a révélé une vascularite avec nécrose fibrinoïde confirmant le diagnostic de PAN. Ainsi, il a été initialement traité avec 60 mg / jour de prednisolone, suivi de 1000 mg / jour de thérapie IVCY selon les recommandations de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) pour la gestion des vascularites des vaisseaux petits et moyens (European ). Cependant, il a présenté une résistance aux corticostéroïdes à forte dose et à la thérapie IVCY, il a donc été traité avec une immunoglobuline intraveineuse à forte dose (IgIV) qui, selon la littérature, peut montrer une efficacité dans de tels cas (Sroa et al. 2010). Après 2 mois de traitement par IgIV (0,4 g / kg de poids corporel / jour pendant 5 jours consécutifs chaque mois), une régression partielle de la maladie a été réalisée. La progression clinique a été observée après 6 mois. Par la suite, le patient a été traité avec de la thalidomide orale (dose initiale de 100 mg / jour) pour obtenir un contrôle rapide des signes et des symptômes. Le traitement a été poursuivi pendant 6 mois avec une dose quotidienne plus faible (50 mg / jour) jusqu’à l’apparition d’une neuropathie périphérique sévère. Envisager (i) l’âge du patient, (ii) les conditions cliniques, (iii) la progression de la maladie, (iv) (v) la littérature scientifique signalant l’implication de la voie du TNF et la réponse aux agents anti-TNF dans les vascularites systémiques, l’utilisation hors étiquette de l’étanercept (Bartolucci et al., 2002, Sonomoto et al., 2008) par voie sous-cutanée deux fois par semaine). Intéressant, après le début du traitement, les symptômes et les lésions améliorées sans effets indésirables. Une réponse clinique a été enregistrée après 2 mois, avec une amélioration marquée de l’arthralgie, la résolution des ulcérations et de l’érythème noueux et la réduction de la fatigue. Il présente une rémission clinique persistante après 2 ans de traitement. À l’heure actuelle, le dosage a été ajusté en fonction de l’âge et du poids et il est sous traitement par étanercept 50 mg par voie sous-cutanée une fois par semaine.Notre rapport, comme peu de cas dans la littérature (Feinstein et Arroyo, 2005, Guillevin et Pagnoux, 2007, Braun-Moscovici et al., 2008, Eleftheriou et al., 2009, Valor et al., 2013, Zoshima et al., 2013), soutient le rôle de la thérapie anti-TNF dans les vascularites systémiques rares et, indirectement, elle apporte la preuve que des niveaux accrus de TNF-alpha peuvent jouer un rôle critique dans le processus inflammatoire associé au PAN. Des données préliminaires suggèrent que d’autres formes de vascularites semblent réagir aux antagonistes du TNF (maladie de Beh, vascularite de Churg-Strauss et artérite à cellules géantes). Malgré une prise en charge médicale agressive, 22,4% des patients atteints de PAN meurent dans les 5 ans. des survivants, la morbidité induite par les médicaments est fréquente. Ainsi, il existe un grand besoin d’études de base sur les mécanismes pathogènes sous-jacents à ces troubles ainsi que sur les traitements à haute sécurité et efficacité. Le traitement par étanercept peut être envisagé lorsque les thérapies standard échouent ou sont contre-indiquées.