Mise à jour des lignes directrices pour la gestion de la pneumonie acquise dans la collectivité chez les adultes immunocompétents

introduction

En raison de l’évolution de la résistance aux antimicrobiens et d’autres progrès, il a été estimé qu’une mise à jour devrait être fournie à intervalles de quelques années afin que les patients atteints d’immunodéficience acquise soient vaccinés. Nous avons abordé les questions que le comité jugeait importantes pour le médecin praticien, y compris les suggestions de thérapie empirique initiale pour la PAC. Dans certains cas, seuls quelques paragraphes étaient nécessaires, alors que dans d’autres, un peu plus Comme de nombreux médecins se concentrent sur les tableaux plutôt que sur le texte des lignes directrices, il a été décidé que toutes les informations relatives aux schémas thérapeutiques empiriques initiaux devraient être présentées sous forme de tableau avec des tableaux de notes de bas de page. été organisé en fonction des rubriques utilisées dans les lignes directrices du CAP d’août publiées i n Les maladies infectieuses cliniques Les principales rubriques étaient «Épidémiologie», «Évaluation diagnostique», «Considérations spéciales», «Gestion», «Prévention» et «Indicateurs de performance», et chaque section comportait un certain nombre de sous-rubriques. soit des mises à jour de sous-rubriques spécifiques ou de nouvelles contributions, et les recommandations du comité sont données au début de chaque section. Un résumé des recommandations antérieures de l’IDSA présentées et des recommandations mises à jour et nouvelles se trouve dans le tableau. la qualité des données est donnée entre parenthèses après chaque recommandation, et le système de notation utilisé pour les classer est dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la diapositive Traitement empirique initial pour suspicion de pneumonie bactérienne acquise dans la communauté chez les adultes immunocompétentsTable View largeTélécharger diapositiveTraitement empirique initial pour suspicion de pneumonie acquise par la communauté bactérienne CAP chez les adultes immunocompétents

Selon les données de la base de données sur la surveillance bactérienne active du Center for Disease Control, les définitions de susceptibilité n = et NCCLSTable Voir grandDownload slideSusceptibilité des isolats de Streptococcus pneumoniae aux agents antimicrobiens couramment utilisés, stratifiés par sensibilité à la pénicilline d’après les données des définitions de susceptibilité N = et NCCLS du Center for Disease Control, en fonction de la sensibilité à la pénicilline

Tableau View largeTélécharger les recommandations pour la prise en charge de la pneumonie acquise par la communauté CAP chez les adultes immunocompétents: résumé des précédentes recommandations de l’IDSA et mises à jour et nouvelles recommandations en grasTable AgrandirRecommandations pour la prise en charge de la pneumonie communautaire acquise chez les adultes immunocompétents: résumé des recommandations antérieures de l’IDSA de la Société des maladies infectieuses d’Amérique et mises à jour et nouvelles recommandations en caractères gras

DiapositiveTélécharger DiapositiveTechnique de classification des maladies infectieuses pour les recommandations cliniques dans les lignes directrices cliniquesTable View largeTélécharger DiapositiveTerminologie des maladies infectieuses Society of America – États-Unis pour évaluer les recommandations dans les lignes directrices cliniquesLes prochaines lignes directrices pour le traitement de la PAC sera un effort conjoint de l’IDSA et de l’American Thoracic Society ATS Un groupe de travail représentant les deux sociétés a été formé et travaille déjà sur les prochaines directives de traitement de la PAC.

Mise à jour sur le site initial de la décision de traitement

Recommandation Le site initial du traitement doit être basé sur un processus en deux étapes: l’évaluation des conditions préexistantes qui compromettent la sécurité des soins à domicile; calcul de la pneumonie PORT Résultats de l’équipe de pneumonie Indice de gravité PSI avec recommandation pour les soins à domicile pour les classes de risque I, II et III; et jugement clinique A-IIRecommandation Pour les critères de sortie, pendant le h avant le congé à la maison, le patient ne doit pas avoir plus des caractéristiques suivantes, sauf si cela représente le statut de référence: température,> ° C; pouls, & gt; battements / min; fréquence respiratoire, & gt; respirations / min; tension artérielle systolique, & lt; mm Hg; saturation en oxygène dans le sang, & lt;%; B-ICOMMENT La sélection du site initial du traitement, à domicile ou à l’hôpital, continue d’être l’une des décisions cliniques les plus importantes prises dans le traitement des patients atteints de CAP, déterminant souvent la sélection et la voie d’administration de Les antibiotiques, l’intensité de l’observation médicale et l’utilisation des ressources médicales Cette décision est souvent prise au service des urgences, portail d’entrée pour% du million d’admissions annuelles de pneumonie aux Etats-Unis. Deux articles récents suggèrent que le site L’étape implique l’évaluation de toutes les conditions préexistantes qui compromettent la sécurité des soins à domicile, y compris une instabilité hémodynamique grave, des conditions coexistantes actives nécessitant une hospitalisation, une hypoxémie aiguë ou une dépendance chronique à l’oxygène et l’incapacité de prendre des médicaments oraux. La deuxième étape implique le calcul de la pneumonie PSI, avec une recommandation n pour les soins à domicile pour les patients dans les classes de risque I, II ou III Une description de la manière dont l’ISP est dérivée est présentée à l’annexe A. La troisième étape implique un jugement clinique concernant la santé globale du patient et son aptitude à prendre soin de lui. étape comprennent la condition physique fragile, de graves problèmes sociaux ou psychiatriques compromettant les soins à domicile, y compris des antécédents de toxicomanie, et une situation de vie instable ou l’itinérance Le jugement clinique devrait remplacer les décisions prises sur la seule base de l’ISP. L’utilisation de l’ISP comme mesure objective de la stratification des risques pour aider à déterminer le site initial du traitement de la PAC [,,] Les résultats préliminaires de l’étude de triage des pneumonies communautaires ont montré que la mise en œuvre de l’ISP augmente considérablement la patients à risque atteints de pneumonie et traités à l’urgence qui sont traités sans compromettre les résultats, tels que mesurés par la mortalité à court terme ou l’hospitalisation subséquente Dans cette étude randomisée et contrôlée qui impliquait les services d’urgence hospitaliers et & gt; patients atteints de CAP, la mise en œuvre du PSI avec des stratégies de mise en œuvre d’intensité élevée et modérée a entraîné une proportion statistiquement significativement plus élevée de patients à faible risque traités en ambulatoire. Le comité continue à soutenir l’utilisation du PSI comme moyen de stratification du risque. demande instamment que ce processus soit combiné à une évaluation soigneuse du patient et à un jugement clinique Bien que les critères de rejet ne fassent pas partie du choix initial du traitement, des données montrent que l’utilisation appropriée des critères recommandés peut réduire la mortalité. que, pendant le h avant la sortie à la maison, le patient ne doit pas avoir plus de des caractéristiques suivantes à moins que cela représente le statut de base: température, & gt; ° C; pouls, & gt; battements / min; fréquence respiratoire, & gt; respirations / min; tension artérielle systolique, & lt; mm Hg; saturation en oxygène dans le sang, & lt;%; et incapacité de maintenir la prise orale

