Infection préférentielle du tractus respiratoire inférieur dans la grippe AHN d’origine porcine

Nous rapportons un cas d’infection par le virus de la grippe AHN dans lequel le virus a été détecté principalement dans des échantillons prélevés dans les voies respiratoires inférieures mais absents ou très faibles dans les échantillons naso-pharyngés. Cette présentation suggère que chez certains hôtes ou pour des variantes particulières du virus AHN, les voies respiratoires inférieures peuvent être le site d’infection préféré

Infection des voies aériennes supérieures Cette présentation clinique souligne le potentiel pathogène du virus AHN et suggère qu’une surveillance plus vigilante des voies respiratoires inférieures peut être nécessaire pour les cas sévères. Méthodes: Echantillons de prélèvements nasopharyngés, aspiration endotrachéale et lavage broncho-alvéolaire. jusqu’en juillet Les échantillons soumis pour le panel DFA d’anticorps fluorescents directs ont été testés avec des anticorps monoclonaux conjugués à la fluorescéine pour la détection du virus grippal A, ainsi qu’un panel de virus respiratoires communs Hybrides diagnostiques Des cultures virales ont été réalisées comme décrit ailleurs. un jour a été envoyé au laboratoire de santé publique du comté de Santa Clara pour le sous-typage et le département de la santé publique de Californie pour la confirmation de la grippe AHN en temps réel, la transcriptase inverse transcriptase en chaîne RTAC-PCRAs partie de l’enquête rétrospective de laboratoire de ce cas, rRT- PCR fo Le virus de la grippe A a été réalisé sur des échantillons disponibles suivant le protocole d’avril de l’Organisation mondiale de la Santé / Centers for Disease Control and Prevention . Le gène RNase P humain RNP a été utilisé comme contrôle interne pour l’extraction des acides nucléiques et l’inhibition de la PCR. une patiente ayant des antécédents de cardiomyopathie restrictive ayant nécessité des transplantations cardiaques des années plus tôt a été admise à l’hôpital pour fièvre, diarrhée et vomissements. Deux semaines avant l’hospitalisation, elle a développé des fièvres quotidiennes jusqu’à ° C et des épisodes multiples par jour de vomissements. selles non sanglantes Son père avait récemment été malade avec des symptômes similaires Un jour avant l’hospitalisation, le patient a développé une toux et un mal de gorge avec fièvre continue et symptômes gastro-intestinaux. Son régime immunosuppresseur incluait la cyclosporine et le sirolimus. en l’absence de détresse respiratoire Les signes vitaux pertinents comprenaient une température de ° C, Elle n’avait aucun signe de rhinorrhée, et son oropharynx était clair. Son examen cardiaque était remarquable pour un souffle d’éjection systolique. L’examen pulmonaire révélait une bonne aération avec de fines craquements aux bases. L’abdomen était souple, non douloureux et non agressif Le nombre de globules blancs du patient était de cellules / μL Une radiographie thoracique montrait une opacité nodulaire possible dans le lobe supérieur droit. Un échantillon sanguin a été prélevé pour la culture et n’a montré aucune croissance. Au cours des premiers jours d’hospitalisation, le patient a ressenti des symptômes respiratoires aggravés par la toux, la tachypnée et une augmentation des besoins en oxygène. Des prélèvements nasopharyngés ont été réalisés pour les cultures de DFA et de virus, qui étaient négatifs. de la poitrine le jour de l’hôpital a montré une consolidation bilatérale inégale avec Le patient a commencé une thérapie empirique avec l’azithromycine, la vancomycine, le méropénème et le voriconazole. Son état pulmonaire a continué à décliner, et le patient a été transféré à l’unité de soins intensifs le jour et intubé pour un examen bronchoscopique. Le liquide de la BAL a présenté des résultats positifs au DFA pour le virus de la grippe A, et le virus de la grippe A a été isolé plus tard de la culture. Des tests supplémentaires ont permis d’identifier le virus comme un traitement contre l’influenza Asel Oseltamivir. Les cultures et les cultures bactériennes pour les bacilles acido-résistants, les espèces de Legionella et le cytomégalovirus, ainsi que les résultats d’une coloration d’anticorps anti-pneumocystis fluorescents, ont tous été négatifs. Après bronchoscopie, le patient est resté intubé hépatite b. avait des résultats qui étaient compatibles avec dist distales respiratoires Elle souffrait également d’une insuffisance rénale nécessitant une hémofiltration veino-veineuse continue et une hypotension nécessitant un appui presseur avec dopamine, épinéphrine et vasopressine. l’oxygénation, elle a été placée sur oxygénation membranaire extracorporelle ECMO le jour et est restée sur ECMO pendant des jours Après des résultats négatifs des cultures virales des échantillons BAL, le traitement par oseltamivir a été arrêté le jour Le patient a été extubé le jour et a continué à montrer une amélioration clinique l’extubation suivante a montré une amélioration marquée des zones de nodularité et du verre dépoli dans les poumons, avec des opacités résiduelles dans le lobe supérieur droit et la base pulmonaire gauche. Les événements significatifs de son parcours hospitalier et leur relation temporelle avec les résultats du

