Infection bactérienne comme une cause probable de réactions indésirables aux remplisseurs d’hydrogel polyacrylamide en chirurgie esthétique

Contexte L’étiologie des réactions indésirables de longue durée aux gélifiants utilisés en chirurgie esthétique n’est pas connue. Une infection bactérienne et une réaction immunologique au produit ont été suggérées. Méthodes Nous avons réalisé une étude cas-témoin avec des biopsies et des échantillons cytologiques provenant de patients gel de polyacrylamide, et biopsies et échantillons cytologiques de sujets témoins sans effets indésirables Les échantillons des patients et des témoins n’ont pas pu être étudiés pour la présence de bactéries en raison du matériel limité. Les échantillons des patients restants et des témoins ont été systématiquement examinés Séquençage du gène S rRNA, coloration de Gram et hybridation in situ par fluorescenceRésultats Les bactéries, principalement des bactéries normales de la peau telles que Staphylococcus epidermidis et Propionibacterium acnes, ont été identifiées dans des échantillons bactériologiquement étudiés chez des patients%, et chez aucun des témoins%. sma Les bactéries commensales de faible virulence sont capables de produire une infection à long terme en présence de charge de polyacrylamide en chirurgie esthétique, peut-être en raison d’un mode de croissance du biofilm. Dans ces procédures, une technique stérile est obligatoire, mais une prophylaxie antibiotique avant l’injection de gels non dégradables comme le polyacrylamide doit être envisagée.

Infection à corps étranger, biofilm, gel de polyacrylamideL’utilisation généralisée de gélifiants pour applications cosmétiques s’accompagne d’un nombre sans cesse croissant de réactions indésirables de longue durée Selon la Food and Drug Administration américaine, les effets indésirables graves sont définis comme mortels lésions ou lésions potentiellement mortelles nécessitant une hospitalisation pendant au moins heures ou intervention pour prévenir une déficience permanente Les réactions indésirables graves aux charges déclarées à la US FDA au cours des années – ont triplé par rapport à – , et le plus largement utilisé Les hydrogels d’acide hyaluronique, les gels de collagène de longue durée et les gels particulaires se dégradant lentement sont également responsables de l’augmentation de ces effets indésirables Les effets indésirables de longue durée ont principalement été signalés dans de petites séries ou rapports de cas. À long terme, ces réactions ont été retrouvées chez% des patients ayant reçu un gel de polyacrylamide , en % patients injectés avec gel d’acide poly-l-lactique lentement dégradable , et de% patients injectés avec des microsphères de polyméthylméthacrylate / gel de collagène Selon Ceresana Research, le marché de remplissage augmentera d’environ% par an avec des revenus mondiaux attendus La fréquence des effets indésirables de longue durée représente un fardeau considérable pour les systèmes de soins de santé. sont principalement caractérisés par des indurations aux sites injectés, que l’on peut qualifier de nodules, de nodules, de gonflement ou de granulomes. Leur étiologie n’est pas claire. La composition et la longévité des charges varient, et bien que des médicaments anti-inflammatoires et autres une proportion élevée de cas, mais avec une efficacité variable , il peut être impossible de traiter ces effets indésirables avec intervention urgente Pour les hydrogels comme le gel de polyacrylamide PAAG et le gel d’acide hyaluronique, nous [,,] et d’autres ont suggéré une infection bactérienne – possiblement dans un mode de croissance biofilm – comme cause potentielle d’effets indésirables. L’étude cas-témoins présente une série unique d’échantillons de patients ayant des réactions indésirables au PAAG et des échantillons de témoins. Les échantillons ont été recueillis au fil des ans et mois et systématiquement étudié pour la présence de bactéries

Méthodes

Étudier le design

Une étude cas-témoins multicentrique a été réalisée de septembre à décembre. Le consentement informé a été obtenu de tous les patients et les témoins voient ci-dessous faire examiner et utiliser leurs échantillons cellulaires et tissulaires à des fins scientifiques sous anonymat total. les réactions au PAAG étaient associées à la présence de bactéries, et l’objectif secondaire était d’examiner et de comparer les différents types de réponses cellulaires étrangères dans ces réactions.

