Inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse et interruption du traitement

À l’éditeur – Les découvertes instructives de Hare et al [1] invitent quelques spéculations vaguement fondées sur des preuves concernant à la fois la pathogenèse de la pharmacorésistance et la pratique clinique concernant les inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse NNRTI avec demi-vie longue comparée à la plupart des autres antirétroviraux L’arrêt simultané d’un traitement à base d’INNTI complet expose le virus à une période de concentrations sous-optimales de NNRTI. La résistance aux INNTI peut se développer ou au moins se manifester chez certains patients à la suite de cette monothérapie fonctionnelle à faible dose, annulant potentiellement l’utilisation future. Bien sûr, la possibilité théorique demeure que, même en cas de virémie indétectable pendant la thérapie combinée, il peut y avoir assez de réplication virale en cours pour permettre aux mutations d’émerger pour des médicaments avec de faibles barrières génétiques à la résistance comme les INNTI dans une quelques patients avec des infections apparemment supprimées [2] Néanmoins, parce que la résistance aux médicaments est le plus susceptible d’apparaître pendant la période de lavage après l’interruption complète du traitement simultanée, l’arrêt échelonné du traitement a été recommandé pour diminuer ce risque [3-5] Les données présentées par Hare et al [1] démontrent qu’une telle stratégie utilisant un 2 Une approche plus agressive consisterait à interrompre séquentiellement les médicaments en substituant d’abord un traitement par un inhibiteur non-transcriptase inverse, tel qu’un inhibiteur de protéase, pour remplacer le composant NNRTI de le régime pour une durée correspondant à plusieurs demi-vies de l’INNTI [6] Dans les circonstances dans lesquelles une interruption du traitement peut être anticipée avec un avertissement préalable suffisant, un inhibiteur non-transcriptase inverse peut être ajouté au régime peu de temps avant le retrait du NNRTI Parce que le moment idéal peut varier selon les différents INNTI et la pharmacogénétique de l’hôte [6], un exemple serait de commencer un inhibiteur de la protéase probablement en tant qu’inhibiteur de protéase boosté au moins 8-15 jours avant la date cible pour l’interruption complète du traitement [7], suivi le jour suivant par l’arrêt exclusif du composant NNRTI du régime; après une durée minimale de 1 à 2 semaines d’association d’inhibiteurs de la protéase, tout traitement antirétroviral peut être interrompu simultanément. Les concentrations plasmatiques et intracellulaires résiduelles d’INNTI qui exposent les patients à un risque de développer une pharmacorésistance et les caractéristiques du traitement non idéal. reste à déterminer En attendant la disponibilité du génotypage du cytochrome P450 CYP 2B6 et / ou de la surveillance du niveau de médicament thérapeutique, l’origine ethnique pourrait être utilisée comme marqueur de substitution pour la présence ou l’absence d’un CYP 2B6 homozygote. 516G → polymorphisme T associé à une clairance plus lente de l’éfavirenz, pour éclairer les décisions en temps réel sur la durée appropriée de la période d’élimination des INNTI chez les patients individuels Les schémas antirétroviraux dans les futures études impliquant des interruptions répétées de traitement à court terme ne devraient probablement pas inclure les INNTI [8]

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels MJD est un employé et possède des stock-options dans Merck