Figure Vue largeTélécharger le couloir de l’évolution clinique du patient et les principaux résultats des tests respiratoires Les échantillons ont été évalués pour le virus grippal A par immunofluorescence directe DFA et culture virale au moment de la maladie aiguë Réaction en chaîne par polymérase de transcriptase inverse en temps réel rRT-PCR un test de dépistage de la grippe A a été effectué rétrospectivement BAL, lavage broncho-alvéolaire; CT, tomodensitométrie; ECMO, oxygénation membranaire extracorporelle; ET, aspiration endotrachéale; NP, écouvillon naso-pharyngien View largeTéléchargement slideHoraire de l’évolution clinique du patient et principaux résultats des tests respiratoires Les échantillons ont été évalués pour le virus grippal A par immunofluorescence directe DFA et culture virale au moment de la maladie aiguë Réaction en chaîne avec polymérase reverse-transcriptase en temps réel rRT-PCR test pour la grippe A a été réalisée rétrospectivement BAL, lavage broncho-alvéolaire; CT, tomodensitométrie; ECMO, oxygénation membranaire extracorporelle; ET, aspiration endotrachéale; Les résultats de l’écouvillonnage naso-pharyngien de l’AFD, des cultures virales et de la PCR pour le virus grippal A sur des échantillons respiratoires prélevés pendant l’hospitalisation du patient sont présentés dans le tableau Le prélèvement initial d’un écouvillon nasopharyngé a donné des résultats négatifs et positifs. l’amplification de l’ARN viral dans ce spécimen s’est produite à un cycle tardif, lorsque la réaction PCR était presque terminée, malgré une amplification robuste du contrôle RNP interne. Un échantillon rhinopharyngé de suivi obtenu un jour plus tard présentait une culture négative et des résultats PCR significatifs. le jour était positif pour le virus grippal A par culture, DFA et PCR et a été identifié comme virus AHN. Le traitement par oseltamivir a été initié le jour. Les échantillons nasopharyngiens et endotrachéaux concomitants ont démontré un ARN viral dans les voies respiratoires inférieures mais pas dans les voies respiratoires supérieures. Par la suite, les échantillons endotrachéaux et BAL ont continué à avoir des résultats positifs par PCR seulement u À l’exception des résultats de PCR positifs pour l’échantillon nasopharyngé de jour, tous les tests du virus Influenza A effectués sur des échantillons nasopharyngés collectés au cours de sa maladie ont donné des résultats négatifs

Table View largeTélécharger slideInfluenza A Résultats du test de dépistage des échantillons respiratoires collectés lors de l’hospitalisationTable View largeTélécharger slideInfluenza A Résultats du test de dépistage des échantillons respiratoires collectés lors de l’hospitalisation