Échantillons cliniques

Des biopsies de tissus mous et des frottis cellulaires / aspirations à l’aiguille fine chez des sujets et des témoins ont été recueillis, principalement sur le visage et en particulier sur les lèvres. Les données comprenaient l’âge, le sexe, le site d’injection et le traitement. Les échantillons ont été principalement reçus des centres participants représentés par des patients VB, des témoins, des patients MJ et des patients NP, mais aussi d’autres médecins au Danemark, Suède, Norvège, Australie, Pays-Bas, Royaume-Uni, Autriche, Allemagne, L’Italie, l’Espagne, le Portugal, les États-Unis et l’Iran ont chacun prélevé des échantillons provenant de patients et de patients témoins. Les échantillons de cytologie provenant des patients et des témoins étaient des frottis cellulaires ou des ponctions à l’aiguille fine. les échantillons, provenant de patients et de témoins, étaient soit des biopsies à l’aiguille, soit des biopsies par excision, arrivant sous forme de coupes sur des lames de verre ou de tissus fixés au formol Des échantillons provenant de réactions indésirables ont été collectés sur des sites injectés avec des symptômes cliniques tels que gonflement, sécrétion de pus ou fermeté, douleur, rougeur, chaleur et paresthésies. Des échantillons de sujets témoins ont été collectés sur des sites similaires, en relation avec une surcorrection ou une asymétrie. naevus recouvrant les zones injectées de gel, lifting des zones préalablement injectées de gel et révisions des cicatrices de sites précédemment injectés de gel

Diagnostic

Les échantillons de cytologie et d’histologie étaient systématiquement colorés avec May-Grünwald-Giemsa MGG ou hématoxyline-éosine HE pour la morphologie, et Van Gieson / Alcian bleu pour le tissu conjonctif et le gel respectivement. Le critère principal pour déterminer l’étiologie bactérienne était histomorphologique. Cependant, chaque fois que possible, une analyse FISH de l’hybridation in situ de la culture et de la fluorescence in situ a été réalisée ainsi que ci-dessous. Des sections histologiques supplémentaires ont été colorées avec du bleu de Van Gieson / Alcian pour le tissu conjonctif et le gel. macrophage marqueur CD clone pgm Dako, Glostrup, Danemark pour illustrer la réponse corps étranger des lésions Six échantillons de cytologie déjà MGG-colorées avec peu de matériel provenant des patients et des contrôles, et déjà des lames de verre hématophages de biopsies d’autres patients et de contrôle , n’a pas pu être soumis à une analyse bactériologique Comme tous les échantillons ont été reçus en consultation, le L’ADN a été purifié à l’aide du kit Qiagen Blood and Tissue Qiagen, West Sussex, Royaume-Uni, et les premières bases du gène S rRNA bactérien ont été amplifiées par une chaîne de polymérase. réaction et séquencé sur un séquenceur ABI × l en utilisant le système d’identification bactérienne MicroSeq S ou le kit de séquençage Big-Dye Cycle, tous deux selon les directives du fabricant Applied Biosystems, Foster City, California Bacteria ont été identifiés en utilisant la base de données MicroSeqID ou BLAST BLASTN Des coupes de tissu déparaffinées ont également été examinées par FISH pour l’identification de l’ARNr bactérien en utilisant une sonde PNA d’acide nucléique peptidique universelle marquée par fluorescence dirigée contre une région universelle pour les bactéries sur l’ARNr S Confocal microscopie à balayage laser CLSM a été utilisé pour vérification visuelle Les analyses FISH ont été, si possible, combinées avec les Analyse de la séquence du gène S rRNA Les biologistes moléculaires EH, TB, SE effectuant ces tests ont été aveuglés en ce qui concerne les données du patient.

Classement

Chaque échantillon a été initialement classé pour l’inflammation en utilisant des taches histologiques de routine et immunohistochimie CD pour identifier les macrophages / cellules géantes. Le classement était le suivant: gel normal-normal entrecoupé d’un réseau fibreux; réactions défavorables-grade, inflammation hyperacute: oedème dominé par des bords épais de macrophages / cellules géantes gonflées et relativement peu de granulocytes; grade, inflammation aiguë / subaiguë: bords des macrophages / cellules géantes de taille normale et de nombreux granulocytes; grade, inflammation chronique: fibrose, bords fins des macrophages / cellules géantes, lymphocytes et granulocytes occasionnels; grade, inflammation tardive / de novo: jantes de macrophages de taille normale / cellules géantes avec de nombreux granulocytes entourés d’un réseau de gel normal

Informations cliniques

L’information sur le site de réaction défavorable, le traitement initial avant l’échantillonnage, et le temps de l’injection à l’échantillonnage ont été donnés par le médecin traitant

Statistiques

Le temps entre l’injection et l’échantillonnage pour les contrôles et pour les patients présentant différents types d’effets indésirables a été comparé à l’aide des tests de Mann-Whitney, et les fréquences des patients et témoins positifs aux bactéries ont été comparées par test exact de Fisher en utilisant le logiciel GraphPad

RÉSULTATS

Un total de biopsies et des échantillons cytologiques de patients hommes et femmes et des biopsies et des échantillons de cytologie de contrôles hommes et femmes ont été étudiés. Moscou, Russie [patients atteints d’inflammation chronique et de contrôle, les deux échantillons cytologiques], et Bio-Alcamid Polymekon, Brindisi, Italie [patients atteints d’inflammation chronique] La tranche d’âge était – années moyenne, années; médiane, années pour les patients et – ans moyenne et médiane, années pour les témoins Âge inconnu pour les patients Les patients et les témoins ne présentaient pas de différence quant au sexe, à l’âge, à la taille, au site du dépôt gélatineux ou aux données générales de santé. l’échantillonnage variait de jours à jours, jours; médiane, jours pour les patients avec des réactions défavorables, et de jours à jours, jours; Jours médians pour les contrôles Pour les patients présentant des effets indésirables de grade et de grade, ce temps de latence était significativement plus court que pour les témoins P = et P & lt; , respectivement, Figure

Tableau récapitulatif des patients et des contrôles, échantillons, détection de bactéries par différentes méthodes et leur identité Caractéristique Contrôles Patients Grade a Grade a Grade a Grade a Total Nombre de sujets Tranche d’âgeb, y – – Nombre de biopsies Nombre de cytologies Nombre de sujets inspectés Bactéries par culture Bactéries par coloration de Gram Bactéries par séquençage du gène S Bactéries par FISH Bactéries par toute méthode c Patients positifs pour les bactéries par n’importe quelle méthode,% Espèces bactériennes identifiées dans chaque groupe de patients Propionibacterium acnes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus oralis Streptococcus mitis Streptococcus sanguinis complexe Burkholderia cepacia Veillonella Serratia marcesce ns Caractéristique Contrôles Patients Grade a Grade a Grade a Grade a Total Nombre de sujets Tranche d’âgeb, y – – Nombre de biopsies Nombre de cytologies Nombre de sujets contrôlés pour bactéries Bactéries par culture Bactéries par coloration de Gram Bactéries par séquençage du gène S Bactéries par FISH Bacteria par n’importe quelle méthode c Patients positifs pour les bactéries par n’importe quelle méthode des espèces inspectées,% Espèces bactériennes identifiées dans chaque groupe de patients Propionibacterium acnes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus oralis Streptococcus mitis Streptococcus sanguinis Burkholderia cepacia complexe Veillonella Serratia marcescens Abréviation: FISH, fluorescence hybridation in situ coloration Grades d’inflamation mation:, hyperacute; , aiguë / subaiguë; , chronique; , apparition tardive / de novob L’âge n’était pas connu pour les patientsc Un échantillon négatif par coloration de Gram, séquençage S et FISHView Large

Comme prévu, des différences de temps de latence ont été observées entre les groupes de patients. Le temps de latence pour les patients présentant des effets indésirables de grade et de grade était significativement plus court que pour les témoins. et P & lt; Comme attendu, des différences de temps de latence ont été observées entre les groupes de patients. Le délai pour les patients avec des effets indésirables de grade et de grade était significativement plus court que pour les témoins. = et P & lt; Au moment de l’échantillonnage tissulaire ou cellulaire, tous les patients avaient déjà été traités pour leur réaction indésirable avec plusieurs médicaments dont des antibiotiques. Ce n’était le cas pour aucun des témoins de tous les patients présentant des effets indésirables au PAAG pour lesquels une analyse bactérienne pouvait être réalisée. n =,% a montré la présence de bactéries, habituellement en petits groupes Aucune bactérie n’a été détectée dans aucun des témoins éligibles P & lt; , Tableau La répartition selon le grade d’inflammation était la suivante: Grade: Des patients souffrant d’inflammation hyperacute ont été observés dans des biopsies et des frottis cellulaires de patients initialement traités avec des stéroïdes ou de fortes doses d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pour réduire le gonflement inflammatoire initial. Après un soulagement transitoire, les symptômes sont revenus et ont progressé avec un gonflement excessif des macrophages, et bien que les granulocytes soient relativement peu nombreux, une fistulation avec décharge de pus a suivi. L’administration ultérieure ou simultanée d’antibiotiques, généralement fluoroquinolones, macrolides et pénicillines, était inefficace. Une culture positive a été obtenue chez les patients, une analyse positive du séquençage du gène S a été trouvée chez les patients et une analyse FISH positive chez les bactéries Gram-positives, généralement en petits groupes, a été observée en microscopie optique dans des échantillons de tous les patients. Les éosinophiles du tableau ne faisaient pas partie de ceux-ci ou de tout autre des lésions inflammatoiresGrade: Les patients inflammatoires aiguës / subaiguës étaient généralement observés en cas de début tardif du traitement antibiotique ou d’utilisation d’antibiotiques avec une plage antibactérienne étroite, généralement des pénicillines. Tableau Pour les patients, seulement diapositives MGG préétablies n = et pré-HE partie n = étaient disponibles et donc ces patients n’étaient pas éligibles pour l’analyse bactériologique Les patients restants ont été testés positifs pour les bactéries par au moins des tests bactériologiques. Tableau, Figures, et les biopsies présentaient un bord CD positif distinct des macrophages entourant le dépôt de gel. Patients atteints d’inflammation chronique caractérisés par une fibrose Figure a été vu après l’injection de grands volumes de gel, qui avaient seulement donné de légers symptômes habituellement paresthésiques, présents dès le début Tableau Bactéries détectées chez les patients par au moins des tests bactériologiques, de l’être des espèces commensales Propionibacterium acnes n = ou épiphyte Staphylococcus midis n = Tableau, Figures et Un patient avec une biopsie examinée par coloration de Gram, séquençage du gène S et FISH est resté négatif pour les bactéries Un autre patient n’était représenté que par une lame HE préétendue de la biopsie et donc non éligible à l’analyse bactériologiqueGrade Des patients atteints d’une inflammation récente ont été observés chez des patients ayant reçu des injections de PAAG des années auparavant et présentant soudainement des symptômes d’infection aiguë dans la région injectée. un bloc nerveux a été signalé chez tous les patients. Du patient, seul un échantillon de cytologie préétabli par MGG était disponible; ainsi, ce patient n’était pas éligible à l’analyse bactériologique. Des bactéries ont été détectées chez tous les patients restants par au moins des tests bactériologiques.

Figure Vue largeDownloadGrade A et B et réactions de grade C et D dans les biopsies des tissus des lèvres et des mains observées après semaines et années, respectivement Propionibacterium acnes a été trouvé par culture dans la lésion précoce et Staphylococcus epidermidis a été trouvé par séquençage S dans la lésion tardive Le gel de turquoise dans A est entouré par une jante de macrophages / cellules géantes, qui en B montre une positivité brun foncé pour la flèche CD Dans la réaction tardive C, le gel est divisé par des flèches de tissu fibreux rouge, mais dans certaines régions il est également entouré par une jante de macrophages CD-positifs / cellules géantes DA et C, Van Gieson / Alcian bleu × B et D, immunomarquage CD pgm × Figure View largeTélécharger slideGrade A et B et réactions de grade C et D dans les biopsies des tissus des lèvres et des mains observés après des semaines et des années, respectivement, Propionibacterium acnes a été trouvé par culture dans la lésion précoce et Staphylococcus epidermidis a été trouvé par séquençage du gène S dans la lésion tardive Le gel turquoise dans A est entouré d’un Dans la réaction tardive C, le gel est divisé par des flèches de tissu fibreux rouge, mais dans certaines régions, il est également entouré d’une bordure de macrophages CD-positifs. / cellules géantes DA et C, Van Gieson / bleu Alcian × B et D, immunostaining CD pgm ×

Figure Vue grandDownload slideLip biopsie avec inflammation, grade, à quelques mois avec quelques petites piscines gelées entourées de macrophages et contenant de nombreux petits groupes de bactéries gram-positives identifiées comme Propionibacterium acnes par encart S séquençage du gène, flèches colorant Gram ×; Encart: Gram tache × Figure Voir grandDownload slideLip biopsie avec inflammation, grade, à quelques mois avec quelques petites piscines gelées entourées de macrophages et contenant de nombreux petits groupes de bactéries gram-positives identifiées comme Propionibacterium acnes par encart séquençage du gène S, flèches coloration de Gram × ; Encart: coloration de Gram ×

Figure Vue largeDiscrétion microscopie confocale à balayage laser tridimensionnel CSLM d’une biopsie d’une réaction de grade suite à l’injection de gel dans la joue ans auparavant La fluorescence d’acide nucléique peptidique in situ coloration d’hybridation a été utilisée pour visualiser des agrégats de bactéries microsphères rouges; flèches Les grands points bleus représentent la contre-coloration nucléaire DAPI, qui a été incluse pour illustrer le type de cellule mononucléaire prédominant dans ces lésions Staphylococcus epidermidis a été identifié par séquençage du gène S Grossissement CLSM × Figure Voir grandTélécharger diapositive Microscopie confocale à balayage laser tridimensionnel CSLM d’une biopsie de une réaction de grade suite à l’injection de gel dans la joue années auparavant La fluorescence d’acide nucléique peptidique in situ coloration d’hybridation a été utilisée pour visualiser des agrégats de bactéries de petites microsphères rouges; flèches Les grands points bleus représentent la contre-coloration nucléaire DAPI, qui a été incluse pour illustrer le type de cellule mononucléaire prédominant dans ces lésions. Staphylococcus epidermidis a été identifié par séquençage du gène S Grossissement CLSM ×

Figure Vue largeTélécharger diapositive microscopie confocale tridimensionnelle à balayage laser CLSM d’une lésion de grade survenant quelques jours après l’injection de gel dans la glabelle Peptide acide nucléique fluorescence in situ hybridation coloration coloration des bactéries rouges en formations irrégulières dans un matériau jaune-vert opaque, probablement gel de polyacrylamide flèches Propionibacterium acnes ont été identifiées par culture et séquençage du gène S Grossissement CLSM × Figure View largeTélécharger diapositive Microscopie confocale à balayage laser tridimensionnel CLSM d’une lésion de grade survenant quelques jours après injection de gel dans la glabelle Peptide acide nucléique fluorescence in situ hybridation coloration coloration des bactéries rouge se trouvant en formations irrégulières dans un matériel jaune-vert opaque, probablement des flèches de gel de polyacrylamide Propionibacterium acnes ont été identifiées par culture et séquençage du gène S Grossissement CLSM × Aucun des échantillons provenant des contrôles n’a montré de signe d’inflammation

Espèces de bactéries

Les bactéries suivantes ont été identifiées par culture et / ou séquençage du gène S: P acnés, S epidermidis / espèce , Staphylococcus aureus , Streptococcus oralis / mitis / espèce , Streptococcus sanguinis , complexe Burkholderia cepacia , Veillonella , et Serratia marcescens Staphylococcus aureus était la seule bactérie associée aux symptômes cliniques dès le lendemain de l’injection de gel. Dans tous les autres cas, les symptômes cliniques ne sont apparus qu’après au moins les jours Les bactéries détectées par la coloration de Gram étaient invariablement gram cocci positif ou courtes tiges Figure, et les bactéries détectées par FISH étaient les mêmes chiffres – Une corrélation possible entre les espèces de bactéries et le type d’inflammation, méthode de détection, ou le temps de l’injection au début des symptômes n’a pas pu être étudiée, parce que le nombre d’échantillons avec des espèces bactériennes identifiées étaient petites

Figure View largeTélécharger les agrégats de bactéries Propionibacterium acnes dans une biopsie de la lèvre montrant une lésion de grade mois après des flèches d’injection de gel Cette biopsie a montré de nombreux macrophages, qui ont été identifiés par leurs grands points bleus positifs DAPI par microscopie confocale à balayage laser. agrandissement du cadre A, et le cadre D est un agrandissement du cadre C Le matériau jaune-vert légèrement opaque est le gel de polyacrylamide A et C, × B et D, × Figure Agrandir l’imageTéléchargements de bactéries Propionibacterium acnes dans une biopsie labiale montrant une lésion de grade mois après flèches d’injection de gel Cette biopsie a montré beaucoup de macrophages, qui ont été identifiés par leurs grands points bleus positifs DAPI ronds par microscopie confocale à balayage laser D Le cadre B est un agrandissement du cadre A, et le cadre D est un agrandissement du cadre C légèrement le matériau opaque jaune-vert est le gel de Polyacrylamide A et C, × B et D, ×

DISCUSSION

On suppose généralement que les réactions indésirables aux gélifiants sont causées par une incompatibilité entre les produits et les tissus et peuvent être traitées avec des stéroïdes . Cependant, nos résultats avec le PAAG ont montré que l’infection est probablement sous-estimée. Le message était clair: les corps étrangers prédisposent à l’infection, qui est difficile à traiter , et malgré le fait que PAAG soit un hydrogel constamment ondulé qui échange son% des molécules d’eau avec celles des tissus environnants , des signes histomorphologiques d’infection avec une réaction accrue du corps étranger étaient présents dans tous les effets indésirables de tout type, et à l’exception des bactéries ont été démontrées dans tous les échantillons soumis à analyse bactériologique. que les bactéries sont la cause de ces réactions indésirables, résidant dans le gel dans le cadre d’une infla Les bactéries sont connues pour amplifier la réponse immunitaire aux biomatériaux , qui dans cette étude a été vue comme des jantes de macrophages / cellules géantes autour des pools de gel Figures et Bien que les cultures de la majorité des échantillons étaient négatifs, les bactéries ont été identifiées par ou plus parmi les autres méthodes de coloration de Gram, de FISH ou de séquençage du gène S; Tableau Dans les infections associées aux biomatériaux, les bactéries sont présentes sur la surface des biomatériaux sous forme de biofilms , ainsi que dans les tissus environnants et même Le taux de survie des microorganismes dans un biofilm est élevé, même en présence d’antibiotiques , comme c’est le cas avec les bactéries dans le tissu péri-implantaire dans l’infection expérimentale associée aux biomatériaux Indépendamment de la présentation clinique – nodule, nodule, granulome ou lésion kystique – les bactéries étaient invariablement vues dans des microcolonies capillaire. Les symptômes cliniques et caractéristiques microscopiques caractéristiques observés chez les patients présentant une inflammation de grade ayant reçu des anti-inflammatoires restent à étudier plus en détail Ces médicaments suppriment la réponse inflammatoire du tissu et des cellules de l’hôte, provoquant en effet une réduction initiale du gonflement les patients traités Ils donnent également lieu à un dépassement pathologique ou à une réaction excessive de corps étranger réactif, rapportée après l’arrêt accéléré des médicaments anti-inflammatoires Cette surexposition a probablement été responsable du gonflement excessif des tissus et des cellules observés dans les réactions hyperinflammatoires. En conclusion, PAAG se distingue par un excellent apport de gel avec une excellente intégration tissulaire mais aussi risque inhérent de soutenir l’expansion d’une population de bactéries contaminantes qui entrent probablement dans un état de dormance leur permettant de survivre aux antibiotiques et de causer une infection chronique Comme les effets indésirables rapportés pour d’autres types ou marques de charges sont au moins aussi répandus, on ne peut exclure Etant donné l’utilisation de plus en plus étendue des gélifiants pour une application cosmétique, des essais prospectifs sur l’efficacité de la prophylaxie avec des antibiotiques appropriés pour prévenir l’infection sont nécessaires pour éviter une morbidité grave et augmenter les coûts de santé. Cependant, la préparation de la peau et st La technique d’érection pratiquée dans ces procédures est de la plus haute importance, de même la prophylaxie antibiotique ne suffit pas à surmonter les techniques stériles inadéquates.

Remarques

Remerciements Nous remercions AdvanDx Inc, Woburn, Massachusetts, d’avoir fourni les sondes PNA FISH. Nous remercions également Prof. Dr. Marcus J Schultz, Prof Dr Menno D de Jong et Dr Michael WT Tanck du Academic Medical Center de l’Université d’Amsterdam, Pays-Bas, pour avoir pris le temps de lire le manuscrit et nous fournir de précieuses recommandations. Soutien financier Ce travail a été soutenu par une subvention de la Fondation Lundbeck, Danemark à T BPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués