Facteurs de risque et résultats des infections fongiques à dispositif d’assistance ventriculaire

Contexte L’infection est une complication fréquente des DAV ventriculaires et est associée à une réhospitalisation, des événements thromboemboliques, un dysfonctionnement de la DAV, un retard de la transplantation cardiaque et un taux élevé de mortalité. Les objectifs de cette étude étaient d’étudier la fréquence des infections fongiques. Nous avons effectué une revue rétrospective des dossiers de patients atteints de DAV à un seul centre de soins tertiaires. La fréquence, les facteurs de risque et les résultats des infections à VAD fongiques et bactériennes ont été comparés. Résultats des patients VAD,% infection par VAD, y compris infections bactériennes et fongiques Les causes bactériennes les plus courantes étaient Staphylococcus aureus, staphylocoques à coagulase négative, entérocoques et Pseudomonas aeuruginosa L’agent étiologique fongique le plus commun était Candida albicans. la nutrition était asso associée au développement d ‘une infection fongique à VAD dans un rapport de cotes d’ analyse multivariée; % Intervalle de confiance, -; P = Les patients ayant présenté une infection à VAD fongique étaient moins susceptibles d’être guéris% vs%; P = et avait une plus grande mortalité% vs%; P =, comparé à ceux qui ont été infectés par la VAD bactérienneConclusions Les champignons étaient responsables d’environ un cinquième des infections à DAV et étaient associés à un taux de mortalité de%. La restriction de l’utilisation nutritionnelle parentérale totale est essentielle pour réduire le taux d’infection fongique. pour étudier l’utilisation d’échinocandines ou de formulations lipidiques d’amphotéricine B pour la prévention et / ou le traitement de l’infection fongique à VAD

Dispositifs d’assistance ventriculaire Les DAV sont essentiels pour la gestion moderne de l’insuffisance cardiaque terminale et sont associés à une survie plus longue et une meilleure qualité de vie. Bien que les DAV aient été initialement conçues pour les patients en attente de transplantation cardiaque, les taux de survie plus élevés ont motivé leur utilisation. Malheureusement, l’utilisation de DAV pour fournir un soutien circulatoire mécanique peut être associée à de multiples complications, y compris des événements thromboemboliques, des arythmies cardiaques, un dysfonctionnement du dispositif et une infection. L’infection est une complication fréquente chez les receveurs de DAV et est associée à augmentation de la probabilité de réhospitalisation, événements thromboemboliques, dysfonctionnement de la DAV nécessitant plusieurs révisions, retard de la transplantation cardiaque et retrait ou échange du dispositif infecté La nécessité d’éliminer le VAD infecté est attribuée à la présence d’organismes infectieux dans le biofilm, comprend une population complexe de sl multiplication des organismes et de leurs produits ainsi que des éléments hôtes qui comprennent les plaquettes et les ligands tissulaires de l’hôte Non seulement le biofilm constitue-t-il une barrière aux mécanismes de défense hôte des leucocytes, anticorps et complément, mais il peut également entraver la pénétration et / ou agents antimicrobiens À cet égard, la concentration inhibitrice minimale de certains antibiotiques est parfois plus élevée pour les bactéries intégrées dans la matrice de biofilm que leur homologue flottante planctonique La pathogenèse principale de l’infection VAD s’est toujours concentrée sur le tunnel percutané Les câbles d’alimentation VAD servent de port d’entrée pour les organismes qui migrent ensuite par ces conduits dans les tissus sous-cutanés et le site de la pompe, provoquant une infection de la poche pouvant entraîner une infection du boîtier de la pompe, de l’afflux de la pompe et / ou du sang. et, éventuellement, provoquer une infection disséminée. En variante, les voies d’entrée et de sortie de la pompe peuvent être hématogènes Comme c’est le cas avec l’endocardite Les organismes les plus couramment associés à l’infection par DAV sont les bactéries gram-positives, en particulier les staphylocoques, qui sont responsables de% de toutes les infections liées au DAV et% de toutes les infections sanguines liées au DAV. Les infections à Candida sont moins fréquentes mais sont responsables des taux de mortalité les plus élevés L’infection de la DAV est la cause de décès la plus fréquente chez les patients qui ont besoin de ce dispositif à long terme. Il existe très peu de données décrivant les infections à VAD fongiques et aucune ne comparant les facteurs de risque et les résultats à ceux des infections bactériennes à VAD. Les principaux objectifs de cette étude étaient les suivants: étudier la fréquence des infections fongiques à VAD à l’ère de l’utilisation prophylactique à large spectre d’agents antimicrobiens, Évaluer les facteurs de risque d’infection et comparer les résultats des infections à VAD fongiques et bactériennes

Méthodes

Conception de l’étude Nous avons effectué une revue rétrospective de tous les patients ayant reçu un DAV à l’hôpital épiscopal de Saint Luke à Houston, Texas, de janvier à décembre. L’étude a été approuvée par les comités d’examen institutionnel du Baylor College of Medicine et de l’hôpital épiscopal de Saint Luke. L’information a été recueillie uniquement auprès de patients ayant développé une infection par DAV et comprenant des caractéristiques démographiques âge, sexe et race, présence de comorbidités, cardiomyopathie sous-jacente, utilisation d’une prophylaxie antimicrobienne préopératoire, type de DAV implantée, Données opératoires, type d’infection VAD, infections non-DAV, parcours hospitalier, données de laboratoire pertinentes et résultats des tests microbiologiques. Données collectées au moment de l’admission pour l’implantation de la DAV au dernier suivi ambulatoire / patient hospitalisé ou décès chez les receveurs d’antibiotiques périopératoires qui consistait généralement en vancomycine et cef épime Après, le fluconazole a été ajouté au régime antibiotique La durée de la prophylaxie antimicrobienne postopératoire était variable et la décision d’interrompre la prophylaxie antimicrobienne a été prise par les équipes chirurgicales et infectieuses Après la sortie, les patients étaient suivis chaque semaine à la clinique. Le patient a été examiné pour identifier la source de l’infection. Des cultures pertinentes ont été obtenues à partir du site de sortie de la chaîne cinématique et, si nécessaire, des hémocultures. ont été obtenus pour la culture si drainage chirurgical a été effectuée Imagerie du site de poche avec des ultrasons ou tomodensitométrie a également été réalisée selon les besoinsDéfinitions des résultats Les infections VAD ont été classées dans les catégories suivantes: infection de transmission a été définie comme la présence de drainage purulent le drivelin e site de sortie et isolement d’au moins un pathogène de ce site, l’infection de poche a été définie par une collecte de fluide autour de la pompe ventriculaire détectée sur des études d’imagerie et au moins un pathogène isolé de cette collection de liquide. soit en isolant le même microorganisme de plus d’un ensemble de cultures sanguines et du site de sortie de la chaîne cinématique et / ou de la poche VAD, soit en présence de plus d’une hémoculture positive sans preuve d’une autre source d’infection en plus du dispositif ventriculaire , et, endocardite infectieuse liée à la VAD a été définie cliniquement comme l’isolement de ou plus d’organismes de & gt; La plupart des patients avaient des signes histopathologiques d’infection des conduits d’entrée / de sortie du dispositif ventriculaire explanté, ces résultats n’étaient pas requis pour le diagnostic d’endocardite infectieuse liée à la CVA. avait un isolat fongique apparenté au DAV, ce patient était compté dans la catégorie d’infection fongique. Les patients de la catégorie des infections bactériennes avaient une infection bactérienne pure. Parmi les patients ayant plusieurs infections bactériennes, seul le premier épisode était considéré pour l’analyse. La récurrence a été définie comme la croissance d’un organisme identique ayant le même profil de susceptibilité antimicrobienne que l’organisme qui a provoqué l’infection initiale par VAD à la suite d’une résection clinique. à tout moment après la rés clinique olution de cette première infectionAnalyse statistique Les variables catégorielles ont été évaluées en utilisant l’analyse univariée χ ou le test exact de Fisher, selon le cas et l’analyse de régression logistique multivariée. Les variables continues ont été comparées en utilisant un test t de Student. a été considéré comme significatif Pour l’analyse de survie, les groupes ont été comparés en effectuant un test de log-rank sur les estimations de Kaplan-Meier Les données ont été analysées en utilisant SAS, version SAS Institute, et Stata, version Statacorp

Résultats

Patients Nous avons identifié des patients ayant subi un VAD durant la période d’étude, mais les tableaux restants étaient disponibles pour examen, les autres tableaux étaient incomplets, manquants ou avaient été détruits en raison de l’inondation. patients ont reçu de différents types de VAD, y compris HeartMate IP n =, HeartMate XVE n =, HeartMate II n =, Thoratec n = ces types de VADs ont été fabriqués par Thoratec Corporation, et Jarvik n = Jarvik HeartInfections Un total de patients avait VAD infections Cinquante-huit patients ont eu une seule infection VAD, les patients ont eu des épisodes, les patients ont eu des épisodes, et les patients ont eu des épisodes d’infection VAD De tous les patients avec & gt; épisode d’infection,% avait une infection récurrente avec le même organisme Le délai médian de diagnostic d’une infection VAD d’implantation était de jours intervalle interquartile [IQR], – jours des patients avec une infection VAD, avait une infection bactérienne VAD et avait un Il n’y avait pas de différence de temps entre l’implantation de la VAD et l’infection entre les groupes fongiques et bactériens. La durée médiane de suivi à partir de l’implantation de la VAD chez les patients ayant une infection bactérienne à VAD. était jours IQR, – jours et pour une infection fongique VAD était jours IQR, – jours; P = Les résultats microbiologiques sont décrits dans le tableau. Les bactéries Gram-positives représentaient%, les bactéries gram-négatives% et les champignons% du total des isolats microbiologiques. Les agents pathogènes communs inclus Staphylococcus aureus%, staphylocoques% coagulase négative, entérocoques% et P aeruginosa Vingt-trois des patients% avaient des infections fongiques, Candida albicans étant l’agent pathogène fongique le plus courant; % des infections étaient polymicrobiennes Parmi toutes les infections à DAV,% impliquaient la transmission,% affectaient la poche,% impliquaient la circulation sanguine et% étaient associées à une endocardite infectieuse La répartition relative de ces infections par groupes bactériens et fongiques est montrée dans le tableau 65 pour cent de toutes les infections fongiques impliquent la circulation sanguine, alors que les infections bactériennes étaient plus susceptibles d’impliquer la chaîne cinématique que les infections fongiques% vs%; P =

Vue de la table grandLecture de microbiologie des patients avec dispositif d’assistance ventriculaire Affections de VADTable Voir grandDownload slideMicrobiologie des patients atteints d’infections VAD avec dispositif d’assistance ventriculaire

Vue de la table grandDownload et caractéristiques cliniques des patients avec dispositif d’assistance ventriculaire VAD InfectionsTable View largeTélécharger diapositives Caractéristiques démographiques et cliniques des patients avec dispositif d’assistance ventriculaire Infections VADFacteurs de risque d’infection fongique Comme indiqué dans le tableau, facteurs significativement associés au développement d’une infection VAD fongique en analyse univariée: utilisation préopératoire d’une pompe à ballonnet intra-aortique, réception de nutrition parentérale totale, temps opératoire plus long pour la chirurgie initiale du DAV, plus grand nombre de transfusions sanguines, besoin d’hémodialyse postopératoire, plus grand nombre de dispositifs invasifs et chirurgie abdominale multivariée l’analyse a montré que seule l’utilisation de la nutrition parentérale totale était significativement associée au développement d’un rapport de cotes d’infection fongique par VAD [OR]; % intervalle de confiance [CI], -; P = L’association du nombre de dispositifs invasifs avec l’infection par le VAD fongique tend vers la signification OU; % CI, -; P = infections fongiques Une prophylaxie antifongique généralement associée au fluconazole a été administrée à% des patients ayant développé ultérieurement des infections fongiques à VAD et% d’infections bactériennes. L’utilisation d’une prophylaxie antifongique était sans rapport avec le développement d’une infection VAD fongique. Nous avons été incapables d’obtenir des détails sur la sensibilité antifongique des isolats fongiques Les patients atteints d’une infection fongique à VAD étaient moins susceptibles d’obtenir une guérison clinique et microbiologique et avaient un un plus grand nombre d’infections, comparé à ceux avec le tableau d’infections bactériennes Plus de patients avec l’infection VAD fongique contre bactérienne sont morts% vs%; P = figure illustre l’analyse de survie de patients atteints d’infections à VAD fongiques et bactériennes

Table View largeTélécharger la diapositive Comparaison des résultats pour les patients présentant un dispositif d’assistance ventriculaire fongique contre les infections ventriculaires fongiques VAD InfectionsTable View largeTélécharger une diapositive Comparaison des résultats pour les patients atteints d’infections bactériennes ventriculaires avec dispositif d’assistance ventriculaire fongique

Figure Vue largeTélécharger le slideKaplan-Meier Analyse de survie des infections bactériennes et fongiques du dispositif d’assistance ventriculaireFigure View largeTélécharger une analyse de survie de Kaplan-Meier des infections bactériennes et fongiques des dispositifs d’assistance ventriculaireFacteurs de mortalité associés à la mortalité toutes causes confondues en analyse univariée infection à VAD fongique, endocardite infectieuse liée au VAD, utilisation de la nutrition parentérale totale, infection sanguine non-VAD, infection non-VAD et présence de diabète sucré L’analyse multivariée a montré que seuls les facteurs de risque indépendants suivants étaient significativement associés à la mortalité: infection VAD fongique OU; % CI, -; P =, présence d’une infection non liée à la VAD OU; % CI, -; P =, et la présence de diabète sucré OU, % CI, -; P =

