L’utilisation de cultures de surveillance active dans les unités de soins intensifs pour adultes afin de réduire la morbidité, la mortalité et les coûts liés à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline: un examen systématique

Cultures de surveillance active Les ASC sont des cultures de criblage microbiologiques universelles ou ciblées pour les patients hospitalisés. On a proposé des ASC pour contrôler le nombre croissant d’infections dues à des organismes multirésistants, mais leur efficacité et leur rentabilité ne sont pas prouvées. La littérature relative à l’utilisation des ASC et au contrôle du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA Nous avons recherché des revues et des bases de données PubMed Medline, Web of Science, CINAHL et Cochrane Library Aucun essai randomisé contrôlé n’a été identifié Seize études observationnelles et 4 analyses économiques Nous avons identifié des lacunes importantes dans la littérature, y compris le besoin d’une définition claire des ASC, d’un protocole de mise en œuvre clair et d’évaluations économiques rigoureuses. la preuve peut favoriser l’utilisation des ASC, mais la preuve est f mauvaise qualité, et des recommandations définitives ne peuvent être faites

Les infections nosocomiales sont un problème de santé publique courant et grave, dont la gestion et le contrôle sont essentiels pour réduire la morbidité et la mortalité hospitalières. [1] Dans les hôpitaux américains, on dénombre environ 2 millions d’infections nosocomiales par an. morts [2] Les microorganismes responsables de ces infections sont souvent résistants à de multiples antibiotiques et le problème de résistance continue de s’aggraver [3, 4] Actuellement,> 60% des patients infectés par Staphylococcus aureus dans les unités de soins intensifs sont résistants à la méthicilline S aureus MRSA isolé [5] La bactériémie à SARM et l’infection du site opératoire ont été associées à une mortalité plus élevée et à des coûts de santé plus élevés que pour les infections staphylococciques à méthicilline-sensibles acquises en milieu hospitalier [6-8] les complications attribuables à l’infection parce qu’elles sous-tendent souvent d’autres troubles ou procédures, il est clair que les infections nosocomiales En 2003, la Society for Healthcare Epidemiology de l’Amérique SHEA a publié un rapport spécial intitulé «Directives de la SHEA pour la prévention de la transmission nosocomiale des souches multi-résistantes de Staphylococcus aureus et Enterococcus» [3] Les recommandations dans les lignes directrices de SHEA incluaient un soutien fort à l’utilisation des cultures de surveillance active ASCs Ces recommandations ASC n’étaient pas basées sur une revue systématique, mais provenaient des données consultées via la base de données PubMed Medline 1966-2002; Stratégie de recherche non publiée et littérature non publiée dans les bibliothèques des auteurs La ligne directrice SHEA de 2003 était la première recommandation des ASCs d’une organisation majeure de contrôle des infections, et elle a suscité une controverse sur le terrain [10]. sans cultures de dépistage ou de soins habituels peuvent diminuer la mortalité liée à SARM, l’incidence de l’infection à SARM, et le coût des soins liés à SARM [11, 12]

Méthodes

La stratégie de recherche suivante combinait 2 recherches utilisant des mots clés et des mots dans la base de données PubMed Medline de 1966 à septembre 2007, la base de données Web of Science de 1955 à septembre 2007, la base de données CINAHL de 1982 à septembre 2007 et la base de données Cochrane Library. Articles associés: “Résistance à la méthicilline” OU “résistance à la méthicilline” OU “résistance à la méthicilline” en groupe avec “infections staphylococciques” OR “Staphylococcus aureus” OU “MRSA” et combiné avec un groupe de termes apparentés au dépistage “sentinelle” surveillance “OU” surveillance “OU” dépistage de masse “OU” dépistage “OU” dépistage actif “OU” surveillance active “La deuxième recherche a identifié les articles liés aux coûts en ajoutant des mots clés pertinents et des mots de texte à la même base de mots clés Mots-clés utilisés dans la première recherche: “Résistance à la méthicilline” OU “résistant à la méthicilline” OU résistance à la méthicilline “en tant que groupe a été combiné avec” infections staphylococciques “OU” Staphylococcus aureus “OU” SARM “et aussi combiné avec un groupe de termes liés aux coûts” économie “OU” analyse coûts et coûts “OU” coût ” Des lignes directrices et des articles originaux ont été publiés sur les sites Web des Centres de contrôle et de prévention des maladies et de l’Institut pour l’amélioration des services de santé. Cinq revues importantes dans le domaine du contrôle des infections ont également été consultées. Ces revues étaient les suivantes: Journal of Infectious Disease, Clinical Infectious Diseases, Journal of Hospital Infection, Infection Control and Hospital Epidemiology, et American Journal of Infection Control. Enfin, les listes de référence de tous les articles inclus ont fait l’objet d’une recherche manuelle. la littérature, les critères d’inclusion et d’exclusion ont été établis. Tableau 1 La population étudiée était limitée aux patients des USI qui avaient subi un dépistage du SARM au moment de l’admission et au moins une fois par semaine [13-15]. taux de transmission, taux d’infection à SARM, mortalité liée au SARM ou mortalité toutes causes confondues ou rapport coût-bénéfice Le corpus de documentation sur les ASC contient peu d’études comportant des plans d’étude rigoureux; Des critères d’inclusion élargis ont été définis pour la conception des études. Des études bien conçues avec des groupes de contrôle appropriés ont été privilégiées, mais des études avant-après non contrôlées et des études écologiques ont également été examinées pour couvrir les recommandations actuelles.