Figure Vue largeDownload slide Réaction en chaîne polymérase Profils PCR pour les échantillons respiratoires clés Une comparaison des courbes d’amplification PCR pour le jour nasopharyngien, nasopharyngien jour, et le jour BAL montre pour A virus influenza A et B humaine RNase P Le seuil d’amplification pour grippe positive A les réactions virales ont été fixées à des unités de fluorescence log normalisées, comme indiqué par la ligne pointillée BAL, lavage broncho-alvéolaire; NP, écouvillon rhinopharyngéFiche View largeTaille de lectureRéaction en chaîne polymérase Profils PCR pour échantillons respiratoires clés Une comparaison des courbes d’amplification PCR pour le jour nasopharyngien, rhinopharyngé jour, et BAL jour est montré pour A virus de la grippe A et B humaine RNase P Le seuil d’amplification pour les réactions positives au virus de l’influenza A ont été fixées à des unités de fluorescence normalisées logarithmiques, comme indiqué par la ligne pointillée BAL, lavage broncho-alvéolaire; NP, écouvillonnage nasopharyngé Nous présentons un cas de pneumonie virale AHN avec une infection prédominante des voies respiratoires inférieures Bien que le site de l’infection initiale était probablement les voies aériennes supérieures, le site primaire de réplication virale active était les voies respiratoires inférieures au moment de la présentation clinique. et surtout, seuls les échantillons de BAL obtenus le jour démontrent l’excrétion de particules virales infectieuses par DFA et culture, en plus de la détection d’ARN viral par PCR. Echantillons de prélèvements nasopharyngés obtenus avant et après le jour et, respectivement, résultats négatifs selon tous les tests. En revanche, l’échantillon rhino-pharyngien initial, comme tous les échantillons BAL et endotrachéaux obtenus après le début du traitement, était positif uniquement par PCR Compte tenu de la grande sensibilité du DFA, comparée à celle de la PCR, dans notre laboratoire%; données non montrées, la positivité PCR isolée de l’échantillon nasopharyngien de jour représente probablement une excrétion virale très faible ou un ARN viral résiduel en l’absence d’excrétion active car la réplication virale était en transition vers les voies respiratoires inférieures. Deuxièmement, la quantité d’ARN viral présent dans les voies aériennes supérieures de l’échantillon nasopharyngien initial étaient très faibles à la limite inférieure de détection du test de PCR, comme indiqué par la courbe d’amplification significativement retardée et l’incapacité à détecter le virus par n’importe quelle méthode dans les échantillons nasopharyngiens subséquents. en soi, un retard du cycle seuil auquel une amplification significative a été détectée a également été observé dans les échantillons endotrachéaux et BAL successifs après le traitement jusqu’à ce que l’ARN viral devienne indétectable. Il est intéressant de noter la disparition du virus détectable dans les voies respiratoires supérieures. le patient Il semble que le système respiratoire du patient l’excrétion virale dans les voies respiratoires supérieures se résolvait ou à un niveau si faible qu’elle ne pouvait être détectée de manière fiable, malgré une infection importante dans les voies respiratoires inférieures. La présentation de la maladie dans ce cas n’est pas typique du syndrome clinique infection virale, constituée principalement de signes et de symptômes des voies aériennes supérieures La préférence de l’infection virale pour les voies respiratoires inférieures chez ce patient peut être attribuable à la virulence ou au tropisme de la variante virale particulière et / ou aux facteurs de l’hôte chez ce patient immunodéprimé. Cette découverte de la maladie fournit en particulier une corrélation clinique importante avec les observations chez les furets, les souris et les modèles de primates non humains qui ont démontré une capacité accrue du virus AHN à se répliquer chez les furets, les souris et les primates non humains. tissu pulmonaire profond Pendant la saison du virus respiratoire, le virus AHN est c Bien que la maladie puisse demeurer légère et spontanément auto-limitée dans la majorité des cas, il semble que le virus AHN puisse agir comme un agent plus virulent avec une capacité accrue et même Par conséquent, chez les patients ayant une maladie respiratoire sévère ou une pneumonie virale sans détection virale dans les échantillons d’écouvillonnage nasopharyngien, la thérapie antivirale empirique et l’analyse des échantillons des voies respiratoires inférieures peuvent être critiques pour la survie du patient et précises. diagnostic

Remerciements

Nous remercions Anet James, pour son aide dans la préparation des manuscrits; le personnel du Laboratoire de virologie clinique de Stanford, pour son expertise technique et son dévouement à répondre aux exigences des tests de dépistage de la grippe pandémique; et les médecins, les infirmières et le personnel clinique de l’hôpital pour enfants Lucile Packard, qui ont pris soin de cet enfant à la suite d’une infection grave et potentiellement mortelle. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit