Mycobacterium haemophilum chez les patients immunodéprimés

Mycobacterium haemophilum, un agent pathogène récemment décrit, peut causer une série de symptômes chez les patients immunodéprimés A ce jour, les patients atteints de cette infection ont été décrits dans le monde entier glycémie. Les syndromes cliniques sur présentation comprenaient des lésions cutanées seules chez les patients, l’arthrite ou l’ostéomyélite chez les patients, et une maladie pulmonaire chez les patients. Bien que les patients présentant une atteinte cutanée ou articulaire aient eu des résultats favorables, des patients ont présenté des lésions hématologiques. En cas d’infection pulmonaire, des traitements prolongés en polychimiothérapie sont nécessaires pour le traitement. Un diagnostic d’infection à M haemophilum doit être envisagé pour tout patient immunodéprimé pour lequel des bacilles acido-résistants sont identifiés dans un échantillon cutané, synovial ou respiratoire ou pour lesquels des granulomes sont présents. e identifié dans tout spécimen pathologique

Mycobacterium haemophilum est un pathogène de plus en plus reconnu chez les patients immunocompromis qui provoque des infections cutanées, synoviales et moins fréquemment pulmonaires. La bactérie a été identifiée par Sompolinsky et al en Israël chez une femme atteinte de la maladie de Hodgkin présentant une arthrite septique et des lésions cutanées. Avant sa découverte, elle pouvait expliquer les bacilles acido-alcoolo-résistants à la bacilloscopie mais négatifs à la culture trouvés chez les patients ayant subi une transplantation rénale Depuis, les patients qui ont été infectés par ce pathogène dans le monde entier ont été décrits littérature, y compris des patients du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center MSKCC qui ont été décrits ailleurs dans une série de petits rapports La plupart de ces patients étaient immunodéprimés, souvent à cause d’une infection VIH [-, -] ou parce qu’ils avaient subi une greffe d’organe. ,, -], et, moins fréquemment, en raison de malignités hématologiques ou de maladies chroniques Cependant, il a été rapporté que M haemophilum provoquait une lymphadénite chez des enfants apparemment immunocompétents [,, -], et plus récemment, il a été rapporté qu’il provoque des maladies chez une poignée d’adultes sans que immunosuppression M haemophilum est un organisme exigeant qui présente des besoins de croissance uniques et, par conséquent, il peut être relativement méconnu et sous-déclaré Les techniques d’isolement standard utilisées pour d’autres mycobactéries ne sont pas adéquates pour l’isolement de cet organisme. de préférence à ° C, contrairement à ° C, qui est la température optimale pour la plupart des autres mycobactéries pathogènes. En outre, les milieux doivent être complétés avec des composés contenant du fer, comme le citrate ferrique ou l’hémine Comme beaucoup d’autres non tuberculeux mycobactéries, il ne répond pas au traitement par l’isoniazide ou le pyrazinamide, mais il peut réagir à d’autres médicaments utilisés traitement des patients atteints de mycobactéries atypiques, y compris les quinolones, les macrolides et les rifamycines À ce jour, les patients atteints d’un spectre de maladies secondaires à M haemophilum ont été identifiés et traités au MSKCC Ce rapport décrit notre expérience avec le traitement de ces patients à travers, qui, à notre connaissance, est le plus grand groupe connu de patients atteints de cette infection à partir d’une seule institution

Méthodes

MSKCC est un centre de traitement du cancer de soins tertiaires à New York avec des lits et des décharges par an. Les cas ont été identifiés par un examen systématique des rapports de laboratoire de mycobactériologie. Les échantillons cliniques ont été colorés avec la coloration acido-auramine et cultivés. sur des plaques de gélose Middlebrook H avec des bandes de facteur X Becton-Dickinson Microbiology Systems et incubées à ° C dans une atmosphère de% CO pendant des semaines Les isolats ont été identifiés par la présence de caractéristiques de croissance et biochimiques conventionnelles. Les profils de sensibilité aux antimicrobiens ont été déterminés à l’aide d’une méthode d’élution sur disque Une revue rétrospective des dossiers a été réalisée sur tous les cas prouvés en culture et des informations ont été collectées sur des formulaires d’extraction standardisés. des lymphocytes T du sang périphérique, qui ont été obtenus au moyen de t standard techniques pour le phénotypage du sang périphérique au laboratoire d’immunologie du MSKCC Le nombre absolu a été calculé à partir du nombre de GB et du différentiel effectué le même jour, selon la formule suivante: nombre absolu = [nombre de globules blancs × pourcentage de lymphocytes × sous-ensemble lymphoïde] Les résultats de la fonction immunitaire obtenus le plus près du moment du diagnostic de M haemophilum ont été utilisés

Résultats

Patients Les informations concernant les patients infectés par M haemophilum diagnostiqués pendant la période d’étude sont indiquées dans le tableau L’âge médian des patients était de plusieurs années, douze ans Douze patients étaient des hommes Quatorze patients avaient subi une greffe de moelle osseuse allogénique BMT Cinq patients avaient un VIH avancé Le patient atteint d’un myélome multiple avait également des antécédents de polyarthrite rhumatoïde sévère pour lesquels il recevait une corticothérapie à long terme. Un patient, qui avait des antécédents de cancer du sein au stade de traitement. , était considéré comme immunocompétent, sans facteurs de risque immédiats pour l’immunosuppression Cependant, le statut VIH du patient était inconnu et sa fonction immunitaire n’a pas été formellement évaluée

Vue de la table grandTélécharger la diapositiveRésumé des caractéristiques, de la présentation de la maladie, de la thérapie et des résultats pour les patients infectés par Mycobacterium haemophilum et présentés au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, à New York, à partir du Tableau ViewTélécharger le résumé des caractéristiques, la maladie Présentation, traitement et résultats pour les patients infectés par Mycobacterium haemophilum et présentés au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York. Présentation initiale La présentation initiale pour les patients était exclusivement cutanée. Les lésions étaient généralement décrites comme étant douloureuses, érythémateuses Les lésions étaient plus tard suppuratives et commençaient à s’ulcérer. Les lésions étaient le plus souvent localisées aux extrémités, suivies par la poitrine, le dos et, moins fréquemment, le visage. Quatre patients présentaient une maladie articulaire, une maladie osseuse ou les deux. les patients avaient également des lésions cutanées concomitantes Cette patiente avait des antécédents de leucémie myéloïde aiguë et de BMT Trois mois après avoir présenté des lésions cutanées, bien qu’elle réagisse apparemment bien à un traitement administré par voie orale, la patiente a développé un droit de regard. Une hémopsie du lobe supérieur a montré que les patients présentant des manifestations pulmonaires de M haemophilum présentaient des manifestations pulmonaires de M haemophilum. Quatre de ces patients avaient subi un BMT, le patient avait un SIDA avancé et le patient était immunocompétent. Les radiographies incluaient des infiltrats chez les patients, des modifications nodulaires chez les patients Maladie pulmonaire chez le patient Ce dernier patient, un homme âgé d’un an et ayant des antécédents de syndrome myélodysplasique et de BMT, a présenté une fièvre, une toux, une hémoptysie et des lésions pulmonaires infiltrantes qui ont atrophié son évolution clinique rapidement détériorée avant une procédure diagnostique ou une thérapie appropriée. pourrait être instituéeImmune fonction Évaluation de Le seul patient pour lequel les données étaient indisponibles ne présentait aucune preuve d’immunosuppression sous-jacente. Le nombre absolu de cellules CD a été utilisé comme marqueur pour évaluer l’immunité cellulaire sous-jacente Le nombre médian de CD chez les patients était de cellules / μL gamme, – cellules / μL Dans l’analyse par sous-ensemble, le nombre de cellules CD médian selon la maladie sous-jacente était le suivant: pour les patients qui avaient subi BMT, cellules / μL gamme, – cellules / μL; pour les patients atteints du SIDA, cellules / μL gamme, – cellules / μL; Le nombre médian de cellules CD selon la présentation de la maladie était le suivant: pour les patients atteints d’une maladie cutanée initiale comme seule maladie, cellules / μL gamme, – cellules / μL; pour les patients atteints d’une maladie articulaire ou osseuse initiale, cellules / μL gamme, – cellules / μL; Les données de sensibilité pour les isolats testés sont résumées dans le tableau 16. Des isolats provenant de patients étaient disponibles pour l’analyse Tous les isolats étaient sensibles à l’amikacine, à la ciprofloxacine et à la clarithromycine Le seul isolat qui résistante à la rifampicine provenait de la culture postmortem du patient, dont l’isolat initial, récupéré plusieurs mois plus tôt, était sensible à la rifampicine. La sensibilité à la doxycycline a été démontrée et la sensibilité à la streptomycine n’a été établie que pour une concentration plus élevée. L’éthambutol, l’éthionamide et l’isoniazide ont été observés parmi tous les isolats testés

Tableau View largeTélécharger DiapositiveTendirect de sensibilité aux antimicrobiensTable View largeTélécharger DiapositiveProtection des antibactériensTraitement antimicrobien Vingt et un patients ont reçu un traitement antibiotique approprié contenant au moins des médicaments ayant une forte activité in vitro contre M Haemophilum. Le patient décrit ci-dessus est décédé avant le diagnostic. Par conséquent, un traitement approprié n’a pas encore été administré Patient, une femme âgée ayant des antécédents de cancer du sein traité et aucun autre facteur de risque sous-jacent d’immunosuppression, a subi une biopsie excisionnelle d’un nodule pulmonaire du lobe supérieur droit. , elle a commencé à recevoir un traitement antituberculeux incluant la rifampicine et l’éthambutol Après des semaines de traitement, ses cultures ont produit M haemophilum. À ce stade, elle n’a plus eu de séquelles de sa maladie et le traitement a été interrompu. La durée médiane de l’antibiothérapie pour tous les patients traités contre l’infection et dont les résultats étaient liés à M haemophilum était de plusieurs mois. De tous les patients, les patients n’étaient pas inclus dans cette analyse: les patients recevaient toujours un traitement pour M infection à Haemophilum, les patients sont décédés pendant le traitement, probablement à cause de leur maladie sous-jacente, p La durée médiane de l’antibiothérapie en fonction de la présentation de la maladie était la suivante: pour les patients atteints d’une maladie cutanée initiale, les mois s’étendent sur des mois; pour les patients atteints d’une maladie articulaire ou osseuse initiale, mois, mois, mois; Les patients ont été guéris de M haemophilum, les patients étaient améliorés alors qu’ils recevaient encore un traitement, les patients sont décédés d’une infection à M haemophilum, les patients sont morts de causes secondaires à la progression Tous les décès attribuables à M haemophilum impliquaient des patients ayant développé une maladie pulmonaire. Le seul autre patient ayant une maladie pulmonaire initiale était immunocompétent et présentait un nodule pulmonaire solitaire; elle a survécu à l’infection Une autre patiente, patiente, décrite ailleurs et plus haut, a développé une pneumonite à M haemophilum pendant qu’elle était traitée pour une maladie cutanée Elle s’est améliorée après l’ajout de l’amikacine à son traitement antibiotique.

Discussion

re [, -] Dans notre laboratoire, une méthode pratique consiste à inoculer un échantillon sur une plaque Becton-Dickinson de Middlebrook H, puis à ajouter une bande de facteur X contenant de l’hémine à la surface de l’agar, qui est ensuite incubée à ° C La croissance du satellite devrait se faire autour de la bande de papier, habituellement en jours. Cependant, les milieux doivent être incubés à ° C pendant au moins plusieurs semaines, ce qui est également nécessaire pour la croissance de Mycobacteria marinum et Mycobacteria ulcerans. est observé, l’organisme présente habituellement des propriétés qui sont biochimiquement inertes dans la plupart des tests qui sont utilisés pour aider à spéci fi er les mycobactéries. Par conséquent, le laboratoire s’appuie sur des caractéristiques de croissance et un profil HPLC spécifique pour l’identification. et peut présenter un cordon, similaire à celui observé avec M tuberculosisIl n’y a pas de directives actuelles concernant la prise en charge antibiotique de M hememop hilum chez les patients immunodéprimés Des études antérieures ont rapporté le succès avec une grande variété de régimes antibiotiques [,,] Actuellement, il n’y a pas de tests standardisés de sensibilité aux antimicrobiens pour M haemophilum En outre, on ne sait pas comment ces résultats in vitro prédisent la réponse clinique. Sur la base des résultats des tests de sensibilité de nos isolats et des résultats cliniques de nos patients, nous recommandons un schéma médicamenteux contenant un macrolide, une rifamycine et une quinolone. Pour les patients plus malades, y compris ceux qui présentent des symptômes pulmonaires, nous administrer ces médicaments avec de l’amikacine et peut-être aussi de la doxycycline. La durée et la quantité de traitement doivent être guidées par la présentation de la maladie sous-jacente et le degré d’immunosuppression. Comme le démontre notre population de patients, le traitement doit durer au moins en tant que mois, les cliniciens doivent être conscients des effets prolongés d’une Syndrome de nstitution en début de traitement Souvent, les lésions peuvent s’aggraver et les patients peuvent devenir plus systémiques au cours des premiers mois de traitement avant l’amélioration. Il est important de reconnaître que ce n’est pas nécessairement un échec de la thérapie. Une femme d’un an qui avait subi un BMT et qui avait développé une ostéomyélite à M haemophilum elbow, a présenté une inflammation importante dans son articulation au cours des premiers mois de traitement, qui a finalement été résolue. Des aspirations persistantes ont été observées au cours du traitement. Le diagnostic de l’infection au début de son évolution est aussi important que la sélection correcte des agents antimicrobiens car M haemophilum est un organisme exigeant qui nécessite des techniques d’isolement spéciales qui ne sont pas utilisées couramment dans la plupart des mycobactéries. laboratoires, le clinicien doit suspecter l’organisme chez tout patient immunodéprimé présentant des lésions cutanées inexpliquées, une infection de l’espace articulaire ou une pneumonie Cette préoccupation doit ensuite être transmise au laboratoire. Actuellement, dans notre établissement, tout échantillon spécifiquement demandé par un clinicien ou tout frottis AFB-positif est automatiquement mis en culture. M haemophilum En outre, tous les spécimens de liquide synovial ou articulaire, de lésions cutanées, d’ulcères, de plaies superficielles et d’abcès, ainsi que tous les échantillons de peau, de ganglions lymphatiques et de biopsies pulmonaires sont cultivés pour M haemophilum. Les patients dont les spécimens de culture de routine ou les biopsies précédentes, surtout si granulomateuses, restent non diagnostiques. Notre expérience au MSKCC et une revue des cas rapportés ailleurs indiquent que de nombreuses questions épidémiologiques concernant la transmission de cet organisme restent M haemophilum, comme la plupart des autres mycobactéries, est omniprésente dans l’environnement Cependant, aucun envi Des études antérieures ont tenté d’identifier des sources aquatiques communes, mais en vain D’autres études de cas ont abordé la question de la transmission nosocomiale, encore une fois sans identifier une source commune De grandes grappes de cas ont été signalés à New York. On ignore si ces grappes sont dues à un lien environnemental commun ou à une sous-identification dans d’autres endroits. Diverses études épidémiologiques moléculaires ont identifié différentes souches de l’organisme spécifiques à la fois à la localisation et à la maladie sous-jacente du patient. En dépit de ces grandes lacunes dans notre compréhension de l’organisme, la maladie clinique peut être efficacement gérée avec un diagnostic rapide et l’instauration d’un traitement avec plusieurs agents qui ont probablement une activité contre M haemophilum, qui reste un agent pathogène important chez les patients immunodéprimés nts