Mise à jour sur le diagnostic de Chlamydophilia Pneumoniae

Recommandation Les méthodes diagnostiques acceptables pour les infections pulmonaires à C pneumoniae sont la démonstration d’une augmentation du titre d’IgG ou d’un titre unique d’IgM en utilisant un test sérologique MIF microimmunofluorescence, un isolement en culture tissulaire ou un dosage PCR des sécrétions respiratoires en utilisant des réactifs Satisfaire des critères optimaux pour la validation B-IIComment C pneumoniae est un pathogène respiratoire important, mais il a également été associé à des conditions chroniques, telles que la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse Malheureusement, un «gold standard» pour le diagnostic de l’infection avec cet organisme fait défaut; Cela explique la grande variation des taux d’incidence et de prévalence signalés pour le pneumoniae C. Pour avoir une meilleure idée de l’importance de ce pathogène, il est impératif qu’il y ait un accord sur les tests de diagnostic standard. Contrôle des maladies et prévention CDC aux États-Unis et le Laboratoire de lutte contre la maladie au Canada , qui sont que les méthodes potentielles comprennent les tests sérologiques, culture, PCR et diagnostics tissulaires ou immunohistochimie IHCFor le traitement à court terme des patients atteints de CAP, soit la détection d’IgM par le test MIF ou l’identification de l’organisme par culture ou PCR des sécrétions respiratoires est plus susceptible d’être utile. Les augmentations de quatre fois des titres d’anticorps IgG, déterminées par le test MIF, et les tests de diagnostic tissulaire peuvent également fournir une précision. diagnostic, mais ils sont susceptibles d’être plus utiles dans la recherche ou les paramètres épidémiologiques pour les tests sérologiques, seulement MIF est acceptable Pour documenter l’infection aiguë en utilisant des méthodes sérologiques, une augmentation du titre d’IgG ou un titre d’IgM de ⩾ doit être démontrée. L’utilisation d’un seul titre élevé d’IgG est déconseillée car la lecture peut varier d’un jour à l’autre. Les méthodes de culture sont importantes pour documenter la viabilité de l’organisme et fournir des échantillons pour les tests de sensibilité. La documentation d’un résultat de culture positif nécessite soit la propagation du isoler au moyen d’un passage subséquent ou d’une confirmation par PCR Il existe actuellement des tests PCR pour la détection de C pneumoniae dans les échantillons cliniques Chacun a ses propres avantages et inconvénients, mais ne satisfait que les critères optimaux pour un test validé. qui a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis FDA, et, par conséquent, la PCR est essentiellement pas disponible, sauf dans la recherche l Une variété de méthodes ont été utilisées pour détecter C pneumoniae dans des échantillons de tissus, y compris l’immunofluorescence, l’hybridation in situ et IHC. Le principal avantage des méthodes de diagnostic tissulaire est qu’elles permettent la localisation de l’agent pathogène dans des zones spécifiques et des cellules.

Test d’antigène urinaire pneumococcique: nouvel ajout

Recommandation Le test antipneumococcique de l’antigène urinaire est un test acceptable pour augmenter les méthodes de diagnostic standard de la culture sanguine et de l’expectoration Gram coloration et culture, avec l’avantage potentiel de résultats rapides similaires à ceux pour l’expectoration Gram tache B-IIComment Un essai qui a été récemment effacé est maintenant disponible comme une méthode pour le diagnostic de la pneumonie à pneumocoque chez les adultes Le test est un test de membrane immunochromatographique utilisé pour détecter le polysaccharide à paroi cellulaire pneumococcique, qui est commun à tous les sérotypes Son principal Les avantages sont sa rapidité avec des échantillons d’urine non concentrés et sa simplicité. Lorsque les résultats des TIC sont comparés aux résultats obtenus avec les méthodes classiques de diagnostic de la pneumonie pneumococcique chez l’adulte, la sensibilité varie de% à% et la spécificité est de de comparaison La sensibilité dans la définition bactere pneumococcal dise Dans l’une des plus grandes études publiées à ce jour, Gutierrez et al ont effectué des TIC sur des échantillons d’urine concentrés obtenus d’adultes atteints d’antigène CAP Pneumococcus a été détecté chez% des patients ayant une pneumonie pneumococcique avérée. , parmi les patients ayant une pneumonie sans pathogène identifié, l’antigène a été détecté en%, suggérant qu’un pourcentage significatif de cas non diagnostiqués par des tests microbiologiques standards peut être identifié avec les TIC. Cependant,% des échantillons obtenus chez des patients atteints de pneumonie Les études impliquant des enfants ont documenté le manque de spécificité des TIC Dowell et al ont rapporté que le résultat du test n’était pas plus susceptible d’être positif chez les enfants atteints de pneumonie que chez les sujets témoins, et était significativement plus susceptible d’être positif chez les porteurs nasopharyngés de pneumocoques. Si la spécificité semble plus élevée pour les adultes, le statut de la colonisation n’a pas été systématiquement évalué. D’autres limites possibles incluent la possibilité d’un résultat de test positif pour les patients. avec une bactériémie due à Streptococcus oralis ou Streptococcus mitis, car ces pathogènes contiennent un antigène polysaccharidique de la paroi cellulaire similaire à celui de Streptococcus pneumoniae, et le potentiel d’interprétation variable d’un résultat faiblement positif Pour les adultes, les TIC devraient augmenter le rendement des pathogènes identifiés pour la PAC, et un résultat positif de ce test peut permettre l’administration d’une thérapie plus ciblée contre S pneumoniae Ce test peut être particulièrement utile pour les patients recevant un traitement antimicrobien au moment de l’évaluation. Cependant, il ne doit pas être considéré comme un substitut. pour la culture, parce que les tests de susceptibilité seront requi rouge pour détecter l’activité antimicrobienne spécifique Des études supplémentaires sont nécessaires pour établir l’impact clinique complet des TIC et déterminer son efficacité dans la pratique clinique. Les cliniciens doivent être conscients que des résultats faussement positifs peuvent résulter de la détection d’une colonisation pneumococcique chez un patient atteint d’une autre pneumonie. Sur la base des présentes informations, le comité considère qu’il s’agit d’un ajout potentiellement utile à l’hémoculture et d’autres tests standard pour identifier la pneumonie pneumococcique chez les adultes. Le comité estime que, parfois, la coloration de Gram des expectorations peut donner des résultats tout aussi bons. Plage de temps

Nouveaux points de rupture pour Cefotaxime et Ceftriaxone pour S PNEUMONIAE: Nouvel ajout

Recommandation La sensibilité des isolats de S pneumoniae au céfotaxime et à la ceftriaxone dans les infections non méningées doit être définie comme une CMI de ⩽g / mL, l’intermédiaire doit être défini comme une CMI de ~g / mL et le terme résistant doit être défini comme un CMI de ⩾ ~ g / mL Recommandation A-IIIR La céfotaxime ou la ceftriaxone sont les agents parentéraux préférés pour le traitement de la pneumonie pneumococcique sans méningite pour les souches présentant une sensibilité réduite à la pénicilline, mais avec des CMI de céfotaxime ou de ceftriaxone de & lt; ~ / Ml B-IIIRecommendation L’amoxicilline est l’antibiotique préféré pour le traitement oral de la pneumonie pneumococcique impliquant des souches sensibles. En janvier, le NCCLS a augmenté les seuils de CMI pour le céfotaxime et la ceftriaxone Les nouveaux seuils s’appliquent au traitement des infections non pneumoniae et déclarent que les isolats avec des CMI de ⩽ ~ g / mL sont maintenant considérés comme sensibles, ceux avec des CMI de ~g / mL sont intermédiaires, et ceux avec des CMI de ⩾ ~ g / mL sont résistants. C’est la première fois que le NCCLS a fourni différentes normes d’interprétation pour les isolats récupérés des isolats CSF et non-CSF et devrait permettre de traiter plus de cas de pneumonie pneumococcique avec ces agents. Historiquement, les normes d’interprétation MIC pour pneumocoques ont été dérivées largement des considérations pour le traitement de la méningite. d’antibiotique dans le LCR est seulement une fraction de celle dans le sérum, pour être considéré comme susceptible, un organisme doit avoir Les nouveaux points de rupture reconnaissent que les infections non méningées causées par des souches auparavant considérées comme moyennement sensibles et même considérées comme résistantes peuvent être traitées avec succès avec les doses habituelles de β-lactamines Céfotaxime ou ceftriaxone sont les agents préférés pour la pneumonie pneumococcique impliquant le% de souches avec un MIC de & lt; La même chose pourrait être dite pour l’utilisation de l’amoxicilline pour les patients externes. Le comité IDSA approuve ces changements et encourage les cliniciens à appliquer les nouveaux seuils d’interprétation appropriés au contexte clinique. Des considérations similaires devraient être appliquées à l’avenir aux points de rupture pour la pénicilline et autres antibiotiques β-lactamines

