Effet de la ribavirine sur la charge d’ADN viral plasmatique chez les patients présentant une infection à adénovirus disséminée

Les infections Adénovirus AdV sont une complication de plus en plus fréquente et potentiellement mortelle chez les transplantés allogéniques. Pour déterminer le potentiel antiviral de la ribavirine de manière non biaisée, les patients sans récupération immunitaire ont été analysés prospectivement par dosage quantitatif de la charge plasmatique AdV de la ribavirine. Les signes de dissémination de l’AdV ne s’accompagnaient pas d’une diminution de la charge plasmatique en AdV chez ces patients, et une augmentation de la charge en AdV était même documentée dans ces observations. Ces observations remettent en question le potentiel de la ribavirine pour améliorer l’issue de l’infection. et soutenir une évaluation critique des traitements antiviraux pour l’infection par l’AdV qui implique la cinétique de la charge d’ADN du virus comme un paramètre objectif de la réplication virale

Les infections à adénovirus AdV sont de plus en plus reconnues et entraînent souvent une complication fatale chez les transplantés allogéniques alloSCT et chez les greffés d’organes pleins Actuellement, des sérotypes AdV ont été identifiés, classés en sous-groupes A-F pour les patients immunodéprimés pédiatriques, AdV Dans la majorité des cas, les infections à AdV sont limitées au site anatomique, le plus souvent intestinal ou urinaire Dans ces cas, les infections à AdV localisées peuvent présenter des symptômes cliniques, tels que la diarrhée ou la diarrhée. cystite hémorragique, mais, fréquemment, une évolution asymptomatique est observée La progression vers une infection disséminée par AdV peut initialement survenir en l’absence de symptômes cliniques typiques, mais elle entraîne généralement une maladie clinique, qui est fatale chez la majorité des patients. les infections sont en grande partie limitées aux receveurs d’alloSCT provenant de donneurs familiaux non HLA identiques Simila r à ce qui a été rapporté pour le virus Epstein-Barr virus EBV et cytomégalovirus CMV , absence ou une récupération immunitaire insuffisante dans la première période après la transplantation est probablement un déterminant majeur de l’apparition, la dynamique et le résultat de l’infection AdV Récemment, la mesure de la charge plasmatique de l’ADN AdV est devenue disponible pour la surveillance des infections Dans ces études, il existe des preuves que la détection de l’ADN AdV et la quantification dans Le plasma est un paramètre informatif et objectif pour identifier les patients infectés par l’AdV à haut risque de dissémination de la maladie. Le traitement des infections à AdV a été entravé par l’absence de médicaments antiviraux dont l’efficacité a été démontrée sans équivoque Ribavirine et le cidofovir sont les médicaments antiviraux utilisé dans la plupart des centres de transplantation Des résultats contradictoires sur l’efficacité présumée de ces médicaments ont été rapportés Dans plusieurs études Le nombre relativement faible de cas analysés systématiquement de ribavirine n’a pas fourni de preuves convaincantes d’un effet bénéfique de ce médicament antiviral contre l’évolution naturelle de l’infection chez ces patients. Il faut noter que le succès thérapeutique présumé Dans certains cas, les tests de charge de l’ADN viral peuvent être très utiles non seulement pour étudier la dynamique naturelle de l’infection, mais aussi pour évaluer les avantages thérapeutiques des régimes antiviraux. Infections par le VIH et le virus de l’hépatite B et, plus récemment, par les infections à CMV et EBV Dans la présente étude prospective, nous avons utilisé la mesure quantitative de la charge ADV dans le plasma par PCR quantitative en temps réel. PCR pour étudier le potentiel antiviral de la ribavirine Virazole; ICN Pharmaceuticals chez les patients alloSCT dès les premiers signes de dissémination de l’infection par AdV

Patients et méthodes

Depuis lors, tous les patients alloSCT pédiatriques dans l’unité de transplantation pédiatrique du Centre Médical de Leiden, Pays-Bas, ont été analysés prospectivement pour l’apparition d’une infection à AdV Heemskerk et ses collègues, communication personnelle. Échantillons d’écouvillon et d’urine Les sérotypes d’AdV ont été sérotypés par des tests classiques de neutralisation virale sur des cellules A en utilisant des antisérums de type spécifique Une PCR quantitative en temps réel a été réalisée sur des échantillons plasmatiques hebdomadaires. extrait des échantillons de plasma par des procédures standard, et μL d’extrait contenant de l’ADN a été amplifié par PCR en temps réel en utilisant les amorces oligonucléotidiques décrites par Echavarria et al Pour détecter ces produits amplifiés, une balise moléculaire avec un ‘FAM label et’ dabcyl label a été utilisé Biolegio Un stock de type adénovirus quantifié a été obtenu comme un don aimable du Dr M Havenga Cr ucell Utilisant un système iCycler IQ BioRad Laboratories, l’amplification en temps réel d’une série de dilution de ce stock conduit à une ligne standard externe basée sur les cycles de seuil Cts Cette norme a été utilisée pour quantifier l’ADN AdV dans les échantillons de plasma sur la base de son Ct Les bénéficiaires de valueFour d’un alloSCT non-HLA-identique ayant présenté une infection par AdV ont reçu un traitement par ribavirine. Les caractéristiques cliniques de ces receveurs sont résumées dans le tableau Ces patients remplissaient les critères suivants: la charge plasmatique d’AdV était & gt; copies / mL, tel que mesuré par RQ-PCR à des points de temps consécutifs dans une période de semaine au début du traitement; les paramètres cliniques et les paramètres de laboratoire supplémentaires qui pourraient être liés à l’infection par l’AdV n’ont pas été pris en compte dans la prise de décision concernant le traitement par la ribavirine; la ribavirine administrée par voie intraveineuse a été administrée en traitement de première intention pendant la période où la charge d’ADN plasmatique AdV était détectable; des mesures de suivi de la charge d’ADN de l’AdV ont été effectuées chaque semaine; et des signes de récupération immunitaire, définis comme des comptes de lymphocytes & gt; cellules / μL, étaient absentes pendant toute la période de traitement

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des receveurs de greffes de cellules souches allogéniques STC provenant de donneurs HLA non apparentés ayant développé une infection adénovirale après transplantationTable View largeTéléchargement de lamesCaractéristiques des receveurs de greffes de cellules souches allogéniques STC provenant de donneurs HLA non apparentés ayant développé une infection adénovirale après transplantation Greffe de greffe stable enfin eu lieu chez tous les patients Engraftment c’est-à-dire, un nombre de neutrophiles de & gt; neutrophiles / μL sont survenus quelques jours après la transplantation pour les patients et quelques jours après la troisième transplantation pour le patient, et quelques jours après la deuxième transplantation pour le patient GVHD de grade II a été documentée pour les patients et commençant les jours et après la transplantation, respectivement, et nécessité d’un traitement stéroïdien prolongé Aucun des patients n’a reçu aucune forme de prophylaxie antivirale. La ribavirine a été administrée à une dose de charge de mg / kg, suivie d’une dose d’entretien de mg / kg de qid Cidofovir Vistide; Gilead Sciences International; mg / kg une fois par semaine a été administré, combiné avec le probénécide et l’hyperhydratation pour prévenir la néphrotoxicité

Résultats

La ribavirine a été administrée comme traitement de première intention pendant toutes les semaines chez tous les patients. Aucune diminution de la charge virale de l’ADN chez aucun patient n’a été documentée pendant le traitement par la ribavirine. Dans les autres cas, les patients et les symptômes possiblement liés à l’infection à l’AdV (fièvre, diarrhée et taux légèrement plus élevés de transaminases et de bilirubine) ont été documentés au début du traitement. dans les deux cas, GVHD intestinale concomitante et histologiquement confirmée était probablement principalement responsable de ces symptômes. AdV a été cultivé à partir de spécimens de selles avant la détection de l’ADN AdV plasmatique chez tous les patients, sauf pour le patient AdV isolé dans des échantillons d’urine et / ou de tous les patients pendant les épisodes d’infection Dans les cas, les résultats positifs de la PCR plasmatique pour AdV précédent Les sérotypes AdV, tous membres du sous-groupe C, et un membre du sous-groupe A ont été isolés dans ces cas en raison de la détérioration clinique, l’obtention d’échantillons pour la culture a été interrompue en les derniers stades de la maladie clinique

Figure Vue largeDownload diapositive Symboles fermés positifs et symboles ouverts négatifs résultats de la culture des fèces F, urines U, et écouvillon de la gorge T échantillons obtenus des patients A, B, C et D pour la détection d’adénovirus AdV Les périodes de lignes continues ribavirine et cidofovir en pointillé l’administration des lignées est indiquée en haut de chaque graphe C, la flèche à la semaine indique la réception d’une troisième greffe de cellules souches; D, la flèche à la semaine indique la réception d’un deuxième SCT Les résultats des cultures de spécimens d’excréments obtenus du patient A à semaines et ne sont pas concluants parce que la toxine Clostridium difficile était présente dans les échantillonsFigure View largeTélécharger diapositivePossibilité symboles fermés et négatifs symboles ouverts résultats de culture de échantillons de fèces F, urine U et écouvillon de gorge obtenus des patients A, B, C et D pour la détection de l’adénovirus AdV Les périodes de lignes continues de ribavirine et l’administration de lignes pointillées de cidofovir sont indiquées en haut de chaque graphe C, la flèche à la semaine indique la réception d’une troisième greffe de cellules souches SCT; D, la flèche à la semaine indique la réception d’un deuxième SCT Les résultats des cultures d’échantillons de fèces obtenus auprès du patient A à des semaines et n’étaient pas concluants parce que la toxine Clostridium difficile était présente dans les échantillons.Par le manque apparent d’antiviraux de la ribavirine Dans certains cas, une stabilisation du taux plasmatique d’AdV a été observée, bien que le cidofovir n’ait été initié qu’à des niveaux de charge virale très élevés. copies / mL pour le patient et & gt; Cependant, comme les deux patients sont décédés, les données de suivi étaient trop limitées pour tirer des conclusions définitives quant à l’effet antiviral du cidofovir. L’infection par AdV disséminée était le principal déterminant de la mortalité chez les patients et dans les autres cas. Les infections concomitantes avec d’autres virus à ADN ont bien répondu au traitement antiviral spécifique des données des patients non montrés. Chez les patients, la réactivation de l’infection par le CMV a été considérée comme une co-infection. La diminution de la charge d’ADN du CMV a été observée quelques semaines après l’instauration du traitement par le ganciclovir en mg / kg. Une augmentation ferme et persistante de la charge d’ADN du CMV a été observée le jour suivant la greffe. et, par la suite, foscarnet mg / kg tid Chez le patient, la réactivation de l’infection à EBV a été diagnostiquée sur la base Enfin, la patiente a été traitée par intraveineuse d’aciclovir mg / kg tid et d’émulsion topique de cidofovir% w / w en raison de la persistance de la charge virale. infection de type virus de l’herpès labial; la thérapie a entraîné la régression des lésions de la muqueuse

Discussion

Nous avons précédemment rapporté que la mesure et la quantification de l’ADN AdV dans des échantillons de plasma obtenus à partir de receveurs alloSCT infectés par AdV sont déterminantes pour définir les individus à risque d’infections disséminées mortelles Ces observations ont justifié le traitement préventif des infections à AdV guidé par Niveaux d’ADN viral dans le plasma Récemment, la quantification de la charge d’ADN AdV par RQ-PCR est devenue disponible, et cette approche a maintenant été introduite dans la prise en charge clinique des patients alloSCT pédiatriques dans notre centre. Au moment d’écrire ces lignes, la ribavirine et le cidofovir sont les médicaments les plus souvent utilisés pour traiter l’infection par l’AdV. La ribavirine est un analogue synthétique de la guanosine inhibiteur in vitro. activité contre une large gamme de virus à ADN et à ARN L’efficacité in vivo de la ribavirine a été démontré principalement dans les infections par le virus respiratoire syncytial et le virus de l’hépatite C chronique, qui sont tous deux des virus à ARN Le mécanisme d’action est encore incertain, mais un effet potentialisateur sur le traitement par IFN de type I infections par le virus de l’hépatite C Il est communément admis qu’une thérapie antivirale efficace avec un médicament administré à une certaine dose devrait entraîner une réduction constante et proportionnelle du niveau de réplication virale. Cela signifie qu’un médicament devrait entraîner une réduction de la réplication virale par un facteur constant. qui, dans une situation stable, serait mesurable par une réduction de la charge plasmatique de l’acide nucléique viral, si une infection systémique et disséminée est présente. Dans la présente étude, l’efficacité de la ribavirine pour inhiber la réplication de l’AdV et la maladie progressive était analysé en utilisant une stratégie de traitement préventive qui a été initiée chez les receveurs d’alloSTC sans reconstitution immunitaire évidente n lors des premiers signes de dissémination de l’infection par le virus AdV et poursuivie au cours de l’infection Aucune réduction de la charge virale de l’ADN n’a été observée chez aucun des patients pendant la période d’administration de la ribavirine. Sur la base de notre étude actuelle, on peut conclure que la ribavirine n’a pas d’activité antivirale significative in vivo contre au moins diverses souches d’AdV Nos données prouvent que la ribavirine n’est pas le médicament de choix pour traiter l’infection par l’AdV dans ces cas sévères. Patients immunodéprimés Dans une étude collaborative internationale, des études sur la pharmacocinétique de la ribavirine et la sensibilité in vitro des isolats cliniques d’AdV à la ribavirine sont actuellement menées pour approfondir ces résultats. Les études menées dans ce sens seront pertinentes pour la question de savoir si la ribavirine pourrait jouer un rôle dans les approches de traitement prophylactique Cidofovir est un analogue nucléotidique avec une forte réactivité contre plusieurs virus à ADN, et l’efficacité thérapeutique in vivo a été rapportée dans l’infection par le CMV . Il faut noter que Chez nos patients, le traitement par le cidofovir a été amorcé lorsqu’ils présentaient des charges d’ADN très élevées, compatible avec une infection disséminée grave. Bien que l’augmentation continue de la charge virale de l’ADN ait été atténuée, cette conclusion ne justifie pas l’efficacité antivirale Toutefois, en plus de plusieurs études récemment publiées dans lesquelles l’efficacité anti-AdV du cidofovir a été rapportée chez des patients sans reconstitution significative des lymphocytes T [,,], nos observations appuient cette étude complémentaire en tant que traitement préventif de première intention. les patients atteints d’une maladie moins sévère à un stade précoce de l’infection est justifiée conformément à ce qui est Considérée comme une pratique courante pour traiter la plupart des autres infections virales systémiques, telles que celles dues à l’EBV et au CMV, cette série de cas souligne la valeur de la charge d’ADN de l’AdV en tant que critère objectif et utile pour évaluer l’efficacité thérapeutique de traitements antiviraux chez les patients ayant une infection disséminée par AdV