L’exactitude diagnostique du signe de Kernig, du signe de Brudzinski et de la rigidité nucale chez les adultes atteints de méningite soupçonnée

Pour déterminer l’exactitude diagnostique du signe de Kernig, le signe de Brudzinski et la rigidité nucale de la méningite, on a évalué prospectivement la présence de ces signes méningés avant la ponction lombaire. Sensibilité du signe de Kernig,%; rapport de vraisemblance pour un résultat de test positif [LR], sensibilité de signe de Brudzinski,%; LR, et sensibilité à la rigidité nucale,%; LR, n’a pas discriminé avec précision entre les patients atteints de méningite ⩾ globules blancs / mL de liquide céphalo-rachidien [CSF] et les patients sans méningite La précision diagnostique de ces signes n’était pas significativement meilleure dans les sous-groupes de patients présentant une inflammation méningée modérée. / mL de LCR ou preuve microbiologique d’infection par le LCR Seulement chez les patients présentant une inflammation méningée sévère ⩾ WBC / mL de CSF la rigidité nucale a montré une sensibilité au diagnostic,%; valeur prédictive négative,% Dans le large spectre des adultes ayant une méningite suspectée, les signes méningés classiques n’avaient pas de valeur diagnostique; de meilleurs signes de diagnostic de chevet sont nécessaires

Une évaluation clinique rapide et précise est nécessaire pour déterminer le risque de méningite et le besoin de ponction lombaire chez les adultes soupçonnés de méningite. La méningite bactérienne acquise dans la communauté est associée à une mortalité de ~%, malgré la disponibilité d’antibiothérapie efficace et des retards d’initiation L’évaluation optimale du risque de méningite nécessite une évaluation diagnostique de l’état clinique du patient Une méta-analyse récente a indiqué que, chez les adultes présentant une méningite soupçonnée, les signes physiques étaient plus fiables que les antécédents cliniques pour établir un diagnostic Le signe de Kernig, le signe de Brudzinski et la rigidité nucale sont des signes diagnostiques utilisés spécifiquement pour évaluer le risque de méningite chez un patient Bien que ces signes cliniques aient été utilisés comme indicateurs d’inflammation méningée depuis près d’un siècle, été rigoureusement étudié d’une manière prospective Le but principal de la présente étude était de déterminer l’exactitude diagnostique du signe de Kernig, le signe de Brudzinski et la rigidité nucale pour la méningite dans une cohorte prospective d’adultes avec la méningite présumée

Patients et méthodes

Les hommes âgés de μ ans qui se présentaient à l’urgence de l’hôpital Yale-New Haven entre juillet et juin avec une méningite cliniquement suspectée étaient éligibles à cette étude. La méningite présumée était définie par la présence de symptômes cliniques compatibles avec la méningite. , raideur de la nuque, photophobie, nausées et vomissements de sorte qu’une ponction lombaire a été effectuée pour déterminer si l’inflammation du LCR était présente. Une description complète de cette cohorte a été publiée ailleurs dans une étude sur l’utilité de la TDM avant la ponction lombaire. Parmi les patients qui ont été inscrits, a subi une ponction lombaire; les patients restants ont été exclus sur la base des résultats de CT de tête qui ont montré l’effet de masse La présente étude a été approuvée par le Comité d’Investigation Humaine de l’Ecole de Médecine de l’Université de Yale et tous les patients inscrits ont accepté de participer. , Le signe de Brudzinski et la rigidité nucale ont été recueillis et enregistrés par un médecin urgentiste ou un médecin-investigateur avant que la ponction lombaire ne soit effectuée. Les médecins recruteurs étaient tenus d’enregistrer les antécédents cliniques et les résultats des examens physiques des sujets de recherche. Les analyses de laboratoire de tous les échantillons de liquide céphalorachidien comprenaient la coloration de Gram et la culture bactérienne, ainsi que la détermination du nombre de globules blancs et des niveaux de protéines et de glucose. Analyse complémentaire du liquide céphalorachidien, c.-à-d. , fu Ngal, ou des agents pathogènes mycobactériens ont été commandés à la discrétion du médecin traitant Méningite a été considérée comme présente si le compte CSF WBC était ⩾ cellules / mLAnalyse statistique Bivariate analyse a été réalisée en utilisant le test and et le test t P ⩽ a été considéré comme statistiquement Des définitions standard de sensibilité, de spécificité, de valeur prédictive positive et de valeur prédictive négative ont été utilisées. Le rapport de vraisemblance pour un résultat de test positif LR a été calculé en divisant la sensibilité par le taux d’erreur faux positif. a été calculé en divisant le taux d’erreur faux-négatifs par la spécificité Le ratio de LR à LR-LR: LR- a été calculé pour représenter la précision globale du test L’analyse statistique a été réalisée par l’utilisation du logiciel SAS SAS Institute