Considérations spéciales: Sars syndrome respiratoire aigu sévère-Nouvelle addition

Les prélèvements sanguins, sériques et selles doivent être conservés pour des tests supplémentaires jusqu’à obtention d’un diagnostic spécifique et des échantillons de sérum en phase convalescente doivent être prélevés chez les patients dont les cas répondent à la définition du SRAS et transmis aux services de santé locaux et nationaux. test au CDCC Caractéristiques cliniques Il existe un tableau clinique caractéristique associé au SRAS dans plusieurs études bien décrites, bien que la distinction entre le SRAS et les autres causes de pneumonie reste un défi [,,] Après une période d’incubation de ~- jours médiane, jours, symptôme initial le plus caractéristique est la fièvre, avec ou sans toux ou dyspnée Frissons, myalgies et détresse respiratoire progressive accompagnent souvent la fièvre persistante pendant la première semaine de maladie, et de légers symptômes gastro-intestinaux sont présents chez certains patients. La fièvre typique et l’observation de pharyngite , la rhinorrhée, les éternuements et la conjonctivite sont inhabituels, ce qui peut aider à distinguer les patients Chez les personnes présentant des infections virales des voies respiratoires supérieures plus fréquentes.Au début, il y a généralement peu de signes physiques, avec un examen thoracique normal ou des craquements légers sans respiration sifflante et aucune éruption cutanée. La radiographie thoracique peut sembler normale ou montrer des anomalies légères durant les premiers jours. , mais la progression vers un infiltrat interstitiel lobe inférieur bilatéral est la plus caractéristique D’autres résultats radiographiques sont également décrits, y compris la pneumonie lobaire, atélectasie déplacement, et de multiples domaines focaux de consolidation, en particulier dans la périphérie des poumons La numération plaquettaire est également normale à faible Les taux de plaquettes sont faibles à modérément élevés, les taux de lactate déshydrogénase et de créatinine phosphokinase sont observés dans% -% des cas. Dans les cas de SRAS les plus probables, les symptômes disparaissent. spontanément après la première semaine Dans ⩾% des patients, les Environ% -% des cas sont décédés d ‘une insuffisance respiratoire progressive La mortalité dépend fortement de l’ âge, avec une mortalité de>% chez les patients plus âgés. Les patients présentant une maladie cardiaque ou pulmonaire chronique sous-jacente semblent également présenter un risque élevé de maladie grave, bien que des adultes plus jeunes en bonne santé soient également décédés. Les lésions pathologiques alvéolaires diffuses avec formation de membrane hyaline sont les plus fréquentes. infiltration mononucléaire interstitielle et desquamation des pneumocytes; dans certains cas, des tissus ont présenté une hémorragie intra-alvéolaire, des débris nécrotiques dans les petites voies respiratoires, une pneumonie organisée ou la présence de cellules géantes multinucléées sans inclusions virales Thérapie Une variété de traitements ont été tentés, mais aucune étude contrôlée , et les preuves anecdotiques disponibles ne sont pas convaincantes que l’une quelconque des approches de traitement a jusqu’ici démontré son efficacité La plupart des patients ont été traités tout au long de la maladie avec de l’oxygène supplémentaire, des liquides intraveineux et d’autres mesures de soutien; Des agents antibactériens à large spectre ont également été administrés, mais ils ne devraient pas avoir d’effet sur l’infection par le coronavirus lui-même. Les tests in vitro précoces de la ribavirine et d’autres composés antiviraux contre le coronavirus n’ont pas produit d’activité in vitro [, ] Des corticostéroïdes et un certain nombre de composés antiviraux, y compris les inhibiteurs de la neuraminidase et la ribavirine, ont été utilisés de manière empirique mais, à l’avenir, l’utilisation de composés antiviraux contre le SRAS devrait être effectuée dans le contexte d’un essai clinique contrôlé. l’identification de traitements efficaces et l’absence de preuves d’efficacité pour tout traitement à ce jour. Le SARS a rapidement évolué d’une épidémie localisée dans le sud de la Chine à une épidémie à portée mondiale. interventions vigoureuses de santé publique, y compris la mobilisation communautaire et les mesures de quarantaine à une échelle Au cours du dernier demi-siècle ou plus, une deuxième vague d’infections à Toronto et des grappes isolées de nouveaux cas soulignent les dangers de l’autosatisfaction à mesure que la phase aiguë de l’épidémie passe. L’impact de l’épidémie sur les économies régionales, les voyages internationaux et les soins commencent seulement à être reconnus et l’avenir du SRAS est incertain Il semble possible que le SRAS devienne une cause importante de pneumonie à l’avenir et que le dépistage des patients à risque de SRAS puisse faire partie de l’évaluation de la pneumonie. Ils devront veiller à ce qu’ils restent informés et que les procédures de triage prévoient adéquatement les précautions standard, de contact et aéroportées nécessaires pour protéger leurs collègues contre l’infection.

Considérations particulières: Traitement de la pneumonie pneumococcique bactériémique – Nouvel ajout

Recommandation La thérapie empirique initiale avant la disponibilité des données de culture pour un patient assez malade pour nécessiter l’hospitalisation peut se faire avec une association β-lactame plus macrolide ou une fluoroquinolone respiratoire seule si elle est suffisamment malade pour nécessiter une prise en charge en unité de soins intensifs. B-IIIRecommandation Une fois que les données de culture sont disponibles et que l’on sait que le patient a une pneumonie à pneumocoque avec bactériémie sans preuve de soutien à l’infection, l’infection par Pseudomonas n’est pas préoccupante, une combinaison de β-lactame et de fluoroquinolone respiratoire. avec un copathogène, le traitement dépendra des résultats de sensibilité in vitro Si l’isolat est sensible à la pénicilline, un β-lactame pénicilline G ou l’amoxicilline seul peut être utilisé. B-II Si l’isolat est résistant à la pénicilline, céfotaxime, ceftriaxone ou fluoroquinolone respiratoire ou un autre agent indiqué par un test in vitro peut être utilisé. A-IIIComment Le taux de mortalité bactériémique Les lignes directrices de l’IDSA, de l’ATS et de la Société canadienne des maladies infectieuses et de la Société canadienne de thoracologie recommandent un régime de macrolides et de β-lactamines ou une fluoroquinolone seule. pour le traitement empirique des patients admis dans un service hospitalier et un macrolide ou fluoroquinolone plus un β-lactame pour les patients admis à l’unité de soins intensifs pour lesquels l’infection à Pseudomonas aeruginosa a été exclue. Dans le premier cas, la thérapie était basée sur les résultats Cette recommandation était fondée sur l’absence de données sur l’efficacité des fluoroquinolones en monothérapie pour les cas de PAC sévère, ainsi que sur les risques d’infection par un agent pathogène résistant. Trois rétrospectives études ont suggéré que la bithérapie qui comprenait un macrolide donné empiriquement la mortalité réduite associée à ba Pneumonie pneumococcique à cystémie Cependant, le fait qu’il ne s’agisse pas d’études prospectives ou randomisées signifiait qu’elles présentaient d’importantes limitations de conception. Il est important de noter que ces études évaluaient les effets de la thérapie empirique initiale. les résultats de ces études ne contredisent pas les principes de la thérapie dirigée par un agent pathogène. Deux explications possibles des résultats améliorés avec un macrolide sont la présence concomitante des pathogènes atypiques Mycoplasma pneumoniae, C pneumoniae, ou Legionella et les effets immunomodulateurs des macrolides Un essai prospectif randomisé est finalement nécessaire pour déterminer le meilleur régime sans biais ou variables confondantes déformant la réponseUne analyse rétrospective des données de Medicare impliquant & gt; Les patients âgés de ⩾ ans atteints de pneumonie pneumococcique sévère selon les critères de Fine ont montré que la monothérapie avec une céphalosporine de troisième génération était aussi efficace que tout autre traitement associant un seul médicament ou une polythérapie. Les points finaux étaient la mortalité hospitalière et la mortalité journalière. communication personnelleLa thérapie ambulatoire pour les patients atteints de CAP admis dans un service hospitalier peut être soit avec un régime β-lactame plus macrolide ou avec une fluoroquinolone respiratoire seule. Pour les personnes suffisamment malades pour être admises à l’unité de soins intensifs et chez qui l’infection à Pseudomonas ne pose pas de problème. le traitement a commencé avant que toutes les données de culture soient disponibles devraient être avec un β-lactame plus un macrolide ou un fluoroquinolone Cependant, si les hémocultures révèlent par la suite un pathogène tel que S pneumoniae et qu’il n’y a aucune preuve d’infection par un copathogène, la décision de continuer avec une thérapie combinée ou pour passer à un seul agent est probablement mieux déterminé sur une base individuelle Var Parmi les facteurs à prendre en compte, mentionnons l’âge du patient et les comorbidités, ainsi que la réponse clinique, bactériologique et radiographique au traitement. Si un seul agent doit être utilisé, le comité croit que la pneumonie pneumococcique bactériémique devrait être traitée à la pénicilline G ou à l’ampicilline. L’agent pathogène est sensible à la pénicilline et il doit être traité avec du céfotaxime, de la ceftriaxone, une fluoroquinolone respiratoire ou un autre agent indiqué par des tests in vitro, si le pathogène est résistant à la pénicilline.

Considérations spéciales: Mise à jour sur la maladie des légionnaires

Recommandation Les tests diagnostiques préférés sont le dosage de l’antigène urinaire et la culture des sécrétions respiratoires sur milieu sélectif. A-IIRecommandation Le test de dépistage des espèces de Legionella convient à tout patient hospitalisé pour pneumonie énigmatique C-II Ce test est recommandé chez les patients atteints de pneumonie énigmatique en soins intensifs, en présence d’une épidémie, ou en cas de non-réponse à un β-lactame A-IIIRrecommandation Le traitement de la maladie du légionnaire est approprié lorsqu’il existe des preuves épidémiologiques de cette maladie, malgré des résultats négatifs au test de diagnostic. Le traitement préféré pour la maladie du légionnaire chez les patients hospitalisés est l’azithromycine ou une fluoroquinolone, la moxifloxacine, la gatifloxacine et la lévofloxacine; La gémifloxacine est uniquement disponible sous forme orale B-II Pour les patients qui ne nécessitent pas d’hospitalisation, les antibiotiques acceptables comprennent l’érythromycine, la doxycycline, l’azithromycine, la clarithromycine ou une fluoroquinolone A-II. Le traitement doit être instauré aussi rapidement que possible. Le risque est lié à l’exposition, à l’augmentation de l’âge, au tabagisme et à l’immunité à médiation cellulaire compromise, comme cela se produit chez les receveurs de greffe Les facteurs de risque épidémiologiques comprennent les voyages récents avec une nuit à l’extérieur de la maison, l’exposition aux spas, les changements récents dans la plomberie domestique, insuffisance rénale ou hépatique, le diabète et la malignité systémique Les taux de mortalité sont% -% parmi les hôtes immunocompétents [,,] Legionella était des voies respiratoires majeures pathogènes chez les patients atteints de PAC qui ont nécessité l’admission à l’unité de soins intensifs, selon des examens récents Certaines autorités estiment que la constellation suivante de l’état clinique Ces symptômes suggèrent ce diagnostic: forte fièvre, hyponatrémie, manifestations du SNC, taux de lactate déshydrogénase de & gt; U / mL, ou maladie grave Cependant, plusieurs études ont montré qu’il est difficile de distinguer les cas individuels de légionellose d’autres causes de PAC sur la base de résultats cliniques initiaux, de résultats de laboratoire non spécifiques ou de radiographies un système qui utilise une combinaison de résultats de laboratoire cliniques et non spécifiques n’est ni suffisamment spécifique ni sensible pour permettre un diagnostic précis, bien qu’un score élevé puisse aider à réaliser des tests de laboratoire spécifiques et rentables Méthodes de détection en laboratoire: culture, tests sérologiques, La coloration de DFA, le dosage de l’antigène urinaire et la PCR Les colorants DFA nécessitent une expertise substantielle pour l’interprétation, et la sélection des réactifs est critique La PCR est coûteuse et il n’y a pas de réactifs approuvés par la FDA Les tests recommandés sont le dosage des antigènes urinaires et la culture des sécrétions respiratoires Le test d’antigène urinaire pour Legionella pneumophila sérogroupe n’est pas techniquement exigeant et détectant rapidement et de manière fiable jusqu’à% -% des cas de légionellose acquis dans la communauté, il est sensiblement moins sensible pour les cas nosocomiaux en raison de l’implication fréquente de sérogroupes autres que le sérogroupe . souches, mais est techniquement exigeant et exige – jours Le dépistage des espèces de Legionella est approprié pour tout patient hospitalisé avec une pneumonie énigmatique; le test est recommandé pour les patients atteints de pneumonie énigmatique suffisamment sévère pour nécessiter une hospitalisation en unité de soins intensifs, de pneumonie chez un hôte compromis, en présence d’une épidémie et de non-réponse au traitement par un β-lactame. pour la maladie des légionnaires, tous les patients atteints de la maladie doivent être détectés. Dans les milieux cliniques et épidémiologiques appropriés, le traitement de la maladie des légionnaires doit être administré ou poursuivi même si les résultats des tests spécifiques à Legionella sont négatifs Les patients en bonne santé présentant une pneumonie légère ne nécessitant pas d’hospitalisation peuvent être traités avec une grande variété d’agents antimicrobiens, y compris l’érythromycine, la tétracycline, la doxycycline, l’azithromycine, la clarithromycine, la lévofloxacine, gatifloxacine, moxifloxacine et gémifloxacine [,,] Azithromycine ou un fluoroqu La moxifloxacine, la gatifloxacine ou la lévofloxacine sont recommandées en cas de maladie grave. La gémifloxacine est uniquement disponible sous forme orale. Un retard de traitement est associé à une augmentation du taux de mortalité, et le traitement doit être instauré dès que possible . jours, mais il devrait être moins pour l’azithromycine en raison de sa longue demi-vie

Considérations spéciales: Causes virales de Cap-New Addition

Le métapneumovirus est un paramyxovirus récemment décrit, qui semble être un agent pathogène viral des voies respiratoires potentiellement important, causant une pneumonie chez les enfants et les adultes [voir plus haut]. ,] Les présentations cliniques des pneumonies virales et le spectre des agents associés dépendent fortement de l’âge des patients, des comorbidités et de l’état immunitaire Environ% des adultes immunocompétents hospitalisés avec CAP ont des signes d’infection virale, mais cela varie de% -% dans différentes études Un rapport récent du Royaume-Uni a montré des preuves sérologiques d’une infection virale chez% des patients hospitalisés avec CAP, avec la grippe et le RSV en% et%, respectivement, de la grippe totale; les infections bactériennes secondaires sont fréquentes chez les adultes hospitalisés, et la fréquence rapportée a varié largement, de% à% dans différentes études La cause la plus fréquente de surinfection bactérienne est S pneumoniae, mais S aureus a été trouvé dans jusqu’à un quart de patients dans des études antérieures En l’absence d’exanthème caractéristique, aucun critère clinique ou radiographique ne permet de distinguer de manière fiable les personnes infectées par des virus bactériens des virus respiratoires, à l’exception des méthodes de flacons, qui peuvent poser un diagnostic le jour suivant. Les études sérologiques sont généralement trop lentes pour être utiles au traitement individuel. La détection rapide des antigènes peut fournir un diagnostic in-min, mais la performance varie selon le test spécifique utilisé, le type d’échantillon, la durée de la maladie et l’âge du patient. % -% chez les adultes , de sorte que les résultats des tests négatifs n’excluent pas le diagnostic; ces tests ne se sont généralement pas révélés supérieurs au diagnostic médical basé sur la présence de fièvre et de symptômes typiques en présence d’une épidémie , mais certains tests rapides permettent de distinguer les souches grippales A et B, ce qui peut avoir des implications thérapeutiques. pour la détection du RSV sont insensibles & lt;% avec l’utilisation des échantillons respiratoires supérieurs des adultes Un test de détection des acides nucléiques pour les virus respiratoires multiples est disponible dans le commerce, et, en général, ces tests offrent la possibilité d’un moyen rapide et hautement sensible. Aucune étude prospective contrôlée de traitement antiviral des pneumonies virales impliquant des adultes n’a été rapportée, mais une thérapie antivirale est justifiée pour l’infection par le virus influenza, le VZV, le HSV et d’autres virus dans certaines circonstances. Les inhibiteurs M amantadine et rimantadine , alors que les inhibiteurs de la neuraminidase inhibent à la fois les virus grippaux A et B La mantadine semble être aussi efficace que les autres agents contre les infections à la grippe A et est moins coûteuse, mais elle est associée à des taux plus élevés de toxicité. Tous sont efficaces pour la chimioprophylaxie et le traitement précoce. Ces études ont montré que le zanamivir inhalé qui n’a pas été approuvé par la FDA pour la prophylaxie était plus efficace que la rimantadine orale pour protéger les résidents des foyers de soins pendant la grippe A. Les traitements précoces de la grippe chez les adultes ambulatoires par inhalation de zanamivir ou d’oseltamivir par voie orale peuvent réduire la probabilité de complications des voies respiratoires inférieures L’utilisation de médicaments antiviraux contre la grippe peut réduire la probabilité Complications des voies respiratoires, reflétées par une réduction des taux d’utilisation des antibactériens chez les patients ambulatoires atteints de grippe Chez les adultes hospitalisés atteints d’influenza, dont une minorité avait une pneumonie radiographiquement documentée, aucun bénéfice clinique n’a été constaté dans une étude rétrospective du traitement par l’amantadine. les patients ont souvent une durée médiane de virus récupérable, Après son hospitalisation, le traitement antiviral semble raisonnable En raison de son large spectre de la grippe, de son faible risque d’émergence et de l’absence de risque de bronchospasme, l’oseltamivir est un choix approprié pour les patients hospitalisés. Un inhibiteur M et un inhibiteur de la neuraminidase méritent d’être étudiés, mais cette approche n’a pas encore démontré d’amélioration des résultats cliniques dans un tel scénario L’acyclovir par voie parentérale est indiqué pour le traitement de la pneumonie à VZV ou VHS. pneumonies virales chez les adultes immunocompétents La ribavirine intraveineuse a été utilisée dans les infections à adénovirus, mais son efficacité n’a pas été établie; ce médicament semble inefficace pour l’infection à hantavirus Pleconaril est disponible pour un usage compassionnel pour la gestion des pneumonies à picornavirus chez les patients immunodéprimés

Considérations spéciales: mise à jour sur la pneumonie dans le contexte du bioterrorisme

symptômes médiatiques fièvre, troubles gastro-intestinaux et toux sans coryza et quelques indices épidémiologiques très caractéristiques et résultats de laboratoire large médiastin sur radiographie thoracique, ganglions médiastinaux hyperdenses sur tomodensitométrie thoracique et épanchements pleuraux sanglants. Les hémocultures étaient positives chez les patients non traités, habituellement dans les h Les taux de mortalité dans ce cas et dans les précédents cas d’anthrax par inhalation étaient de% -% Les interventions thérapeutiques les plus importantes sont l’instauration rapide d’un traitement antibiotique et un drainage adéquat des épanchements pleuraux. , qui peut avoir un profil de résistance inhabituel dû à la modification génétique. Le traitement et la prophylaxie doivent être prolongés, car des études animales ont montré une persistance in vivo des spores La prophylaxie de l’épidémie consistait en: – cours de doxycycline orale ou de ciprofloxacine une exposition soupçonnée; Aucun cas d’anthrax par la suite Il convient de souligner que le dernier cas d’anthrax d’origine naturelle aux États-Unis a été signalé. Par conséquent, tout cas d’anthrax par inhalation établi ou soupçonné devrait être signalé rapidement aux autorités sanitaires F tularensis causes & lt; infections par an aux États-Unis, mais causé des centaines de milliers d’infections en Europe pendant la Seconde Guerre mondiale Son potentiel en tant qu’arme biologique a été confirmé par des études approfondies menées par le programme d’armes biologiques des États-Unis. Le bioterrorisme avec F tularensis après exposition à l’aérosol est typhoïde ou pneumonique tularémie Les caractéristiques cliniques comprennent une période d’incubation de jours, des symptômes non spécifiques de fièvre, malaise, pleurésie et toux non productive, et une radiographie pulmonaire montrant une pneumonie, souvent avec adénopathie médiastinale. l’organisme peut être cultivé à partir d’échantillons de sang, d’expectorations ou d’exsudats pharyngés, mais seulement avec difficulté, en utilisant des milieux contenant de la cystéine ou d’autres composés sulfhydryles tels que le bouillon thioglycolate ou la gélose à levure de charbon. personnel, et la culture devrait être tentée seulement dans un laboratoire BL- Il existe plusieurs méthodes de diagnostic, y compris la détection d’antigène, la PCR, l’EIA, l’immunoblot et l’électrophorèse sur gel en champ pulsé; ceux-ci sont généralement disponibles uniquement dans les laboratoires de recherche ou de santé publique. Le traitement standard est la streptomycine qui est préférée, bien que la gentamicine soit plus généralement disponible, peut être administrée par voie intraveineuse et constitue une alternative acceptable. Tetracycline et chloramphénicol sont également des alternatives La ciprofloxacine n’est pas approuvée par la FDA pour la tularémie, mais elle a été utilisée avec succès chez les animaux et les personnes. La durée habituelle du traitement est de plusieurs jours Comparée à la peste ou à l’anthrax par inhalation, la tularémie progresse plus lentement. Le risque de transmission interhumaine est minime, et la recommandation de prophylaxie pour les personnes exposées est la ciprofloxacine ou la doxycycline pendant des semaines. arme biologique de grande préoccupation, car il a un cours fulminant, provoque la mort en l’absence d’antibio Les symptômes cliniques de l’infection comprennent une forte fièvre, des frissons, des maux de tête, de la toux, des expectorations sanglantes, des symptômes gastro-intestinaux proéminents, une leucocytose et des modifications radiographiques montrant une pneumonie bilatérale. et mort Le ganglion lymphatique tuméfié ou bubon qui est caractéristique de la peste bubonique est peu susceptible d’être présent avec la diffusion d’aérosol. Un examen des cas de peste aux Etats-Unis a montré que seuls les cas% étaient de forme pulmonaire. le diagnostic est établi avec culture d’expectorations ou d’échantillons de sang; l’expectoration La coloration de Gram montre des coccobacilles Gram négatif à coloration bipolaire typiques, en forme de goupille de sécurité. La croissance a lieu en -h, mais l’identification prend souvent plusieurs jours; si ce diagnostic est suspecté, l’échantillon doit être divisé en deux pour incubation à ° C pour une croissance rapide et en ° C pour l’autre pour l’identification de l’antigène capsulaire. Les travailleurs de la santé sont exposés à une exposition aux aérosols. Le traitement standard pour la pneumonie pesteuse est l’administration de streptomycine ou de gentamicine à des doses standard pendant des jours Doxycycline peut être administrée pour le traitement ou la prophylaxie, bien que la résistance ait été décrite ailleurs La ciprofloxacine semble être aussi efficace que les aminoglycosides chez les souris souffrant de peste pulmonaire expérimentale et peut être administré en traitement ou en prophylaxie L’administration de tétracyclines ou de fluoroquinolones pendant plusieurs jours est la prophylaxie préférée lorsque le contact direct a lieu ou qu’une exposition est soupçonnée

Pneumonie chez les personnes âgées – Nouvel ajout

Recommandation La sélection antimicrobienne pour les patients âgés avec CAP est la même que pour tous les adultes avec CAP B-IIINote Les recommandations pour les vaccins contre le pneumocoque et la grippe dans la population âgée sont incluses dans les recommandations données dans la section suivante, Mise à jour sur la prévention du CAP. États-Unis, la PAC est la cinquième cause de décès chez les personnes âgées de ⩾ ans et, selon les estimations, les personnes âgées meurent annuellement Les résidents des établissements de soins de longue durée, une sous-population distincte de personnes âgées, présentent un risque particulièrement élevé de pneumonie Étiologie Déterminer l’importance relative des divers agents étiologiques de la pneumonie chez les adultes âgés est difficile Dans une étude finlandaise impliquant des épisodes CAP, S pneumoniae était l’agent étiologique chez% des patients âgés de ⩾ ans, C pneumoniae a été détecté en%, M pneumoniae en%, H influenzae en%, et virus respiratoires en% L’incidence de la pneumonie bactérienne à Gram négatif chez les personnes âgées vivant en t La communauté est incertaine, mais elle est plus grande chez les personnes souffrant de comorbidités Pour les pensionnaires, les données sont encore plus rares La proportion de cas de pneumonie dans les établissements de soins de longue durée attribuables au pneumocoque est de% -% des cas dus aux bactéries gram-négatives et S aureus étaient% -% et% -%, respectivement Legionella et Mycoplasma espèces étaient rarement détectées Facteurs de risque Dans une autre étude finlandaise, les facteurs de risque indépendants de pneumonie incluaient le risque relatif d’alcoolisme; % CI, -, asthme bronchique RR,; % CI, -, immunosuppression RR,; % CI, -, maladie pulmonaire RR,; % CI, -, maladie cardiaque RR,; % CI, -, institutionnalisation RR,; % CI, -, et âge croissant pour l’âge de ⩾ vs – ans: RR,; % IC, – Dans une étude de cohorte visant à évaluer les facteurs de risque de pneumonie chez les résidents des établissements de soins de longue durée, âge avancé OU; % CI, – par intervalle annuel; P =, sexe masculin OU,; % CI, -; P =, difficulté à avaler OU,; % CI, -; P =, et l’incapacité de prendre des médicaments par voie orale OU; % CI, -; P = ont été jugés significatifs Présentation clinique La présentation clinique de la PAC a souvent été décrite comme étant plus subtile chez les personnes âgées; cependant, il y a eu relativement peu d’évaluations systématiques pour confirmer ceci. Une étude de patients a trouvé que les personnes âgées – ans et had ans ont eu et moins de symptômes, respectivement, que les personnes âgées – La prévalence réduite des symptômes était plus prononcée pour ceux Lorsque l’on compare les résidents des établissements de soins de longue durée admis à l’hôpital avec une pneumonie aux personnes âgées admises en CAP, il est noté que les résidents des foyers de soins sont moins susceptibles de souffrir de frissons, de pleurésie, de pleurésie et de transpiration. La prise en charge antibactérienne de la PAC chez les personnes âgées n’a pas été évaluée par des essais contrôlés randomisés. Les recommandations pour la sélection des antimicrobiens chez les patients âgés atteints de CAP sont les mêmes que chez tous les adultes. avec table CAP Une discussion sur l’immunoprophylaxie des personnes âgées contre la grippe et le pneumocoque la section suivante, Mise à jour sur la prévention de la PAC

Mise à jour sur la prévention du bouchon

les personnes de tout âge qui résident dans une maison de soins infirmiers ou un autre établissement de soins de longue durée, qui souffrent d’un trouble chronique des systèmes pulmonaire ou cardiovasculaire, y compris l’asthme, ou qui souffrent d’une maladie chronique nécessitant un suivi ambulatoire régulier ou une hospitalisation; l’année précédente, comme les maladies métaboliques chroniques, y compris le diabète sucré, la dysfonction rénale, les hémoglobinopathies ou l’immunosuppression, y compris l’immunosuppression causée par des médicaments ou par le VIH; et les femmes qui seront au deuxième ou au troisième trimestre de la grossesse pendant la saison grippale. Tous les travailleurs de la santé ou d’autres personnes qui ont des contacts avec les patients, y compris les contacts avec les pensionnaires, devraient recevoir un vaccin antigrippal chaque année. vaccinationUn vaccin administré par voie intranasale, vivant, atténué, a été approuvé par la FDA. Les lignes directrices de l’ACIP sur l’utilisation ont été publiées en septembre . Le vaccin vivant atténué est approuvé et est actuellement utilisé. recommandé comme option pour la vaccination des personnes en bonne santé âgées de plusieurs années Les avantages du nouveau vaccin comprennent le potentiel d’induire à la fois des réponses immunitaires muqueuses et systémiques et l’acceptabilité de l’administration par voie intranasale plutôt qu’intramusculaire. cependant, il faut prendre soin d’éviter de l’administrer à certains Vaccin antigrippal inactivé La préparation injectée plutôt que le vaccin vivant atténué administré par voie intranasale doit être administrée aux personnes âgées de moins de 18 ans. années ou années;; les personnes atteintes d’asthme; les personnes atteintes d’une maladie respiratoire réactionnelle ou d’autres troubles chroniques des systèmes pulmonaire ou cardiovasculaire; les personnes atteintes d’autres affections médicales sous-jacentes, y compris les maladies métaboliques telles que le diabète, la dysfonction rénale et les hémoglobinopathies; ou les personnes qui ont des maladies d’immunodéficience ou qui reçoivent des thérapies immunosuppressives; les enfants ou les adolescents recevant de l’aspirine ou d’autres salicylates en raison de l’association du syndrome de Reye avec une infection grippale de type sauvage; Femmes enceintes Étant donné qu’il n’existe pas de données sur la transmission du virus vaccin vivant des personnes vaccinées aux personnes immunodéprimées, l’utilisation du vaccin inactivé est préférable pour vacciner les membres du ménage, les agents de santé et autres personnes proches des personnes immunodéprimées. La chimioprophylaxie peut être utilisée comme complément L’amantadine et la rimantadine ont des indications FDA pour le traitement et la chimioprophylaxie de l’infection grippale A, et l’oseltamivir est indiqué pour la prévention et le traitement de la grippe A et B Le zanamivir est approuvé par la FDA pour le traitement des deux infections. influenza A et B, mais n’est pas approuvé pour la prophylaxie Le développement d’une réponse immunitaire adéquate au vaccin antigrippal inactivé prend ~ semaines chez les adultes; la chimioprophylaxie peut être utile durant cette période pour les personnes exposées à la grippe, les personnes qui résident ou travaillent dans des établissements touchés par une éclosion de grippe et les autres personnes à risque élevé de complications associées à la grippe dans le cadre d’une éclosion communautaire. pour les personnes contre-indiquées au vaccin antigrippal ou administrées en plus de la vaccination aux personnes chez qui le vaccin pourrait ne pas être efficace. L’utilisation de médicaments antiviraux pour le traitement ou la chimioprophylaxie ne devrait pas influer sur la réponse au vaccin inactivé. les médicaments antiviraux contre la grippe affectent la performance du nouveau vaccin vivant, atténué et administré par voie intranasale, le vaccin vivant atténué ne doit pas être administré avant la fin de tout traitement antiviral contre la grippe et les antiviraux ne doivent pas être administrés pendant des semaines après la réception du vivant, atténué Le vaccin contre le polysaccharide antipneumococcique est recommandé par l’ACIP pour tous les adultes & gt; et pour les adultes plus jeunes atteints de certaines maladies chroniques comme le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires, l’abus d’alcool, les maladies du foie, les fuites de LCR ou l’insuffisance rénale ou les troubles du système immunitaire tels que drépanocytose, syndrome néphrotique, infection hématologique malignités, ou l’utilisation à long terme de médicaments immunosuppresseurs Une deuxième dose est recommandée après des années pour les personnes souffrant de troubles du système immunitaire et pour les personnes âgées & gt; années dont la première dose a été reçue avant l’âge de quelques années L’efficacité de la revaccination est inconnue Un modèle récent a suggéré qu’il pourrait être rentable de vacciner tous les adultes âgés de ⩾ ans, en particulier les Afro-Américains et les personnes comorbides. envisager des changements aux recommandations vaccinales qui comprendraient la vaccination de tous les adultes âgés de ⩾ ans et l’inscription des fumeurs parmi les personnes atteintes de maladies chroniques qui devraient être vaccinées plus tôt

Mise à jour sur les macrolides

Recommandation Un macrolide est recommandé en monothérapie pour des patients externes sélectionnés, tels que ceux qui étaient auparavant en bonne santé et qui n’ont pas été traités récemment avec des antibiotiques. A-IRecommandation Un macrolide plus un β-lactame est recommandé pour le traitement empirique initial des patients externes chez lesquels la résistance pose problème. patients hospitalisés A-IComment Les macrolides constituent l’une des classes d’antibiotiques les plus populaires et les plus anciennes en usage clinique. La classe comprend des médicaments en Amérique du Nord: érythromycine, azithromycine et clarithromycine et a joué un rôle important dans la gestion de la PAC. son activité contre S pneumoniae et les pathogènes atypiques Bien que l’érythromycine soit la moins chère de ces médicaments, elle n’est pas utilisée aussi souvent en raison de l’intolérance gastro-intestinale et du manque d’activité contre H influenzae. Aux Etats-Unis, les pneumocoques sont uniformément sensibles aux macrolides. À la suite d’une augmentation constante du taux de résistance, à l’heure actuelle, aux États-Unis, ~% de tous les pneumocoques présentent un certain niveau de résistance aux macrolides , allant de% dans le nord-est à% dans le sud-est . par méthylation dans l’ARNr S, codé par ermB, et une pompe d’efflux, codée par mefA, par laquelle les bactéries expulsent les macrolides La méthylase provoque une résistance élevée à la CMI de l’érythromycine, mg / mL, tandis que la pompe efflux La résistance de niveau élevé MIC d’érythromycine, – mg / mL que certains experts croient peut être surmontée en augmentant les concentrations d’antibiotiques Rarer mécanismes de résistance de haut niveau comprennent des altérations des protéines ribosomiques L ou L adjacentes au domaine V Aux États-Unis, un tiers des souches résistantes aux macrolides portent ermB, et les deux autres tiers portent des mefA Le niveau de résistance parmi les souches de mefA a régulièrement augmenté au cours des dernières années En d’autres termes, même les organismes qui Historiquement, les résistances de plus bas niveau sont devenues de plus en plus résistantes aux macrolides. […] En Europe, une plus grande proportion de pneumocoques résiste aux macrolides et l’ermB est responsable de la majorité des isolats . aux États-Unis, et ils sont plus élevés en Extrême-Orient qu’en Europe Malgré les rapports de résistance croissante in vitro, le nombre de défaillances cliniques n’a pas suivi le rythme. Dixon , Fogarty et al. , Kelley et al , et Lonks et al n’ont pas réussi à fournir des chiffres convaincants pour faire correspondre les phénomènes de laboratoire Pourquoi est-ce? Il y a un certain nombre de réponses possibles Tout d’abord, la mortalité peut être une mesure relativement insensible de En outre, pour détecter les échecs thérapeutiques, il faudrait utiliser une monothérapie avec un médicament auquel l’agent étiologique est réputé résistant. En effet, lorsque des patients tels que ceux décrits par Kelley et al et Lonks et al ont été hospitalisés et traités par un β-lactame et un macrolide, ils ont tous survécu. Quel est alors le rôle des macrolides dans Pour les patients ambulatoires, nous croyons que, pour ceux qui ont déjà été en bonne santé et qui n’ont pas été traités avec des antibiotiques pour une raison quelconque au cours des mois précédents, un macrolide seul est adéquat. Un macrolide avancé, tel que l’azithromycine ou la clarithromycine, peut être utilisé seul pour les patients présentant des comorbidités, telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique, le diabète, l’insuffisance cardiaque rénale ou congestive, ou la malignité, qui n’ont pas été préalablement traités avec des antibiotiques Pour les patients ambulatoires et hospitalisés sélectionnés, il est clair qu’avec un β-lactame, les macrolides jouent encore un rôle important Si l’infection est causée par S pneumoniae résistant aux macrolides, il est fort probable que le β-lactame soit toujours efficace et, si l’un des agents pathogènes atypiques, le macrolide aura certainement un rôle à jouer

The Ketolides-Nouvelle addition

Recommandation La télithromycine pourrait avoir un rôle en tant qu’alternative aux macrolides pour le traitement des patients atteints de PAC. Toutefois, elle n’est pas encore approuvée par la FDAComment Les kétolides, qui sont des dérivés semi-synthétiques de macrolides, ont été développés spécifiquement pour être efficaces contre les macrolides. cocci Gram positif résistant Les modifications structurelles aux positions de, et, – ont modifié et amélioré l’activité pharmacocinétique et antimicrobienne des composés d’origine, et les fabricants pharmaceutiques cherchent l’approbation pour leur utilisation dans CAP, l’exacerbation aiguë de la bronchite chronique et aiguë L’activité antibactérienne des macrolides et des cétolides dépend de l’inhibition de la synthèse des protéines bactériennes Les principales différences entre elles sont cependant que, bien que les macrolides se lient au seul site de contact dans le domaine V de la sous-unité ribosomale S, les kétolides se lient plus avidement au domaine V et en outre, se lier à un deuxième site sur le domaine de sous-unité S II Telithrom ycin a aussi une certaine affinité pour la pompe d’efflux Ces différences expliquent pourquoi les kétolides restent actifs contre les pathogènes avec une résistance à la fois erm et médiée. In vitro, la télithromycine est active contre S pneumoniae, y compris les souches résistantes aux macrolides, ainsi que H influenzae et Moraxella catarrhalis Le médicament inhibe également les espèces de Legionella, Mycoplasma et Chlamydophilia Le médicament est administré une fois par jour à une dose de mg et semble bien toléré tout en atteignant des rapports de tissu à ⩾ et dans les macrophages alvéolaires. Les données provenant d’essais CAP randomisés, contrôlés et en double aveugle comparant la télithromycine à l’amoxicilline, la clarithromycine et la trovafloxacine suggèrent que le cétolide est aussi efficace que les comparateurs Les données disponibles à ce jour suggèrent que les cétolides peut avoir un rôle important à jouer dans le traitement de la PAC causée par S pneumoniae résistant aux macrolides, mais d’autres études impliquant des patients plus malades e requis avant que sa pleine valeur puisse être appréciée Le médicament n’a pas encore été approuvé par la FDA

S Pneumoniae présentant une sensibilité réduite aux fluoroquinolones en Amérique du Nord – Nouvelle addition

Recommandation Les fluoroquinolones gatifloxacine, gémifloxacine, lévofloxacine et moxifloxacine sont recommandées pour le traitement empirique initial de patients externes sélectionnés avec CAP AI Autres options Les macrolides et la doxycycline sont généralement préférés pour les infections non compliquées en ambulatoire. A-IRecommandation Les fluoroquinolones gatifloxacine, gémifloxacine, lévofloxacine et moxifloxacine peuvent être utilisées en monothérapie pour les patients atteints de CAP admis dans un service hospitalier AI A l’exception de la gemifloxacine sans préparation intraveineuse, ils peuvent être utilisés dans le cadre d’une association pour les patients atteints de CAP admis en réanimation. C-IIIComment Depuis la publication des directives, fluoroquinolone les agents ont été plus largement utilisés pour traiter la pneumonie, mais en même temps, plusieurs composés ont été retirés en raison de graves problèmes de sécurité, et la résistance à cette classe de médicaments a augmenté. L’émergence de S pneumoniae avec une sensibilité réduite aux fluoroquinolones a été décrit au Canada, Spai n, Hong Kong, Europe centrale et orientale et, dans une moindre mesure, les États-Unis [, -] Dans certains pays, la résistance est due à des sérotypes multiples, alors que dans d’autres, elle résulte principalement d’un seul sérotype, La résistance à la fluoroquinolone chez S pneumoniae est principalement due à des mutations dans les gènes codant pour les enzymes topoisomérases cibles, nommément parC, qui code pour la sous-unité A de l’ADN topoisomérase IV, et / ou gyrA, qui code la sous-unité A de la résistance à l’ADN gyrase se produit par étapes, avec des mutations de première étape dans un gène cible soit parC ou gyrA entraînant une faible résistance et des mutations de deuxième étape dans les autres gènes cibles soit parC ou gyrA menant à des niveaux plus élevés de résistance Au Canada, Chen et al ont constaté que la prévalence de pneumocoques résistants à la ciprofloxacine CMI, ⩾ ~ g / mL, augmentait de% à% P – chez les adultes, la prévalence augmentait de à l’augmentation Dans la prévalence des pneumocoques ayant une sensibilité réduite aux fluoroquinolones, le degré de résistance a également augmenté viagra prix. De à, il y avait une augmentation statistiquement significative de la proportion d’isolats avec une CMI de ciprofloxacine de ⩾ ~ g / mL P = In, la surveillance bactérienne canadienne. Le réseau a rapporté que la prévalence de pneumocoques résistants à la lévofloxacine MIC, ~g / mL était de% dans les isolats d’expectoration récupérés chez les patients & gt; Les taux de résistance aux États-Unis sont: <%> Doern et al ont rapporté une résistance à la ciprofloxacine CMI, ⩾ ~g / mL taux de%, et le programme ABCS du CDC effectué pendant – taux de non-sensibilité à la lévofloxacine L’étude PROTEKT -, une étude de surveillance qui a examiné la sensibilité des pathogènes respiratoires à divers antimicrobiens, y compris la lévofloxacine, a rapporté des résultats de tests de sensibilité in vitro pour des isolats respiratoires de S pneumoniae retrouvés dans des villes et des États [ Dans l’ensemble, l’étude a révélé que% des isolats étaient résistants à la lévofloxacine MIC, ~g / mL; cependant, les taux de résistance variaient dans certains états de% à% et dans les villes de% à%. Cette large divergence dans la prévalence de la résistance est similaire à celle de la résistance aux β-lactamines dans les s, quand les taux globaux de résistance étaient & lt; En extrapolant à partir de ce qui est connu sur l’émergence et la dissémination de la résistance aux β-lactamines parmi les pneumocoques, les fluoroquinolones pourraient subir le même sort, sauf si ces agents sont utilisés de manière appropriée. Surveillance locale des profils de susceptibilité des agents pathogènes importants aux fluoroquinolones. Des échecs cliniques secondaires à la résistance pneumococcique à la lévofloxacine ont récemment été rapportés . Il a été montré qu’une telle résistance peut se développer de novo suite à une mutation ponctuelle alors que le patient reçoit un traitement. La résistance à la fluoroquinolone semble être plus fréquente chez les patients. patients atteints de pneumonie pneumococcique admis dans un établissement de soins de longue durée Le comité est préoccupé par la mauvaise utilisation et la surutilisation des fluoroquinolones et estime que, si l’abus de cette classe de médicaments se poursuit sans relâche, nous pouvons voir la disparition des fluoroquinolones comme antibiotiques utiles dans les prochaines années

Mise à jour sur les indicateurs de rendement

Recommandation L’antibiothérapie doit être instaurée immédiatement après l’enregistrement des patients hospitalisés avec CAP B-IIIRecommandation L’abandon du tabac doit être un objectif pour les personnes hospitalisées avec CAP qui fument B-IIComment Un traitement antimicrobien opportun est important pour les patients nécessitant une hospitalisation pour pneumonie aiguë. lignes directrices recommandées administration initiale dans h après l’arrivée à l’hôpital Cette recommandation était basée sur une analyse rétrospective de, les hospitalisations pour la pneumonie dans – Une analyse plus récente des hospitalisations a montré une association entre l’initiation de la thérapie antimicrobienne dans h après l’arrivée et améliorée En fait, le délai d’initiation de l’antibiothérapie a eu une plus grande influence sur les résultats des patients que la sélection des antibiotiques elle-même. Cette étude incluait des patients hospitalisés et n’ayant pas reçu d’antibiotiques avant leur admission. le traitement en h après l’arrivée à l’hôpital était associé à une mortalité réduite dans l’OR ajusté en fonction de la gravité de l’hospitalisation; % CI, – La durée moyenne du séjour était plus courte chez les patients ayant reçu un traitement antimicrobien que chez ceux dont le traitement initial avait été administré plus tardivement. Les résultats améliorés étaient associés à un traitement rapide indépendant de la classe PSI et de l’insuffisance cardiaque congestive. ceux de plusieurs études antérieures [, -] Le comité soutient l’initiation précoce de l’antibiothérapie chez les patients nécessitant une hospitalisation pour CAPSmoking a une association bien établie avec la morbidité et la mortalité, en particulier sous forme de maladie pulmonaire chronique et de cancer. un risque important de bactériémie pneumococcique; un rapport a montré que le tabagisme représentait le plus grand risque de pneumococcie invasive chez les adultes immunocompétents et non âgés Le tabagisme est également considéré comme un risque d’infection à Legionella Le sevrage tabagique devrait être tenté lorsque les fumeurs sont hospitalisés; ceci est particulièrement important et pertinent lorsque ces patients sont hospitalisés pour une pneumonie

Divulgation de conflit d’intérêts

Lionel A Mandell a reçu un financement de recherche de Bayer, Bristol-Myers Squibb et Pharmacia; a été consultant pour Bayer, Pfizer, Aventis, Ortho-McNeil et Janssen-Ortho; et a été sur le bureau des conférenciers pour Pfizer, Aventis, Wyeth, Ortho-McNeil, et Bayer Thomas M File, Jr, a reçu un financement de recherche d’Abbott, AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Cubist, GlaxoSmithKline, Pfizer et Wyeth; a été consultant pour Aventis, Bayer, Cubist, GlaxoSmithKline, Ortho-McNeil, Pfizer et Wyeth; et a été sur le bureau des conférenciers pour Abbott, Aventis, Bayer, GlaxoSmithKline, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer et Wyeth

Remerciements

Nous remercions Paul Edelstein, Michael Fine, Fred Hayden, Peter Houck, Mark Loeb et Donald Low

Annexe A

Comment est dérivé le PSI de l’indice de gravité des pneumonies PORT?

Les patients sont stratifiés en classes de gravité au moyen d’un processus en deux étapes: Déterminer si les patients répondent aux critères suivants pour la classe I: âge & lt; ans, avec des conditions comorbides, à savoir une maladie néoplasique, une maladie hépatique, une insuffisance cardiaque congestive, une maladie cérébrovasculaire et une maladie rénale, des signes vitaux normaux ou légèrement perturbés et un état mental normal. Les patients non classés dans la classe de risque I sont stratifiés en classes II- V sur la base des points attribués pour les variables démographiques âge, sexe et résidence en foyer de soins, les états de comorbidité énumérés ci-dessus, les résultats de l’examen physique par impulsions, ⩾ battements / min; fréquence respiratoire, ⩾ respirations / min; tension artérielle systolique, & lt; mm Hg; température, & lt; ° C ou ⩾ ° C; et altération de l’état mental, et des résultats de laboratoire et / ou radiographiques pH artériel, & lt ;; taux d’azote uréique sanguin, ⩾ mg / dL; niveau de sodium, & lt; mmol / L; taux de glucose, ⩾ mg / dL; hématocrite, & lt;%; l’hypoxémie par saturation O, & lt;% par oxymétrie de pouls ou & lt; mm Hg par le gaz du sang artériel; Pour les classes IV et V, le patient nécessitera généralement une hospitalisation. Il convient de noter que les facteurs sociaux, tels que les mécanismes de soutien ambulatoires et la probabilité d’observance du traitement, ne sont pas inclus. dans cette évaluation