Tableau 1View largeTélécharger les critères d’inclusion et d’exclusion pour une recherche documentaire sur le dépistage actif du Staphylococcus aureus résistant à la méthicillineTable 1View largeTélécharger les critères d’inclusion et d’exclusion pour une recherche documentaire concernant le dépistage actif du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Les articles identifiés dans la recherche ont été revus par un auteur indépendant KLM et un assistant de recherche pour identifier ceux qui répondaient aux critères d’inclusion et d’exclusion Tous les désaccords ont été résolus par un troisième examinateur MLG La recherche initiale a donné 2578 articles Après examen du titre plus résumé ou texte intégral, 2558 articles ne répondaient pas à tous les critères d’inclusion et ont été exclus de la revue Vingt articles ont été inclus dans la revue Un arbre QUORUM illustre le processus utilisé pour sélectionner les études dans la revue finale

Les critères de qualité utilisés pour évaluer la validité interne de chacune des études observationnelles incluses étaient basés sur les directives établies par le National Health Service Center du Royaume-Uni. des examens et de la diffusion [16] La qualité des analyses économiques a été évaluée selon les lignes directrices du US Preventive Services Task Force [17] Les études répondant à tous les critères d’admissibilité ont été résumées et classées dans un tableau de données probantes. notation des preuves Toutes les données ont été organisées en fonction de la qualité méthodologique et de l’année de publication, les analyses économiques étant présentées séparément.

Tableau 2Voir grand DiapositiveTélécharger les études répondant aux critères d’inclusion selon la classification des preuves Tableau 2Voir grand DiapositiveTélécharger les études répondant aux critères d’inclusion selon la classification des preuves

Résultats

Vingt études portant sur les cultures de surveillance active et l’incidence des coûts associés au SARM d’origine hospitalière ou au SARM ont satisfait aux critères d’admissibilité à cette revue systématique. Il n’y a pas eu d’essais contrôlés randomisés. Seize études observationnelles ont été identifiées; Dans toutes les études, le taux de référence des SARM endémiques dans chaque établissement était connu ou mesuré au début de la période d’étude. Aucune des études incluses dans cette revue systématique n’était de bonne qualité La note maximale que pouvaient obtenir les études non contrôlées était «passable», en raison des faiblesses inhérentes à un plan d’étude non contrôlé. Toutes les études avant-après et les études écologiques étaient de piètre qualité.

Tableau 3View largeTélécharger la diapositiveMéthodological quality by study designTable 3View largeTélécharger la diapositive Qualité méthodologique par plan d’étudeEfficacité des ASCS Seize études observationnelles ont fourni des informations sur l’efficacité des ASC comme méthode de réduction des infections nosocomiales à SARM [18-33] Six des études ont défini le résultat principal comme la transmission de SARM et la colonisation de MRSA incidents mesurés, ainsi que l’infection [18, 27, 28, 30-32] Les 10 autres études ont utilisé l’infection MRSA incident comme résultat principal Neuf des études ont été menées en Europe, 5 ont été menées dans le États-Unis, 1 au Brésil et 1 en Israël. Trois des études ont été menées dans plusieurs établissements [18, 25, 34]. Les 16 études ont toutes utilisé des échantillons microbiologiques provenant des nares dans le cadre de l’intervention ASC, mais la moitié a également prélevé des échantillons d’autres sites, y compris la gorge, l’aine, le rectum et les plaies ouvertes. Les études qui ont rapporté des méthodes de culture 69% tous Dans toutes les études, les précautions d’isolement ont été utilisées seulement après la détection des patients colonisés par le SARM. Environ la moitié des études ont également rapporté avoir utilisé un traitement topique de décolonisation, le plus souvent une pommade nasale à la mupirocine et Des bains de chlorhexidine, pour les patients colonisés par le SARM [20, 21, 23, 24, 29-33] Treize des 16 études observationnelles, incluant les deux études contrôlées, ont rapporté une diminution de l’incidence des infections nosocomiales à SARM en association avec l’utilisation. des ASCs [18-24, 26, 27, 29, 30, 32, 33] Huang et coll. [19] ont rapporté les résultats les plus frappants: une diminution de 75% des infections à SARM dans les USI où le programme ASC était utilisé et un Diminution de 40% des infections à SARM dans le reste de l’hôpital ne recevant pas l’intervention La majorité des autres études 66% ont montré une diminution de 40% à 60% de l’incidence de SARM à l’hôpital associée aux ASC en milieu hospitalier [21, 23, 24, 2 6, 27, 29, 32, 33] Cependant, ces articles étaient limités par la conception de l’étude, par exemple, aucun groupe témoin, peu de caractéristiques de base mesurées, confusion possible et incapacité à surveiller ou signaler l’intégrité et la conformité des interventions. Trois études ont rapporté des résultats négatifs. pas de lien entre les ASC et l’incidence du SARM Deux des études n’ont rapporté aucun changement dans le taux d’infection à SARM [25, 31] La troisième étude a spécifiquement séparé les cultures de surveillance des autres traitements ultérieurs, tels que l’isolement des contacts. résultats pour le personnel hospitalier [28] Sur une période de trois mois, la prévalence quotidienne moyenne de SARM n’était pas différente de celle d’une période de trois ans environnante. De plus, il n’y avait pas de contamination croisée entre S. aureus ou MRSA sensibles à la méthicilline. dans l’unité de soins intensifs, et les auteurs concluent que si le programme ASC avait été suivi de précautions d’isolement, les ASC auraient semblé faussement réussies et ne seraient pas utiles. stratégie de contrôle des ions [28] Analyse des coûts des ASC Quatre analyses économiques ont fourni des informations sur les coûts des ASC et des infections à SARM [34-37] Les études ont été réalisées au Canada, en France, en Allemagne et en Espagne. -avantager les analyses avec une bonne validité interne et une analyse statistique appropriée, y compris l’utilisation d’une année de référence pour tenir compte des analyses différentielles de timing et de sensibilité [34, 35] La principale faiblesse des deux analyses coûts-bénéfices était qu’elles étaient basées sur les niveaux d’efficacité Dans les 4 études, divers coûts liés aux ASC ont été examinés, y compris des écouvillons, des blouses, des gants, des masques, des désinfectants pour le lavage des mains, Matériel de culture, personnel de laboratoire, temps consacré aux soins infirmiers et nettoyage de l’environnement Les coûts des infections nosocomiales à SARM ont été calculés en fonction du nombre de jours d’hospitalisation attribuables au SARM. et frais quotidiens dans les registres comptables des hôpitaux Toutes les analyses ont été rapportées d’un point de vue institutionnel Une analyse coûts-avantages a indiqué que le dépistage universel – et pas seulement le risque élevé est rentable si le taux d’importation de SARM dans une USI est 1 % [34] Deux études ont rapporté que les programmes ASC sont économiquement justifiés s’ils peuvent prévenir 3 ou 4 cas d’infection à SARM [35, 36]

Discussion

Les patients séropositifs qui ont besoin d’être isolés seront raccourcis, ce qui augmentera l’efficacité du programme. À ce stade, la valeur de la PCR reste incertaine, car la sensibilité des tests, les coûts élevés et le besoin de techniciens de laboratoire compétents posent problème. Aucune des études incluses dans cette revue n’a rapporté l’utilisation de la PCR pour la détection de MRSA Bien que la littérature – y compris de nombreux essais contrôlés randomisés examinés par la Cochrane Collaboration [46] – ne supporte pas l’utilisation systématique de médicaments topiques ou systémiques pour la décolonisation de SARM, La moitié des études incluses dans cette revue utilisaient la décolonisation dans le cadre de leur programme d’intervention. Malgré l’existence d’une littérature suffisante avec des résultats clairement révisés, l’utilisation de la décolonisation dans le cadre d’un programme ASC continue de varier, illustrant Définitions ASC Il est également difficile de savoir comment les précautions d’isolement doivent être utilisées conjointement avec les ASCs One. l’option est que tous les patients dans la population de dépistage ont des précautions d’isolement mises en œuvre jusqu’à ce qu’il soit prouvé qu’ils sont négatifs pour SARM, mais une autre option est que les précautions sont mises en œuvre seulement après qu’il est prouvé qu’un patient est positif au SARM. De plus, l’isolement des contacts peut nuire à la qualité des soins reçus par les patients. En plus du fardeau financier accru pour l’hôpital qui s’accompagne de précautions d’isolement pour un plus grand nombre de patients, Kirkland et Weinstein [47] ont mené une étude observationnelle prospective et ont indiqué que les travailleurs de la santé qui traitent les patients en soins intensifs et qui sont sous précaution sont deux fois moins susceptibles d’entrer dans la salle que les soins de santé. les travailleurs prennent soin des patients en soins intensifs sans précautions de contact Evans et al [48] rapport si En outre, malgré une maladie plus sévère, désignée par des scores APACHE II moyens plus élevés ± écart-type chez les patients isolés 101 ± 10 vs 76 ± 08; P = 05, le temps de contact global avec les travailleurs de la santé était significativement plus faible 29 ± 5 vs 37 ± 3 min / h; P = 008 [48] Peu d’études incluses dans cette revue ont rapporté des niveaux d’observance des écouvillonnages nasaux pour la surveillance active du SARM. Le succès des ASC dépend également de l’isolement subséquent, des précautions de contact et d’une hygiène et d’un nettoyage accrus. Des études observationnelles ont rapporté des taux de conformité de ~ 40% pour les recommandations d’hygiène des mains [49], de 60% à 75% pour les précautions d’isolement [50] et de 28% pour toutes les précautions contre le SARM [51] ] Avec de tels niveaux d’hygiène des mains et de conformité aux précautions de contact, il n’est pas certain que les ASC et les précautions de contact seront efficaces puisque leur utilisation se généralise dans divers types d’hôpitaux. nécessaire pour que les NCP soient utilesNotre revue comporte quelques limites Le biais de publication est particulièrement préoccupant dans cette revue en raison du grand nombre de études Les études ayant des résultats négatifs, en particulier ceux de qualité moyenne ou faible, ne sont pas aussi susceptibles d’être publiées, et il est possible que la prépondérance des études soutenant les ASC présente une base de preuves positives faussement gonflée. Tous les éléments de la recherche se limitaient à Anglais; cependant, ce biais est probablement minime, car un certain nombre d’études publiées en anglais par des chercheurs de pays non anglophones ont été incluses dans cette revue. L’évidence de plusieurs études basées sur l’observation suggère que l’utilisation d’ASC réduit l’incidence d’infection de SARM, mais la qualité globale des preuves est faible; Des définitions cliniques définitives et fondées sur des données probantes ne peuvent être formulées. Une définition claire des ASC, un protocole de mise en œuvre clair incluant des groupes de dépistage et des méthodes de laboratoire définis et des évaluations économiques rigoureuses font défaut dans leurs lignes directrices les plus récentes. la Société pour l’Epidémiologie des Soins de Santé en Amérique et l’Institut pour l’Amélioration des Soins de Santé, ont fortement recommandé d’utiliser les ASC; Cependant, il n’y a pas de consensus parmi les experts du contrôle des infections sur cette question. Un essai contrôlé randomisé pour prouver l’efficacité des ASC serait utile mais peut ne pas être faisable en raison du coût élevé. Au lieu de cela, il vaut mieux utiliser les preuves disponibles. Cela démontre l’utilité des ASC pour réduire les infections à SARM et les coûts liés au SARM et pour concentrer davantage de recherche sur la définition des détails d’évaluation des risques, méthodes de culture rapide à moindre coût ou PCR et traitement pour les patients colonisés pour une ASC efficace.

Remerciements

Nous reconnaissons Sarah Brier pour sa contribution en tant que deuxième critique. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit