Grande éclosion dans une unité de soins intensifs chirurgicaux de colonisation ou d’infection par Pseudomonas aeruginosa qui a surexprimé une pompe à efflux active

Au cours d’une enquête mensuelle, les patients ont été colonisés ou infectés par un seul clone de Pseudomonas aeruginosa dans une unité de soins intensifs chirurgicaux. Ce clone a surexprimé un système de pompe à efflux et son profil de résistance aux antibiotiques était extrêmement stable. L’électrophorèse sur gel de champ a montré que les isolats de différents patients étaient génétiquement identiques ou très similaires. Nous n’avons pas pu identifier de réservoir environnemental, mais les cultures de spécimens de main d’œuvre étaient positives. Cependant, la propagation du clone épidémique était probablement liée à sa transmission par le personnel d’un patient à l’autre. L’épidémie a été contrôlée avec difficulté en renforçant les procédures d’isolement, en remplaçant le savon antiseptique utilisé par le personnel et en changeant politique de prescription d’antibiotiques Cette observation souligne l’importance de la conformité lavage des mains et précautions universelles

Pseudomonas aeruginosa est le troisième agent pathogène le plus commun causant des infections nosocomiales Des éclosions causées par cet organisme ont été signalées dans divers milieux, en particulier les USI. Cette bactérie est intrinsèquement résistante à plusieurs agents antimicrobiens non apparentés structurellement et à sa résistance Les systèmes de pompe à efflux actifs jouent un rôle majeur dans la résistance intrinsèque et acquise entre les souches de P aeruginosa Ces pompes récemment caractérisées agissent sur des composés aussi diversifiés que les β-lactames. , les inhibiteurs de β-lactamines, les quinolones, les tétracyclines, le triméthoprime et la novobiocine La surexpression du système de pompe à efflux permet aux cellules bactériennes de devenir résistantes à ces antibiotiques.Les puits hospitaliers et l’eau du robinet sont d’importants réservoirs de P aeruginosa. l’équipement utilisé en thérapie respiratoire a également été fréquemment impliqué dans des mission Les souches responsables des foyers peuvent être transmises par des agents de santé provenant de sources environnementales, telles que de l’eau contaminée Dans le cadre d’un projet de recherche clinique hospitalière, nous avons collecté toutes les souches cliniques et épidémiologiques de P aeruginosa isolées. Les différentes unités de soins intensifs de l’hôpital universitaire de Besançon Besançon (France) de mai à octobre En mai, nous avons trouvé une éclosion de P aeruginosa dans l’USI chirurgicale: des isolats présentant des profils de résistance aux antibiotiques identiques ont été prélevés sur des échantillons cliniques de patients différents. Nous avons ensuite poursuivi l’étude prospective en la complétant par un échantillonnage environnemental. Une étude rétrospective a été menée pour identifier tous les isolats de P aeruginosa ayant des profils de résistance aux antibiotiques identiques obtenus de mai à mai. Ces isolats ont été génotypés Analyse de macrorestriction d’ADN par champ pulsé électrophorèse sur gel PFGE confirmé la nature clonale des souches sélectionnées Ce clone épidémique a colonisé ou infecté les patients de l’USI chirurgicale Nous décrivons l’épidémie et les mesures prises pour identifier et éliminer la source de l’infection

Matériaux et méthodes

La ville de Besançon est la plus grande ville de Franche-Comté, une région de l’est de la France avec ses habitants. L’hôpital de Besançon est un hôpital public affilié à une université. L’ICU chirurgicale a des lits dans des chambres individuelles et est divisée en sections. Le ratio infirmière-patient varie de: à:, selon les besoins des patients et la disponibilité du personnel infirmierDe mai à octobre, des souches de P aeruginosa ont été isolées à partir de prélèvements cliniques courants de sang et d’urine. , plaies, cathéter veineux, et bronchopulmonaire et à partir de spécimens épidémiologiques prélèvements rectaux, aspirats trachéaux, et des écouvillons nasaux qui ont été obtenus de chaque patient le jour de l’admission, puis une fois par semaine pendant la durée de l’hospitalisation dans les unités de soins intensifs. les spécimens testés positifs étaient considérés comme colonisés et ceux dont les échantillons cliniques étaient positifs étaient considérés comme infectés. Test de sensibilité aux souches et aux antibiotiques La gélose Columbia contenant du sang de cheval a été utilisée pour l’isolement primaire des échantillons cliniques, et la gélose Mueller-Hinton a été utilisée pour la culture primaire des spécimens épidémiologiques. L’identification des colonies suspectes était basée sur morphologie caractéristique et les résultats de la coloration de Gram et le test d’oxydase et a été confirmée par d’autres tests biochimiques API-NE; bioMérieux, Marcy l’Etoile, France La sensibilité aux antibiotiques a été déterminée par une méthode de diffusion sur disque utilisant la gélose Mueller-Hinton avec les disques suivants: Sanofi Diagnostics Pasteur, Marnes-la-Coquette, France céfotaxime μg, pipéracilline μg, pipéracilline / tazobactam / μg, céfépime μg, cefsulodine μg ceftazidime μg, ticarcilline μg, ticarcilline / acide clavulanique / μg, aztréonam μg, imipénem μg, tobramycine μg, gentamicine μg, amikacine μg, ciprofloxacine μg, fosfomycine μg et colistine μg Les isolats ont été classés comme sensibles, moyennement résistants ou résistantes selon les critères recommandés par le Comité Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie Pour des isolats sélectionnés du clone épidémique par patient colonisé ou infecté, les CMI ont été déterminées à l’aide de la BMD Etest, Marne-la-Vallée, France Il n’existe pas de méthode expérimentale simple pour mesurer avec précision les taux d’exportation d’antibiotiques dans les cellules bactériennes qui surexpriment l’ef Par conséquent, nous avons attribué la résistance à ce mécanisme si l’activité des β-lactamines diminuait en l’absence de β-lactamase. La production de β-lactamase était testée avec la nitrocephine, si la CMI de la ceftazidime était inférieure à celle de l’aztréonam, et si les souches étaient également résistantes aux fluoroquinolonesSérotypage O sérotype a été déterminé par le test d’agglutination sur lame avec utilisation d’un ensemble de pools OMA, OMC, OME et OMF et antisérums monovalents numérotés O-O Sanofi Diagnostic PasteurGénotypage La similitude génétique des souches à résistance identique les phénotypes ont été étudiés par PFGE CHEF-DR III; Bio-Rad, Ivry sur Seine, France avec utilisation de DraI, comme décrit par ailleurs Vingt-cinq souches témoins présentant différents phénotypes de sensibilité au β-lactame ont été typées: souches sauvages, souches productrices de céphalosporinases dérépressées et souches surexprimant une pompe efflux Système différent du système surexprimé par le clone épidémiqueEnvironmental En mai, des sites ont été échantillonnés dans l’environnement de la salle afin d’identifier une source environnementale potentielle du clone épidémique de P aeruginosa. Les sites suivants ont été échantillonnés ou écouvillonnés dans la chambre de chaque patient colonisé: l’eau du robinet; l’évier, son trou de prise et les poignées de robinet; la poignée du distributeur de savon liquide; les matelas d’eau; packs de glace; Les endroits suivants dans les parties communes de la salle ont été tamponnés: éviers, eau du robinet, trou du bouchon, poignées du robinet, poignée du distributeur de savon liquide, matériaux de nettoyage, et l’ouverture D’autres échantillons ont été obtenus pour trouver le mode de transmission Les cultures d’empreintes ont été effectuées une fois par semaine pour les travailleurs de la santé. Les endoscopes ont été étudiés en cultivant des échantillons d’eau utilisée pour les rincer après nettoyage et juste avant utilisation. également vérifié

Résultats

L’épidémie a été détectée car des souches cliniques présentant des profils de sensibilité aux antibiotiques identiques ont été isolées le même jour chez des patients différents. Une étude rétrospective a été menée pour identifier tous les isolats de P aeruginosa ayant le même profil de résistance aux antibiotiques. , une souche de P aeruginosa avec le profil de résistance aux antibiotiques sélectionnés qui a été confirmé par Etest a été isolée au moins une fois chez des patients hospitalisés dans les ICUPatients chirurgicaux de l’USI chirurgicale. Pendant la période d’étude, les patients ont été admis à l’USI chirurgicale aberrant. échantillons cliniques et épidémiologiques des patients hospitalisés% Cinquante-cinq%; des cas de ces patients ont été colonisés ou infectés avec les chiffres de clones épidémiques identifiés et Au moins le site clinique a été infecté chez ces patients, et les autres ont été colonisés uniquement par des tables et des souches isolées au début de l’enquête en mai; par conséquent, nous ne pouvons pas identifier le cas index L’intervalle moyen entre l’admission du patient dans la salle et l’isolement du clone épidémique de P aeruginosa était de plusieurs jours

Figure Vue largeDownload slideNombre de patients colonisés ou infectés par Pseudomonas aeruginosa dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de l’hôpital de Besançon Besançon, France de mai à octobre Barre ombrée, non de patients colonisés ou infectés par P aeruginosa n’appartenant pas au clone épidémique; barre noire, pas de patients colonisés ou infectés par le clone épidémique de P AeruginosaFigure View largeTexte numérotéNombre de patients colonisés ou infectés par Pseudomonas aeruginosa dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de l’hôpital de Besançon Besançon, France de mai à octobre Barre ombragée, non de patients colonisés ou infecté par P aeruginosa n’appartenant pas au clone épidémique; barre noire, pas de patients colonisés ou infectés par le clone épidémique de P Aeruginosa

Figure View largeTélécharger le cours de l’infection et de la colonisation par Pseudomonas aeruginosa dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de l’hôpital de Besançon Besançon, France, de mai à octobre. Linéaire, hospitalisation; ♦, premier isolement d’un clone épidémiqueFigure View largeTélécharger Diagramme de l’infection et de la colonisation par Pseudomonas aeruginosa dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de l’hôpital de Besançon Besançon, France, de mai à octobre Linéaire, hospitalisation; ♦, premier isolement du clone épidémique

Tableau View largeDownload slideDistribution d’isolats de Pseudomonas aeruginosa identifiés comme clone épidémique dans une épidémie de Pseudomonas aeruginosa dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de l’hôpital de Besançon Besançon, France, de mai à octobre Tableau View largeDownload slideDistribution d’isolats de Pseudomonas aeruginosa identifiés comme étant le clone épidémique une épidémie de Pseudomonas aeruginosa dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de l’hôpital de Besançon Besançon, en France, de mai à octobre

Tableau View largeDownload slideDistribution des colonisations et des infections causées par Pseudomonas aeruginosa clone épidémique ou type sauvage lors d’une enquête dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de Besançon Hospital Besançon, France de mai à octobre Table View largeDownload slideDistribution des colonisations et des infections causées par Pseudomonas aeruginosa clone épidémique ou de type sauvage lors d’une enquête dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de l’hôpital de Besançon Besançon, France de mai à octobre Patients hors USI chirurgicale De mai à octobre, toutes les souches cliniques de P aeruginosa isolées à l’hôpital ont été contrôlées Même chose que le clone épidémique Nous avons identifié d’autres patients infectés qui étaient probablement contaminés dans l’USI chirurgicale mais qui avaient déjà été transférés dans un autre service lorsque le clone épidémique a été infecté et que les patients infectés ont été contaminés dans d’autres services de neurochirurgie. unité de soins de longue durée Thes Les patients n’avaient jamais été hospitalisés dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux mais étaient en contact avec des patients colonisés libérés des essais chirurgicaux de sensibilité aux antibiotiques. Le schéma de résistance aux antibiotiques de la souche épidémique était compatible avec un tableau de la pompe multibenne. La seule variation du profil de résistance aux antibiotiques observée concernait la sensibilité à l’imipénème. Nous avons isolé une souche that ayant acquis une résistance à l’imipénème chez chacun des patients% du total des cas. Les patients ont été colonisés directement par la souche épidémique résistante à l’imipénème. Dans les cas, le patient a d’abord été colonisé par une souche épidémique sensible à l’imipénème puis par une souche épidémique résistante à l’imipénème. et nasale chez les patients

Tableau View largeTélécharger Diagramme de susceptibilité antibi biotique pour le clone épidémique de Pseudomonas aeruginosa dans une épidémie d’infection à P. aeruginosa et colonisation dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux de l’hôpital de Besançon Besançon, France de mai à octobre Table View largeTélécharger Diagramme de susceptibilité antibiotique pour le clone épidémique de Pseudomonas aeruginosa dans une épidémie d’infection à P. aeruginosa et colonisation dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux à Besançon Hospital Besançon, France de mai à octobre Serotypage Le sérotypage a révélé que les souches épidémiques avaient le même sérotype O. Résultats de typage moléculaire L’analyse de macrorestriction ADN a montré que toutes les souches le profil de résistance aux antibiotiques choisi avait le même profil de base, avec les légères variations suivantes: avait des profils de bandes d’ADN identiques, et avait un profil de bande d’ADN qui différait par un seul cas, et la transmission croisée peut être exclue pour ces souches. o f la date de l’isolement Nous n’avons observé aucune différence dans les profils de bandes d’ADN pour les divers isolats de patients colonisés individuels. Les souches témoins testées avaient des profils de bandes d’ADN différents, ne montrant ainsi aucune relation génétique avec le clone épidémique

Figure View largeTéléchargement diapositives Profils d’électrophorèse en champ pulsé de l’ADN digéré par Dral provenant d’isolats de Pseudomonas aeruginosa qui ont été récupérés lors d’une épidémie de P aeruginosa à l’hôpital de Besançon Besançon, France, de mai à octobre. voie, isoler du cas septembre; voie, isoler du cas Juillet; voie, isoler du cas Juin; voie, isoler du cas août; voie, isoler du cas octobre; voie, isoler du cas Mai; voie, isoler du cas septembre; voie, isolat du cas Octobre Figure View largeTéléchargement diapositives Profils d’électrophorèse en champ pulsé de l’ADN digéré par DraI provenant d’isolats de Pseudomonas aeruginosa découverts lors d’une épidémie de P aeruginosa à l’hôpital de Besançon Besançon, France de mai à octobre Lane, isolat du cas Mai; voie, isoler du cas septembre; voie, isoler du cas Juillet; voie, isoler du cas Juin; voie, isoler du cas août; voie, isoler du cas octobre; voie, isoler du cas Mai; voie, isoler du cas septembre; voie, isoler du cas Octobre Étude environnementale P aeruginosa avec le même profil antibiotique de sensibilité que la souche épidémique a été isolée à plusieurs reprises de mai à septembre dans les chambres des patients infectés par une souche épidémique: éviers, réservoirs d’eau d’irrigation utilisés dans les tuyaux d’aspiration, Les cultures d’eau des robinets dans la salle ont été testées négatives pour P aeruginosa Les cultures d’eau utilisées pour rincer les endoscopes immédiatement avant l’utilisation n’ont donné aucun P aeruginosa Les cultures de l’empreinte des travailleurs de la santé étaient positives pour la souche épidémique de P aeruginosa ; ces cultures étaient des spécimens d’une infirmière qui venait de se laver les mains avec du savon antiseptique et de l’anneau d’un technicien en radiologie. Des souches environnementales avec un modèle de résistance aux antibiotiques identiques à celles de la souche épidémique ont également été génotypées. profil identique à celui des souches épidémiques cliniques Mesures de contrôle La reconnaissance de l’épidémie en mai a conduit à des recommandations verbales au personnel médical et infirmier Des procédures d’isolement ont été utilisées pour les patients colonisés par des souches épidémiques Malgré ces mesures, le nombre de patients colonisés En Septembre Par conséquent, en Septembre, des mesures de contrôle ont été mises en œuvre d’abord, les patients hospitalisés de l’unité de soins intensifs chirurgicaux ont été divisés en cohortes groupe I, les patients hospitalisés avant Septembre; groupe II, patients nouvellement admis Les groupes étaient géographiquement isolés groupe I dans la section A; groupe II dans les sections B et C Le personnel médical, infirmier et de nettoyage ont été divisés en groupes distincts sans contact physique Deuxièmement, la procédure de lavage des mains a été changé Le savon antiseptique Bétadine gommage; Asta Medica, Mérignac, France a été remplacé par un simple lavage des mains suivi d’un frottement alcoolique avec une solution de chlorhexidine Hibisprint; Zeneca Pharma, Cergy, France Troisièmement, la politique de prescription d’antibiotiques a été modifiée pour réduire la pression sélective du clone épidémique. Il a été recommandé que les antibiotiques les plus efficaces, céfépime et amikacine, soient prescrits dans tous les cas d’infections bactériennes. Les nouveaux membres de l’USI ont été informés à plusieurs reprises des progrès de l’étude épidémiologique. Un nouveau cas de colonisation est survenu dans le groupe I jours après la mise en place des nouvelles mesures de contrôle. Deux patients colonisés étaient présents dans l’USI chirurgicale jusqu’en octobre. le dernier du groupe I patients à être libéré, et les mesures de cohorte ont été suspendues le lendemain Malheureusement, de nouveaux cas ont été détectés en Octobre, et les patients ont également été trouvés porteurs du clone épidémique en Novembre Parce que les précautions que nous avions prises avaient échoué, nous avons renforcé les procédures d’isolement En Janvier, l’épidémie a été co considéré comme contrôlé car aucun nouveau cas de colonisation n’a été diagnostiqué après novembre

Discussion

Au début, l’épidémie s’est développée lentement Le nombre de colonisations a été stable pendant des années et a augmenté au cours des derniers mois. Nous n’avons pas observé de relâchement dans l’application des mesures d’hygiène au cours des derniers mois. du personnel ou de l’équipement a eu lieu pendant cette période Une modification du profil de résistance aux antibiotiques des souches ne peut expliquer cette augmentation, et la durée d’hospitalisation, reconnue comme facteur de risque pour l’acquisition de P aeruginosa , n’a pas changé les données. Le rapport entre les infections et les colonisations avec le clone épidémique n’a pas changé de manière significative au cours de l’épidémie et n’était pas statistiquement différent de celui observé pour les souches de type sauvage. Le sérotype O est un des principaux sérotypes d’isolats cliniques de P aeruginosa dans les hôpitaux français ; Les serotypes O et O sont plus fréquemment impliqués dans les épidémies de P aeruginosa multirésistante, en particulier dans les unités de soins intensifs A notre connaissance, ceci est la première description d’une épidémie de P aeruginosa clonale surexprimant un Système de pompe à efflux, bien que l’importance de l’efflux antibiotique dans les souches multi-résistantes de P aeruginosa soit maintenant reconnue pour les isolats cliniques d’origines diverses Les CMI pour toutes les souches résistantes à l’imipénème étaient de mg / L. niveau de protéines ou perte de D porine Bien que la colonisation par P aeruginosa précède souvent une infection manifeste, la source originale de l’organisme et le mode précis de transmission sont souvent peu clairs Certains chercheurs ont suggéré que la colonisation endogène se produit plutôt que l’acquisition nosocomiale exogène. ,] Cependant, il a clairement été démontré que l’environnement est impliqué, à la fois comme source et Nous n’avons pas pu identifier un réservoir environnemental Nous avons étudié tous les endroits humides du quartier qui étaient susceptibles d’être une source de contamination Les seuls sites testés positifs pour le clone épidémique étaient des patients proches de l’infection, et la présence de Toutefois, si le personnel médical et infirmier s’est lavé les mains dans des lavabos contaminés, leurs mains peuvent avoir été contaminées, ce qui peut entraîner une transmission à la ventilation. patients Cette étude fournit des preuves indirectes que des souches ont été transmises de patient à patient par le personnel. Nous avons identifié des cas de portage chez des travailleurs de la santé, mais seule une étude prospective avec des cultures répétées de patients et de membres du personnel acquisition de P aeruginosa et sa transmission par les mains Cette enquête nécessiterait la présence constante des patients colonisés dans le service Nous avons identifié des périodes, des jours durant lesquels aucun patient identifié comme porteur du clone épidémique n’était présent. Il existe des moyens de rendre compte de ces périodes. Premièrement, nos méthodes de détection de P aeruginosa peuvent ne pas être suffisamment sensibles. un patient légèrement colonisé pourrait alors représenter un réservoir non identifié. Deuxièmement, l’intervalle entre l’acquisition du clone épidémique et son apparition dans les échantillons n’était pas clair. Cependant, nous estimons que l’intervalle était de plusieurs jours pour la plupart des patients hospitalisés. peut quitter le service avant de commencer le test positif, ce qui s’est avéré être le cas dans les cas. La procédure de lavage des mains a été modifiée, en grande partie parce que la nouvelle procédure était plus facile, pour augmenter la conformité du personnel à cette pratique essentielle. campagne publicitaire Le non-respect des protocoles de lavage des mains est souvent impliqué dans la propagation de l’épi Les mesures mises en œuvre pour contrôler l’épidémie n’ont pas été efficaces immédiatement Nous n’avons pas été en mesure d’évaluer la conformité des travailleurs de la santé aux mesures de contrôle De septembre à novembre, il y avait toujours un patient identifié comme porteur de la maladie. clone épidémique dans l’USI chirurgicale, suggérant fortement qu’il y avait une transmission du patient au patient compatible avec le non-respect des mesures de contrôle Cependant, bien que peu probable, nous ne pouvons exclure complètement la possibilité d’un réservoir environnemental. En conclusion, cette colonisation ou infection par P aeruginosa était probablement liée à la transmission du microorganisme par les mains des agents de santé Cette observation souligne l’importance d’un lavage soigneux des mains entre différents contacts et ajoute du poids à la recommandation que les patients infectés ou colonisés par des souches multirésistantes de P aeruginosa devrait recevoir des soins isolément d’autres patients