Discussion

Près de la moitié des patients atteints d’une infection fongique à VAD avaient reçu une nutrition parentérale totale Étant donné le mauvais résultat de cette infection, il est impératif d’optimiser l’état nutritionnel des receveurs de DAV via l’alimentation entérale et d’éviter la nutrition parentérale totale https://www.montfordpharmacy.com. L’étude montre que la sévérité de la maladie, la présence de cathéters veineux centraux et le besoin d’une ventilation mécanique sont tous associés à une candidose invasive Extubation et retrait des cathéters à demeure et des tubes de drainage dès Si possible, après l’implantation du dispositif peut diminuer le taux d’infection fongique Alternativement, la durée de la prophylaxie antifongique peut avoir besoin d’être prolongée jusqu’à ce que toutes les lignées aient été enlevées. favorable à la manipulation et à l’amélioration avant et après l’implantation de la DAV Près d’un% des patients de notre étude avaient reçu une prophylaxie antifongique avec le fluconazole; cependant, il n’a pas semblé réduire le taux d’infection VAD fongique Une étude a noté que la poursuite de la prophylaxie antifongique jusqu’à extubation et l’arrêt des antibiotiques n’était pas rentable chez les patients VAD Il peut être raisonnable d’étudier l’utilisation de la prophylaxie antifongique prolongée chez les receveurs de DAV jusqu’à l’élimination de tous les dispositifs invasifs ou prophylaxie avec des agents autres que le fluconazole, tels que les échinocandines ou l’amphotéricine BAn importante constatation de cette étude est le taux de survie abyssale des patients qui développent une infection fongique VAD L’amalgation de divers facteurs peut jouer un rôle Cette mortalité élevée peut refléter, au moins en partie, la débilitation générale et le mauvais état immunitaire des patients qui développent une infection fongique à VAD En d’autres termes, plus malade les patients ont tendance à développer une infection fongique et sont également plus susceptibles de mourir de l’infection La mortalité élevée peut également être liée à la difficulté d’éradiquer les espèces de Candida lorsqu’elles sont présentes dans le biofilm à la surface des dispositifs Des études ont démontré la résistance aux médicaments, en particulier aux azoles, par des organismes de Candida biofilm incorporés dans divers matériaux synthétiques Utilisation du complexe lipidique amphotéricine B et caspofungine dans des modèles animaux d’infection de cathéter vasculaire ont démontré une diminution significative de la charge fongique du biofilm, et donc, ils peuvent être de meilleures options pour le traitement de l’infection fongique VAD, plutôt que des azoles Nous avons constaté que le diabète était associé à décès indépendamment du type d’infection VAD Une étude a montré que la présence de diabète chez les patients atteints de DAV était associée à un risque accru de développer une endocardite VAD, qui était associée à un risque accru de décès par rapport à d’autres types d’AFV. série a noté que les patients diabétiques étaient plus susceptibles de développer une infection de la circulation sanguine liée à la CVA On ne sait pas à Il est important de savoir si un contrôle optimal de la glycémie dans la période périopératoire conduirait à une diminution du risque d’infection ou de mortalité et ouvrirait certainement des pistes pour d’autres recherches. Il y a plusieurs limites à notre étude. , ou détruit par inondation Parce qu’il s’agissait d’une revue rétrospective, il peut y avoir un biais de collecte de données. Nous n’avons pas non plus été en mesure de fournir des données sur le nombre de jours d’antibiotiques et la durée exacte du séjour. groupe d’infection fongique contenait des patients qui avaient une infection bactérienne avant de développer une infection VAD fongique Cependant, nous avons effectué l’analyse des facteurs de risque et des résultats avec l’exclusion de ces patients avec des résultats similaires non montrés et, donc, ne croyons pas l’inclusion de ces patients a eu un impact significatif sur les résultats. Comme il s’agit d’une étude à centre unique, les résultats peuvent ne pas être généralisable à d’autres centres En résumé, les champignons étaient responsables d’environ un cinquième des infections à DAV et étaient associés à une mortalité élevée L’infection étant la cause de décès la plus fréquente chez les patients atteints de DAV, il est important de réduire l’incidence de cette complication et ses conséquences. La réduction de l’infection par VAD fongique est essentielle pour la recherche d’utilisation d’échinocandines ou de formulations lipidiques d’amphotéricine B pour la prévention et / ou le traitement de l’infection fongique par VAD. Théoriquement, il est possible de réduire la survenue d’une infection à VAD fongique et / ou d’augmenter l’indice de suspicion et de traiter ces infections à un stade précoce. Une telle approche peut améliorer les résultats, entraîner des avantages cliniques et entraîner des économies importantes.

Remerciements

Soutien financier Baylor College of Medicine, Houston, Texas; VA Cooperative Study # ROD; NIH / NICHHD T HD à ROD; et NIH / NIDDK KDK-A à SAPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: aucun conflit