Résultats

Description de la cohora Un total d’adultes ayant une méningite soupçonnée a subi une ponction lombaire; L’analyse du liquide céphalo-rachidien a révélé que le pourcentage de signes cliniques de méningite était suffisant. CS cellules / mL Les caractéristiques de base et la présentation clinique des patients atteints de méningite étaient similaires à celles des patients sans méningite et sont présentées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger DiapositivesCaractéristiques et présentation clinique des patients soupçonnés de méningiteTable View largeTableau de présentationCaractéristiques et présentation clinique des patients soupçonnés de méningiteMédecins d’urgence% des internes,% des résidents et% des médecins traitants ont recueilli les antécédents cliniques et effectué des examens physiques des patients avant effectuer une ponction lombaire Les symptômes les plus fréquents étaient: maux de tête chez% des patients, fièvre en%, nausées et vomissements en%, photophobie en% et raideur en% La majorité des patients présentaient ⩾ de ces symptômes La probabilité de méningite associée à différentes combinaisons de symptômes cliniques caractéristiques de la méningite variait de à la table

Tableau View largeTélécharger slideProbabilité de la méningite pour les patients présentant différentes combinaisons de symptômes cliniques caractéristiques de la méningiteTable View largeTélécharger slideProbabilité de la méningite pour les patients présentant différentes combinaisons de symptômes cliniques caractéristiques de la méningiteL’étude du LCR a révélé des signes de méningite ⩾ WBC / mL de LCR chez les patients; WBC / mL de CSF Dix-huit patients avaient des preuves microbiologiques de l’infection par le LCR des résultats positifs d’une culture de LCR ou d’un test d’antigène; Les indices moyens du LCR chez les patients avec et les patients sans méningite sont indiqués dans le tableau Exactitude diagnostique du signe de Kernig et Brudzinski Examen pour Kernig signe et le signe de Brudzinski a été fait avant la ponction lombaire et les patients, respectivement Sept patients avaient le signe de Kernig, mais n’a pas eu le signe de Brudzinski; les patients avaient le signe de Brudzinski mais n’avaient pas le signe de Kernig; et les patients avaient les deux signes méningés Aucun signe n’a été trouvé chez les patients restants. Chez les patients atteints de méningite ⩾ WBC / mL de LCR qui ont été examinés avant la ponction lombaire, ont eu une sensibilité de signe de Kernig,%; des patients sans méningite qui ont été examinés avant la ponction lombaire, n’ont pas eu la spécificité de signe de Kernig,% table des patients qui ont montré le signe de Kernig, avaient la preuve de CSF de valeur prédictive positive de méningite,%; des patients n’ayant pas présenté le signe de Kernig, n’avaient pas de valeur prédictive négative de la méningite,% La sensibilité%, la spécificité%, la valeur prédictive positive% et la valeur prédictive négative% pour la table des signes de Brudzinski étaient identiques à celles du signe de Kernig. signe et le signe de Brudzinski, le LR était, le LR- était, et LR: LR- était

Tableau View largeTélécharger la diapositiveDisagnostic du signe de Kernig, du signe de Brudzinski et de la rigidité nucale chez les patients suspects de méningite examinés avant la ponction lombaireTable View largeTélécharger la diapositiveDisagnostic du signe de Kernig, du signe de Brudzinski et de la rigidité nucale chez les patients suspicion de méningite qui a été examinée pour l’un de ces signes avant que la ponction lombaire ait été faiteExactitude diagnostique de la rigidité nucale Tous les patients de la cohorte ont été examinés pour la rigidité nucale avant la ponction lombaire. Des patients présentaient une rigidité nucale à l’examen physique. méningite ⩾ WBC / mL de LCR, sensibilité à la rigidité nucale,%; des patients sans méningite, n’a pas eu de spécificité de rigidité nucale,% tableau des patients présentant une rigidité nucale, avait des preuves CSF de la valeur prédictive positive de la méningite,%; des patients sans rigidité nucale, n’avait pas de méningite valeur prédictive négative,% LR pour la rigidité nucale était, le LR- était, et LR: LR- était la combinaison de signes méningés, à savoir, des résultats positifs d’examen pour le signe de Kernig, Brudzinski le signe ou la rigidité nucale avaient des valeurs diagnostiques pratiquement identiques à celles de la rigidité nucale seule sensibilité,%; spécificité,%; valeur prédictive positive,%; valeur prédictive négative,%; LR,; LR-,; LR: LR-, L’exactitude diagnostique des signes méningés chez les patients atteints de méningites plus sévères L’exactitude diagnostique du signe de Kernig LR,; LR-,; LR: LR-, et celle du signe de Brudzinski LR; LR-,; LR: LR-, étaient seulement marginalement meilleurs dans le sous-groupe de patients n = avec inflammation méningée modérée ⩾ WBCs / mL de CSF Le même était vrai pour le sous-ensemble de patients n = avec évidence microbiologique d’infection de CSF pour le signe de Kernig, LR, ; LR-,; et LR: LR-, et pour le signe de Brudzinski, LR,; LR-,; et LR: LR-, données non affichées

Précision diagnostique du signe de Kernig, signe de Brudzinski et rigidité nucale chez les patients présentant une inflammation méningée modéréeTable View largeTélécharger diapositiveDisagnostic du signe de Kernig, signe de Brudzinski et rigidité nucale chez les patients présentant une inflammation méningée modéréeLe signe de Kernig et le signe de Brudzinski n’identifiaient pas correctement les patients avec une inflammation méningée sévère ⩾ WBCs / mL de la table de CSF Cependant, les preuves cliniques de l’inflammation méningée, telles que manifestées par la rigidité nucale, ont identifié avec précision tous les patients atteints de leucocytose du LCR ⩾ WBCs / mL tableau Dans ce petit sous-groupe de patients la rigidité nucale était la suivante: sensibilité,%; spécificité,%; valeur prédictive positive,%; valeur prédictive négative,%; LR,; et LR-, LR: LR- approche l’infini

Table View largeTélécharger la diapositiveDisagnostic du signe de Kernig, du signe de Brudzinski et de la rigidité nucale chez les patients atteints d’une inflammation méningée sévèreTable View largeTélécharger la diapositiveDisagnostic du signe de Kernig, du signe de Brudzinski et de la rigidité nucale chez les patients atteints d’une inflammation méningée sévère

Discussion

LR: LR- n’était pas μ pour le signe de Kernig ou le signe de Brudzinski dans aucun de ces sous-groupes de patients. Par conséquent, nos données suggèrent que, même pour les cas de méningite qui semblaient être plus sévères. sur la base de preuves de laboratoire, le signe de Kernig et le signe de Brudzinski présentaient peu de valeur diagnostique. La rigidité nucale était le seul signe méningé ayant un pouvoir discriminant cliniquement utile. Pour les patients avec ⩾ WBC / mL de CSF, la rigidité nucale était% sensible et avait un En outre, dans ce sous-groupe de patients, LR: LR- a approché l’infini. Par conséquent, chez les patients atteints d’une inflammation méningée sévère, la rigidité nucale a démontré un pouvoir discriminant cliniquement utile. Cette constatation est en accord avec les conclusions générales de Brudzinski. , que les signes méningés peuvent identifier des cas d’inflammation méningée grave Dans notre cohorte, seuls les patients atteints de méningite sévère l’inflammation avait une méningite bactérienne Il y avait d’autres patients avec une méningite bactérienne prouvée, tous deux ayant eu des numérations du LCB dans le LCR & lt; Par conséquent, bien que la rigidité nucale ait identifié avec précision les patients ayant une inflammation méningée sévère, elle n’a pas réussi à identifier les patients atteints de méningite bactérienne dans notre cohorte. Deux résultats supplémentaires valent la peine d’être notés. Dans notre étude, la probabilité la plus élevée de méningite pour toute combinaison de symptômes cliniques, y compris la fièvre, les maux de tête, la photophobie, la raideur de la nuque, les nausées et les vomissements, est deux fois plus fréquente que la méningite. chez les adultes chez lesquels une méningite est suspectée sur la base de caractéristiques historiques Dans notre cohorte d’adultes suspectés de méningite, la méningite bactérienne a été diagnostiquée sur la base d’une culture positive du LCR chez les patients seuls% Ce constat associé aux risques de ponction lombaire , souligne le besoin de moyens cliniques plus fiables pour évaluer La prospective de l’étude a permis de déterminer de façon prospective l’exactitude diagnostique du signe de Kernig, le signe de Brudzinski et la rigidité nucale chez les adultes suspects de méningite. la méningite a été choisie comme critère principal d’inscription, de sorte que le spectre complet de gravité de la maladie clinique serait inclus et la possibilité de biais de spectre serait réduite Malgré ses forces, notre étude présentait des limites. Dans la présente étude, les descriptions des signes de Kernig et de Brudzinski n’ont pas été explicitement données aux médecins avant que les examens physiques aient été effectués; par conséquent, la façon dont ces signes méningés ont été évalués n’était pas normalisée. Cependant, cette méthode était intentionnelle et elle était conçue pour refléter la pratique clinique réelle et permettre de déterminer l’exactitude diagnostique de ces signes méningés utilisés couramment dans un service d’urgence Par conséquent, nos observations seront généralisables à d’autres services d’urgence où les adultes soupçonnés de méningite sont évalués. Bien que notre étude suggère que les signes méningés classiques ne permettent pas d’identifier de manière fiable les patients atteints de méningite, cela n’indique pas la raison de cette étude. plusieurs possibilités existent: que les signes diagnostiques sont incorrectement évalués, qu’ils sont associés à une mauvaise fiabilité interobservateur, ou simplement que ces signes méningés sont de mauvais outils diagnostiques. Des études futures standardisant l’examen et l’interprétation de ces signes diagnostiques et évaluant la fiabilité interobservateur retrouver dans La sensibilité des signes de Kernig et de Brudzinski a été établie il y a près de plusieurs années chez les patients atteints de méningite bactérienne ou tuberculeuse sévère. Aujourd’hui, l’évaluation des patients suspects de méningite est compliquée par un certain nombre de facteurs, dont l’immunocompromis Bien que les résultats de la présente étude corroborent les conclusions générales de Brudzinski-que les signes méningés au chevet puissent identifier les patients atteints d’une inflammation méningée sévère-ils démontrent également que ces outils diagnostiques sont trop insensibles pour identifier la majorité des patients. Les décisions cliniques concernant d’autres tests diagnostiques et la nécessité d’une ponction lombaire ne doivent pas dépendre uniquement de la présence ou de l’absence de ces signes méningés De meilleurs tests de diagnostic sont nécessaires