Directives de pratique pour la prise en charge de la méningite bactérienne

Objectifs

Les recommandations des cliniciens pour le diagnostic et le traitement de la méningite bactérienne Les patients atteints de méningite bactérienne sont habituellement traités par les médecins de soins primaires et d’urgence lors de la présentation initiale, souvent en consultation avec des spécialistes des maladies infectieuses, des neurologues. Contrairement à de nombreuses autres maladies infectieuses, la thérapie antimicrobienne contre la méningite bactérienne n’est pas toujours basée sur des essais cliniques randomisés, prospectifs et à double insu, mais plutôt sur des données initialement obtenues à partir de modèles animaux expérimentaux d’infections. Dans cette procédure, la cisterna magna peut être ponctionnée pour un prélèvement fréquent de CSF et l’injection de micro-organismes. L’échantillonnage fréquent de CSF permet de mesurer les leucocytes et les paramètres chimiques et de quantifier lela pénétration des agents antimicrobiens dans le LCR et les effets de la méningite sur ce paramètre d’entrée, l’efficacité bactéricide relative définie comme taux d’éradication bactérienne dans le LCR purulent et la pharmacodynamique du LCR. Les résultats obtenus avec ces modèles animaux ont conduit à des essais cliniques. chez les patients atteints de méningite bactérienne Dans cette ligne directrice, nous allons revoir nos recommandations pour le diagnostic et la gestion de la méningite bactérienne. Les catégories de recommandations sont présentées dans le tableau. Les lignes directrices représentent les données publiées jusqu’en mai.

Tableau Vue largeTélécharger DiapositivesTechnologie des maladies infectieuses Société de l’Amérique-États-Unis Système de notation pour le classement des recommandations dans les directives cliniquesTable View largeTélécharger DiapositivesDétecteur des maladies infectieuses Society of America-États-Unis Système de classification pour les recommandations cliniques

Approche de gestion initiale

L’approche thérapeutique initiale du patient soupçonné de méningite bactérienne aiguë dépend de la reconnaissance précoce du syndrome de la méningite, de l’évaluation diagnostique rapide et de la thérapie antimicrobienne et adjuvante émergente Notre algorithme de prise en charge des nourrissons et des enfants est montré montré dans la figure Une fois soupçonné de méningite bactérienne aiguë, des échantillons de sang doivent être prélevés pour culture et une ponction lombaire doit être effectuée immédiatement pour déterminer si la formule du LCR est compatible avec le diagnostic clinique Chez certains patients, le clinicien peut ne pas effectuer le diagnostic lombaire ponction, secondaire à l’impossibilité d’obtenir le LCR, même lorsque le diagnostic de méningite bactérienne est considéré comme probable, ou le clinicien peut craindre que la présentation clinique soit compatible avec une lésion de masse du SNC ou une autre cause de pression intracrânienne accrue et donc commander un scanner de la tête avant la ponction lombaire dans les Toutefois, il peut y avoir un intervalle important entre l’établissement du diagnostic de méningite bactérienne et l’instauration d’un traitement approprié. Chez ces patients, des échantillons de sang doivent être prélevés pour la culture et une thérapie antimicrobienne et adjuvante appropriée. administré avant la ponction lombaire ou avant que le patient ne soit envoyé à la TDM Le retard dans l’instauration du traitement présente un risque accru de morbidité et de mortalité si le patient présente effectivement une méningite bactérienne aiguë. Le choix d’un traitement antimicrobien empirique dans cette situation devrait être régi par Bien que le rendement des cultures de LCR et de la coloration de Gram CSF puisse être diminué par un traitement antimicrobien administré avant la ponction lombaire, les hémocultures avant le traitement et les résultats du liquide céphalo-rachidien, soit une numération leucocytaire élevée, diminuent concentration de glucose et concentration élevée en protéines Pour déterminer si une méningite bactérienne est diagnostiquée ou non, voir Quels tests de diagnostic spécifiques du LCR doivent être utilisés pour déterminer l’étiologie bactérienne de la méningite, après l’analyse du liquide céphalorachidien, chez les patients ayant un résultat positif à la coloration de Gram, un traitement antimicrobien ciblé peut être initié chez les adultes atteints de méningite bactérienne Chez les enfants & gt; Toutefois, un traitement antimicrobien empirique avec de la vancomycine combinée à de la céfotaxime ou de la ceftriaxone peut être administré en attendant les résultats de la culture; cette recommandation est basée sur le fait que l’interprétation de la coloration de Gram CSF dépend de l’expertise de la personne lisant la lame; certains experts utiliseraient également cette stratégie chez les adultes atteints de méningite bactérienne. Toutefois, un résultat positif au test de coloration de Gram CSF pourrait modifier cette approche en ajoutant un autre agent, par exemple, l’ampicilline pour la présence de bacilles gram-positifs. est négatif, une thérapie antimicrobienne empirique est donnée, avec des choix d’agents basés sur l’âge du patient et certaines conditions prédisposantes

Figure Vue largeDownload slideAlgorithme de gestion pour les nourrissons et les enfants soupçonnés de méningite bactérienne “Stat” indique que l’intervention doit être effectuée en urgence C / W, compatible avec a Inclut ceux associés aux shunts CSF, hydrocéphalie ou un traumatisme, ceux qui se produisent après la neurochirurgie lésions occlusales bPalésie du nerf crânien VI ou VII n’est pas une indication pour retarder la ponction lombaire cVoir le texte pour les recommandations d’utilisation de dexaméthasone chez les nourrissons et les enfants atteints de méningite bactérienne dSee tableau eDexamethasone et un traitement antimicrobien doit être administré immédiatement après l’obtention du LCRFigure Algorithme de gestion des nourrissons et des enfants soupçonnés de méningite bactérienne «Stat» indique que l’intervention doit être réalisée en urgence. C / W, compatible avec a Inclut ceux associés aux shunts CSF, hydrocéphalie ou traumatisme, ceux survenant après neurochirurgie ou diverses lésions occupant l’espace bPalsy du nerf crânien VI ou VII n’est pas une indication pour retarder la ponction lombaire cVoir le texte pour les recommandations d’utilisation de dexaméthasone adjuvante chez les nourrissons et les enfants atteints de méningite bactérienne. dEee tableau eDexamethasone et traitement antimicrobien doit être administré immédiatement après l’obtention du LCR

Figure View largeToile de téléchargementAlgorithme de gestion pour les adultes atteints de méningite bactérienne présumée «Stat» indique que l’intervention doit être réalisée en urgence aVoir le tableau bVoir le texte pour des recommandations spécifiques pour l’utilisation de la dexaméthasone chez les adultes atteints de méningite bactérienne cSee tableau eSexamethasone et un traitement antimicrobien doivent être administrés Immédiatement après l’obtention du liquide céphalorachidienFigure Voir grandDownload slide Algorithme de gestion pour les adultes atteints de méningite bactérienne présumée «Stat» indique que l’intervention doit être réalisée en urgence aVoir le tableau bVoir le texte pour des recommandations spécifiques pour l’utilisation de la dexaméthasone chez les adultes atteints de méningite bactérienne cSee tableau dVoir tableau eDexamethasone et antimicrobien Le traitement doit être administré immédiatement après l’obtention du liquide céphalo-rachidien. Les sections suivantes examinent plus en détail les preuves de nos recommandations dans ces algorithmes. La preuve de ces recommandations est formulée dans le contexte de questions spécifiques qui devraient être adressées chez le patient avec la méningite bactérienne suspectée ou prouvée

Quels patients atteints de méningite bactérienne soupçonnée devraient subir une tomodensitométrie de la tête avant la ponction lombaire?

Les complications associées à la ponction lombaire sont variables, allant d’une légère altération du confort à une hernie cérébrale potentiellement mortelle, pouvant survenir chez un patient présentant une pression intracrânienne élevée Après une ponction lombaire, il y a normalement un léger abaissement transitoire de la pression lymphatique. à la suite de l’élimination du LCR et la fuite continue de CSF de l’ouverture faite dans la membrane arachnoïdienne qui est rapidement communiquée dans l’espace sous-arachnoïdien Chez les patients présentant des lésions intracrâniennes occupant l’espace, il existe un gradient de pression relative avec déplacement du cerveau et le tronc cérébral qui peut être augmenté par ponction lombaire, précipitant ainsi la hernie cérébrale. L’incidence de cette complication est inconnue. Dans une étude plus ancienne qui a examiné le résultat de la ponction lombaire chez les patients présentant une pression intracrânienne élevée,% de patients avec œdème papillaire et% avait des résultats défavorables dans h après la procédure Lorsque ces les données ont été combinées avec un examen des patients avec un œdème papillaire, les auteurs ont conclu que le risque réel de complications graves de ponction lombaire en présence d’un œdème papillaire était «beaucoup moins que%» Deux autres études ont suggéré qu’une incidence de hernie cérébrale était & gt;% De plus, une autre étude chez des nourrissons et des enfants atteints de méningite bactérienne a révélé une hernie cérébrale chez% des patients , survenant dans h après ponction lombaire chez tous les patients. Dans une étude récente portant sur des adultes atteints de méningite bactérienne étaient associés à des résultats anormaux d’un scanner de la tête étaient un âge de ⩾ ans, des antécédents de maladie du SNC, par exemple, lésion de masse, accident vasculaire cérébral et infection focale, un état immunodéprimé, par exemple, due à l’infection par le VIH ou le sida ou une transplantation, des antécédents de convulsions ⩽ une semaine avant la présentation, et certaines découvertes neurologiques anormales spécifiques, par exemple, un niveau anormal de conscience , incapacité à répondre correctement aux questions consécutives ou à suivre des ordres consécutifs, paralysie du regard, champs visuels anormaux, paralysie faciale, dérive du bras, dérive des jambes, langage anormal Aucune de ces caractéristiques n’était présente chez les patients ayant subi une TDM; les résultats du scanner étaient normaux chez ces patients, donnant une valeur prédictive négative de% des patients restants, seulement eu un léger effet de masse sur CT, et tous ont subi une ponction lombaire sans évidence de hernie cérébrale. Ces résultats doivent être validés dans différents Sur la base de ces résultats, des recommandations spécifiques sont recommandées pour les patients adultes devant subir une TDM avant la ponction lombaire. B-II En outre, certaines administrations retarderaient la ponction lombaire chez les patients présentant de courtes convulsions convulsives ou n’effectuera pas la ponction lombaire chez ceux qui ont des crises prolongées, car la crise peut être associée à des augmentations transitoires de la pression intracrânienne. Cependant, ce n’est pas la pratique chez les enfants, car les crises touchent jusqu’à% des enfants atteints de méningite bactérienne. admission

Tableau View largeTélécharger la diapositive Critères recommandés pour les patients adultes atteints de méningite bactérienne présumée qui doivent subir une tomodensitométrie avant une ponction lombaire B-IITable Agrandir la photoTélécharger les critères recommandés pour les patients adultes atteints de méningite bactérienne présumée qui doivent subir une tomodensitométrie avant la ponction lombaire B-II

Quels tests de diagnostic spécifiques du LCR doivent être utilisés pour déterminer l’étiologie bactérienne de la méningite

Les tests disponibles comprennent la contre-immunoélectrophorèse, la coagglutination et l’agglutination au latex L’agglutination au latex est simple à réaliser, ne requiert pas d’équipement spécial et les résultats sont rapides en ⩽ min. Selon l’agent pathogène méningé, l’agglutination au latex a montré une bonne sensibilité aux antigènes de pathogènes méningés communs :% -% pour H influenzae type b,% -% pour S pneumoniae,% -% pour Streptococcus agalactiae, et% -% pour N meningitidis Cependant, un résultat négatif au test d’antigène bactérien n’exclut pas l’infection causée par un pathogène méningé spécifique Néanmoins, l’utilisation systématique de l’agglutination au latex pour le diagnostic étiologique de la méningite bactérienne a été récemment mise en cause. Dans une étude sur les tests d’antigènes bactériens du LCR réalisée sur une période de 1 mois, aucune modification du traitement n’a été résultats des tests Les résultats faussement positifs, bien que rares, peuvent parfois entraîner des traitements et des hospitalisation prolongée Une étude portant sur des échantillons de liquide céphalorachidien soumis à des tests d’antigènes bactériens a révélé que les spécimens représentaient une véritable infection par des critères de culture, pour une sensibilité de% et une spécificité de% ; un résultat positif au test de l’antigène du LCR n’affecte pas la thérapie clinique ou l’évolution hospitalière, et il existe des résultats faussement négatifs et faussement positifs. En outre, chez les patients présentant une méningite négative, l’agglutination au latex du LCR ne présente qu’une sensibilité de ], bien que le dénominateur incluait tous les patients présentant des résultats anormaux du LCR, c’est-à-dire une concentration en glucose du LCR de & lt; mg / dL, rapport du CSF au glucose sanguin de & lt ;, concentration de la protéine CSF de & gt; mg / dL, nombre de leucocytes de & gt; leucocytes / mm, ou nombre total de neutrophiles de & gt; neutrophiles / mm Étant donné que le test d’antigène bactérien ne semble pas modifier la décision d’administrer un traitement antimicrobien et que des résultats faussement positifs ont été rapportés, le Comité des directives professionnelles ne recommande pas l’utilisation systématique de cette modalité pour la détermination rapide de l’étiologie bactérienne. la méningite D-II, bien que certains la recommanderaient aux patients ayant un résultat négatif au colorant Gram. C-II L’agglutination au latex peut être très utile pour le patient qui a été prétraité avec un traitement antimicrobien et dont les résultats de culture Gram sont négatifs. Essai sur le lysat d’ILimulus Le lysat préparé à partir de l’amibocyte du limule polyphémien, Limulus polyphemus, a été suggéré comme test utile chez les patients suspects de méningite à Gram négatif, car un résultat positif suggère la présence d’endotoxine dans l’échantillon ; un test correctement réalisé peut détecter ~ bactéries gram-négatives / mL de LCR et aussi peu que ng / mL d’endotoxine. Une étude a démontré une sensibilité de% et une spécificité de%, comparée aux cultures pour les bactéries gram-négatives , bien qu’une autre l’étude a démontré une sensibilité de seulement% chez les nouveau-nés atteints de méningite à Gram négatif , suggérant que le test n’était pas assez sensible pour servir de méthode de dépistage pour le diagnostic de méningite à Gram négatif chez les nouveau-nés. un test négatif n’exclut pas le diagnostic de méningite gram-négative, les résultats des tests influencent rarement le traitement du patient et le test n’est pas systématiquement disponible dans les laboratoires cliniques. Par conséquent, nous ne recommandons pas l’utilisation systématique du lysat de Limulus. essai pour les patients atteints de méningite D-IIPCR PCR a été utilisé pour amplifier l’ADN des patients atteints de méningite causée par les agents pathogènes méningés communs N meningitidis, S pneumoniae, H influenzae type b, S agalactiae et L monocytogenes Dans une étude sur des échantillons de LCR obtenus chez des patients atteints de méningococcie ou chez des patients ayant subi une analyse du LCR et n’ayant pas eu de méningite à méningocoque , sensibilité et spécificité Dans une autre étude utilisant une stratégie PCR séminalisée pour la détection simultanée de N meningitidis, H influenzae et streptocoques dans des échantillons cliniques de CSF incluant des échantillons obtenus de patients atteints de méningite bactérienne, la sensibilité diagnostique était de% et la spécificité de% , bien que certains résultats faussement positifs aient été obtenus L’utilité clinique de la PCR pour le diagnostic de méningite bactérienne a également été évaluée à l’aide d’une large gamme d’amorces bactériennes. Les caractéristiques de la PCR à large spectre démontrent une sensibilité de%, une valeur prédictive positive de%, et une valeur prédictive négative de% Par conséquent, une PCR large peut être utile pour exclure le dia Bien que les techniques de PCR semblent prometteuses pour le diagnostic étiologique de la méningite bactérienne, d’autres améliorations des techniques disponibles peuvent conduire à leur utilisation chez les patients atteints de méningite bactérienne pour qui la méningite bactérienne est susceptible de déclencher ou d’interrompre le traitement antimicrobien. le résultat du colorant CSF Gram est négatif B-II

Quels tests de laboratoire peuvent être utiles pour distinguer les bactéries de la méningite virale

De plus, d’autres facteurs, tels que l’hypoxie cérébrale / ischémie, la glycolyse anaérobie, l’atteinte vasculaire et le métabolisme des leucocytes du LCR, peuvent également augmenter les concentrations de lactate dans le LCR. Toutefois, la mesure des concentrations de lactate dans le LCR a été jugée supérieure à l’utilisation du rapport LCR / glucose sanguin pour le diagnostic de méningite bactérienne chez les patients en neurochirurgie postopératoire, pour lesquels une concentration de CSM de mmol / L a été utilisé comme valeur seuil pour le diagnostic La sensibilité était%, la spécificité était%, la valeur prédictive positive était%, et la valeur prédictive négative% CSF concentrations de lactate peut être utile dans ce sous-groupe de patients, chez qui les résultats habituels du LCR: nombre élevé de GB globaux et différentiels, résultats de coloration de Gram positifs, dimi Par conséquent, chez les patients en neurochirurgie postopératoire, l’instauration d’un traitement antimicrobien empirique devrait être envisagée si les concentrations de lactate dans le liquide céphalorachidien sont ⩾ mmol / L, en attente d’une antibioprophylaxie. Résultats d’études supplémentaires B-IIDétermination de la concentration de CRP de protéine C-réactive Plusieurs réactifs de phase aiguë ont été examinés pour leur utilité dans le diagnostic de méningite bactérienne aiguë. Cependant, aucun diagnostic de méningite bactérienne ne doit être posé. un patient doit recevoir un traitement antimicrobien La CRP, qui est produite dans le foie et sécrétée après une réaction inflammatoire aiguë, a été mesurée chez des patients atteints de méningite. Une méta-analyse publiée a examiné l’utilité de mesurer les concentrations sériques et de CSF. de CRP pour distinguer bactérienne de vir Méningite al Dans cette compilation d’études, la mesure des concentrations sériques de CRP avait une sensibilité allant de% à% et une spécificité allant de% à%; En dépit de ces larges plages, l’OR pour la concentration de CRP sérique dans le diagnostic de méningite bactérienne était% CI, – Dans une autre étude publiée après la méta-analyse qui comprenait des patients consécutifs avec méningite bactérienne prouvée en culture CSF et des enfants prouvés ou présumés. méningite bactérienne , les concentrations sériques de CRP étaient capables de distinguer la méningite bactérienne à coloration de Gram, avec une sensibilité de%, une spécificité de%, et une valeur prédictive négative des concentrations de CRP% de CRP ont également été évaluées pour distinguer bactérienne de virale méningite ; la sensibilité variait de% à%, et la spécificité variait de% à%, avec un OR de% CI, – La mesure de la concentration sérique de CRP peut être utile chez les patients avec des résultats de CSF compatibles avec la méningite, mais pour lesquels le résultat est négatif et le médecin envisage de suspendre la thérapie antimicrobienne, sur la base des données montrant qu’une CRP normale a une valeur prédictive négative élevée dans le diagnostic de la méningite bactérienne. B-IIDétermination de la concentration de procalcitonine Des concentrations sériques élevées du polypeptide procalcitonine, qui sont observées chez les patients atteints d’infection bactérienne sévère, se sont révélés utiles pour différencier la méningite bactérienne et virale Dans une étude d’enfants consécutifs hospitalisés pour méningite , la sensibilité des mesures de la concentration sérique de procalcitonine en utilisant une coupure de & gt; μg / L pour le diagnostic de la méningite bactérienne était de%, et la spécificité était de% Chez les adultes, les concentrations sériques & gt; ng / mL avait une sensibilité et une spécificité allant jusqu’à% pour le diagnostic de méningite bactérienne , bien que des résultats faussement négatifs aient été rapportés par d’autres sensibilité,% Actuellement, la mesure des concentrations sériques de procalcitonine n’est pas facilement disponible. C-IIPCR Chez les patients qui présentent une méningite aiguë, une considération diagnostique importante est de savoir si le patient souffre d’une méningite entérovirale. La détection rapide des entérovirus par PCR est devenue une technique intéressante qui peut être utile. La RT-PCR entérovirale a été testée en milieu clinique par de nombreux chercheurs et s’est avérée plus sensible que la culture virale pour la détection des entérovirus, avec une sensibilité et une spécificité de% -% et% – %, respectivement En outre, le temps d’identification de l’entérovirus par RT-PCR est significativement réduit à partir des heures à un jour, par rapport à la culture cellulaire , ce qui peut conduire à une hospitalisation raccourcie du patient, une utilisation réduite de la thérapie antimicrobienne pour le traitement de la méningite bactérienne présumée, et réduit le besoin de tests diagnostiques auxiliaires B-II

À quelle vitesse un traitement antimicrobien doit-il être administré aux patients atteints de méningite bactérienne présumée?

, nombre d’études, micro-organismes responsables et durée du suivi En outre, les données pertinentes étaient souvent incomplètes, et toutes les études ne contenaient pas de composants de base de l’étude. L’auteur de cette revue a suggéré que si la présentation clinique était non spécifique maladie, c.-à-d. symptômes généraux non focaux, un délai court ne semble pas modifier le risque de séquelles ou de mort. Cependant, dans le cas de la méningite fulminante, un retard dans l’initiation de la thérapie antimicrobienne semble être indépendant du résultat; et pour les patients ayant des antécédents de méningite cliniquement manifeste, un retard inapproprié augmente progressivement le risque de blessure permanente. Dans une revue de la littérature subséquente des études incluant de nombreuses études dans la revue précédente analysant un total de patients jusqu’en août, seulement% de tous les études ont spécifiquement défini les «symptômes» dans leur analyse et n’ont pas pu déterminer si des «symptômes» spécifiques indiquaient une phase de «premeningite» ou annonçaient l’apparition d’un ensemencement bactérien du SNC . L’auteur a suggéré qu’il n’y avait pas de signes cliniques pathognomoniques. méningite bactérienne, les opinions fondées sur des examens de l’évolution clinique et de la progression symptomatique d’un patient étaient au mieux interprétatives et ne pouvaient dicter avec certitude le moment de l’ensemencement du SNC. Ces questions ont également été examinées dans plusieurs études rétrospectives. Royaume-Uni avec un diagnostic de méningite bactérienne , les patients% ont reçu un agent antimicrobien avant l’admission; Ces résultats ont amené le groupe de travail de la British Infection Society à recommander sans délai l’administration par voie parentérale d’un traitement antimicrobien approprié à tous les patients adultes chez qui le diagnostic de Dans une autre étude de cohorte rétrospective récente sur des adultes atteints de méningite bactérienne acquise aux États-Unis , des signes cliniques de base ont été associés à un effet indésirable: hypotension, altération de l’état mental, et les crises Ces facteurs ont été utilisés pour créer un modèle pronostique qui a prédit le résultat clinique, dans lequel les patients ont été stratifiés dans les stades pronostiques de risque faible, intermédiaire ou élevé de résultat défavorable sur la base de ces caractéristiques cliniques Les résultats ont démontré qu’un retard de l’initiation des antimicrobiens thérapie après l’arrivée du patient à l’émergence ncy département a été associé à un résultat clinique défavorable lorsque l’état du patient est passé d’un stade de risque faible ou intermédiaire à un stade à haut risque de gravité pronostique. Ces données soutiennent l’hypothèse que le traitement de la méningite bactérienne avance à un niveau clinique élevé. la sévérité améliore les résultatsQuelles sont les recommandations fondées sur des données probantes quant au moment de l’administration des antimicrobiens chez les patients qui présentent une méningite bactérienne soupçonnée ou prouvée? Le facteur clé semble être la nécessité d’administrer un traitement antimicrobien avant que l’état clinique du patient Cependant, le résultat de la méningite bactérienne est multifactoriel et ne correspond pas toujours à la durée des symptômes, car certains patients reçoivent un diagnostic et sont traités dans quelques heures de l’arrivée d des séquelles significatives, alors que d’autres symptomatiques pendant des jours ont un résultat apparemment normal Il n’est donc pas possible de déterminer quand le niveau élevé de sévérité clinique est atteint L’approche logique et intuitive consiste à administrer un traitement antimicrobien le plus rapidement possible après le diagnostic suspicion ou prouvée de méningite bactérienne peut inclure une administration avant l’hospitalisation si le patient se présente initialement à l’extérieur de l’hôpital Ce concept a été soutenu par des études rétrospectives récentes On a démontré une réduction de la mortalité avec l’administration précoce d’un traitement antimicrobien. et l’autre a montré un bénéfice en termes de résultat neurologique et de survie chez les patients ayant reçu un traitement antimicrobien avant que le niveau de conscience du patient ne se détériore à & lt; sur l’échelle de Coma de Glasgow Cependant, sur la base des données disponibles, nous pensons qu’il y a des données insuffisantes pour définir des lignes directrices spécifiques sur l’intervalle entre la première rencontre avec le médecin et l’administration de la première dose de traitement antimicrobien. étant dit, la méningite bactérienne est une urgence neurologique, et une thérapie appropriée voir Quels agents antimicrobiens spécifiques devraient être utilisés chez les patients atteints de méningite bactérienne suspectée ou avérée, ci-dessous devrait être lancé dès que possible après que le diagnostic est considéré comme probable

Quels agents antimicrobiens spécifiques devraient être utilisés chez les patients atteints de méningite bactérienne soupçonnée ou avérée?

Une fois le diagnostic de méningite bactérienne établi par analyse du LCR, un traitement antimicrobien doit être initié. La thérapie antimicrobienne ciblée est basée sur l’identification présumée des agents pathogènes par la table de coloration de CSF Gram, mais comme indiqué plus haut, la combinaison vancomycine plus ceftriaxone ou céfotaxime est utilisée pour les nourrissons. enfants – et recommandé par certains experts pour adultes – avec suspicion de méningite bactérienne La thérapie antimicrobienne empirique est initiée soit lorsque la ponction lombaire est retardée, par exemple, chez les patients soumis à une tomodensitométrie de la tête [voir Quels patients atteints de méningite bactérienne présumée doivent subir une tomodensitométrie? Tête avant la ponction lombaire, ci-dessus] ou pour les patients atteints de méningite purulente et tableau de résultats de coloration de Gram négatif au CSF Le choix des agents antimicrobiens spécifiques pour une thérapie ciblée ou empirique repose sur les connaissances actuelles des profils de sensibilité aux antimicrobiens de ces agents pathogènes. l’hypothèse devrait être que antimicr la résistance à l’obésité est probable Les recommandations fondées sur des preuves pour des agents et dosages spécifiques sont examinées dans des tableaux et

Table View largeTélécharge slideRecommandations pour la thérapie antimicrobienne chez les patients adultes présentant une identification présumée des agents pathogènes par coloration positive au GramTable View largeTéléchargement des recommandations pour le traitement antimicrobien chez les patients adultes présentant une identification présumée du pathogène par coloration positive au Gram

Vue de la table grandTéléchargement des recommandations pour la thérapie antimicrobienne empirique de la méningite purulente en fonction de l’âge du patient et de sa condition prédisposante spécifique A-IIITable Agrandir la photoRecommandations pour la thérapie antimicrobienne empirique de la méningite purulente basée sur l’âge du patient et les conditions prédisposantes spécifiques A-III

Table View largeTélécharge slideRecommandations pour une thérapie antimicrobienne spécifique dans la méningite bactérienne basée sur des pathogènes isolés et des tests de susceptibilitéTable View largeTélécharge la slideRecommandations pour un traitement antimicrobien spécifique dans la méningite bactérienne sur la base de pathogènes isolés et de tests de sensibilité

Tableau View largeTélécharger Diapositives recommandées de la thérapie antimicrobienne chez les patients atteints de méningite bactérienne A-IIITable Agrandir l’imageTableau de lectureDoses recommandées de la thérapie antimicrobienne chez les patients atteints de méningite bactérienne A-III

Quel est le rôle du traitement adjuvant à la dexaméthasone chez les patients atteints de méningite bactérienne

Cependant, un essai multicentrique prospectif, randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle, récemment publié, a fourni des données importantes sur l’utilisation de la dexaméthasone chez les adultes atteints de méningite bactérienne Un total de trois ans a été randomisé pour recevoir la dexaméthasone. mg qh pendant des jours ou un placebo, la première dose étant administrée – min avant la première dose d’antimicrobiens Au semaines après l’inscription, le pourcentage de patients ayant un résultat défavorable% vs%; P = et mort% vs%; P = était significativement plus faible dans le groupe dexaméthasone Parmi le sous-groupe de patients atteints de méningite à pneumocoque, le bénéfice était évident chez ceux qui ont reçu dexaméthasone d’appoint, avec un pourcentage inférieur de résultats défavorables% vs%; P = et les décès% vs%; P = Les avantages ne sont pas observés dans les autres sous-groupes atteints de méningite causée par d’autres agents pathogènes méningés, bien que le nombre de patients dans ces groupes soit faible. Dans tous les groupes, la dexaméthasone semble être la plus bénéfique chez les patients atteints de maladie modérée à Glasgow. Sur la base des données disponibles sur l’utilisation de la dexaméthasone chez l’adulte, nous recommandons l’administration de dexaméthasone en mg / kg qh pendant plusieurs jours avec la première dose administrée – min avant ou, du moins, concomitamment avec la première dose de traitement antimicrobien chez l’adulte Avec la méningite à pneumocoques suspectée ou prouvée AI Certains experts n’administreraient que de la dexaméthasone si le patient avait une maladie modérée à sévère. score de Glasgow Coma, ⩽ Cependant, nous pensons que la dexaméthasone doit être instaurée chez tous les patients adultes atteints de méningite à pneumocoques suspectée ou avérée , car l’évaluation du score peut retarder l’instauration d’un traitement approprié. La dexaméthasone ne devrait être Si le colorant CSF Gram révèle des diplocoques Gram positif, ou si des cultures de sang ou de LCR sont positives pour S pneumoniae, la dexaméthasone d’appoint ne doit pas être administrée aux patients adultes ayant déjà reçu un traitement antimicrobien, car l’administration de dexaméthasone dans ces circonstances ne devrait pas s’améliorer. Les patients ne sont pas en mesure de recommander la dexaméthasone chez les adultes atteints de méningite causée par d’autres agents pathogènes bactériens, bien que certaines autorités initieraient la dexaméthasone chez tous les adultes, car l’étiologie de la méningite n’est pas toujours établie lors de l’évaluation initiale. Des études ont démontré les avantages de la dexaméthasone chez les nourrissons, les enfants et les adultes atteints de méningite bactérienne. patients avec p méningite à méningocoque, causée par des souches hautement résistantes à la pénicilline ou à la céphalosporine ; ces patients peuvent nécessiter un traitement antimicrobien avec la vancomycine et la diminution de la réponse inflammatoire induite par la dexaméthasone pourrait réduire la pénétration de la vancomycine dans le LCR et retarder la stérilisation du LCR. Cette observation a été observée dans des modèles expérimentaux de méningite pneumococcique résistante. Effet des corticostéroïdes sur la pénétration de la vancomycine dans le LCR La pénétration de la vancomycine dans le LCR n’a pas été réduite chez les enfants atteints de méningite bactérienne, comparativement aux concentrations observées chez les témoins historiques . Dans la récente étude sur les adultes précités , seulement% des isolats pneumococciques du LCR ont été soumis à des tests de sensibilité in vitro et tous étaient sensibles à la pénicilline, une découverte inhabituelle aux États-Unis et dans de nombreuses régions du monde. il serait optimal d’évaluer ont manqué l’efficacité de la dexaméthasone adjuvante chez les patients atteints de méningite à pneumocoques hautement résistants, compte tenu de la difficulté à recruter un nombre adéquat de patients porteurs de ces souches résistantes dans un essai clinique, il est peu probable que cette question soit définitivement résolue dans un futur proche Nous recommandons l’administration concomitante de dexaméthasone à tous les patients adultes atteints de méningite à pneumocoque, même si l’isolat s’avère hautement résistant à la pénicilline et aux céphalosporines B-III. Une observation et un suivi attentifs sont essentiels pour déterminer si la dexaméthasone est associée à des effets indésirables cliniques. Pour les données sur les résultats chez les patients atteints de méningite à pneumocoques résistants, des études de cas et de petites séries peuvent aider à déterminer si la dexaméthasone est nocive pour ces patients. En outre, chez les patients suspects de méningite à pneumocoques traités par dexaméthasone combinati de la vancomycine plus une céphalosporine de troisième génération peut être raisonnable en attendant les résultats de la culture et des tests de sensibilité in vitro B-III

Une fois l’étiologie bactérienne de la méningite établie, quels agents antimicrobiens spécifiques devraient être utilisés pour le traitement

Une mauvaise entrée de la vancomycine dans le LCR pourrait avoir contribué à ce résultat négatif. D’après ces résultats, la vancomycine n’est pas recommandée dans le traitement de la méningite bactérienne causée par des isolats sensibles à d’autres agents, notamment les pénicillines et les céphalosporines. chez les patients atteints de méningite causée par des souches hautement résistantes à la pénicilline et à la céphalosporine, la vancomycine doit être associée à une céphalosporine A-III de troisième génération et ne doit pas être utilisée en monothérapie Lorsqu’elle est utilisée pour traiter la méningite bactérienne, la vancomycine doit être administré pour maintenir des concentrations sériques de vancomycine d’environ – μg / mL B-III L’administration intrathécale de vancomycine peut être envisagée chez les patients qui ne répondent pas à l’administration parentérale. B-IIIRifampine La rifampine possède de nombreuses propriétés qui en font un excellent agent de traitement de la méningite, y compris une bonne pénétration du LCR et une activité in vitro contre de nombreux pathogènes méningés. Utilisée seule, la résistance se développe rapidement, de sorte que la rifampine doit être utilisée en association avec d’autres agents antimicrobiens. Les données cliniques sur l’efficacité de la rifampine chez les patients atteints de méningite bactérienne font défaut, mais certaines autorités utiliseraient cet agent en combinaison avec une troisième génération. céphalosporine, avec ou sans vancomycine, chez les patients atteints de méningite pneumococcique causée par des souches hautement résistantes à la pénicilline ou à la céphalosporine La rifampicine ne doit être ajoutée que si l’organisme est sensible et qu’il y a un retard dans la réponse clinique ou bactériologique attendue. -III La rifampicine doit également être associée à la vancomycine chez les patients présentant des infections shunteuses du LCR causées par des staphylocoques, en particulier dans les cas où le shunt ne peut être retiré A-IIICarbapénèmes Deux agents carbapénèmes ont été étudiés chez des patients atteints de méningite bactérienne. chez les patients atteints de méningite à pneumocoque causée par une résistance à la pénicilline et aux céphalosporines souches et chez des patients atteints de méningite à Acinetobacter , bien que le risque d’épilepsie qui était de% dans une étude chez des enfants atteints de méningite bactérienne plaide contre son utilisation chez la plupart des patients atteints de méningite bactérienne D-II Meropenem. large spectre d’activité in vitro et moins de propension aux crises que l’imipénème, a été étudié chez des enfants et des adultes atteints de méningite bactérienne Dans ces études, le méropénem a des résultats cliniques et microbiologiques similaires à ceux du céfotaxime ou de la ceftriaxone. Le Méropénem a également été utilisé avec succès chez des patients isolés atteints de méningite à pneumocoque causée par des souches hautement résistantes à la pénicilline et aux céphalosporines Cependant, dans une étude récente sur la résistance au céfotaxime isolats pneumoniae , étaient intermédiaires et résistants au méropénème, suggérant que le méropénème ne constitue pas une alternative utile. Le méropénem peut être utile chez les patients atteints de méningite causée par des isolats Gram-négatifs résistants au traitement standard. Méningite causée par des bacilles Gram-négatifs qui produisent des β-lactamases à spectre étendu ou celles qui peuvent hyperproduire les β-lactamases, c’est-à-dire les espèces Enterobacter, Citrobacter ou Serratia marcescens, peuvent être traitées avec un régime contenant du méropénème A-IIIFluoroquinolones. Les fluoroquinolones, en particulier la ciprofloxacine, ont été utilisées avec succès myocarde. Cependant, sur la base d’une littérature publiée limitée, ces agents ne doivent être utilisés que pour la méningite causée par des bacilles gram-négatifs multirésistants, ou lorsque les patients n’ont pas répondu ou ne peuvent pas recevoir Thérapie antimicrobienne standard A-III Les plus récentes fluoroquinolones, par exemple trovafloxacine, gatifloxaxine et mox La trovafloxacine a été comparée à la ceftriaxone, avec ou sans vancomycine, dans un essai randomisé multicentrique chez des enfants atteints de méningite bactérienne% des cas causés par S pneumoniae [ L’efficacité globale dans les deux groupes de traitement était comparable en termes de stérilisation du LCR et de succès clinique en fin de traitement. Bien que la trovafloxacine ne soit plus utilisée pour des raisons de toxicité hépatique, ces données suggèrent l’utilité potentielle des nouvelles fluoroquinolones chez les patients méningite En attendant les résultats des essais en cours, ces agents, à savoir la gatifloxacine et la moxifloxacine ne doivent être utilisés comme agents alternatifs chez les patients atteints de méningite bactérienne B-II. Ces agents n’ayant pas été étudiés chez les nouveau-nés et les enfants atteints de méningite bactérienne. considéré chez ces patients qui ne répondent pas au thérapie ard

Chez les patients qui développent une méningite bactérienne après la mise en place d’un shunt du LCR, faut-il administrer un traitement antimicrobien par voie intraventriculaire?

Il existe de nombreuses méthodes pour le traitement des infections à shunt du LCR, mais aucune étude prospective randomisée n’a jamais été réalisée. Les principes de la thérapie antimicrobienne pour les infections à shunt du LCR sont généralement les mêmes que pour le traitement de la méningite bactérienne aiguë. des agents antimicrobiens dans les ventricules par une ventriculostomie externe ou un réservoir de dérivation est parfois nécessaire chez les patients qui ont des infections de dérivation difficiles à éradiquer ou qui ne peuvent subir les composants chirurgicaux du traitement. A-III Aucun agent antimicrobien n’a été approuvé par Drug Administration pour usage intraventriculaire, et les indications spécifiques ne sont pas bien définies Les doses antimicrobiennes ont été utilisées empiriquement, avec des ajustements posologiques et des intervalles de dosage basés sur la capacité de l’agent à atteindre des concentrations adéquates de LCR Après l’administration intraventriculaire dose, des doses supplémentaires peuvent être déterminé par le calcul du “quotient inhibiteur” Avant l’administration de la dose intraventriculaire suivante, un échantillon de CSF est prélevé pour obtenir la concentration minimale de CSF. Le quotient inhibiteur est alors déterminé en prenant la concentration résiduelle de CSF divisée par la CMI de l’agent pour le pathogène bactérien isolé; il devrait dépasser – pour une stérilisation cohérente du liquide céphalorachidien Bien qu’il ne soit pas normalisé, cette approche est raisonnable pour garantir que des concentrations adéquates de certains agents antimicrobiens dans le LCR sont atteintes B-III

Table View largeTélécharger les dosages recommandés d’agents antimicrobiens administrés par voie intraventriculaire A-IIITable View largeTableau de lectureDoses recommandées d’agents antimicrobiens administrés par voie intraventriculaire A-III

Chez les patients atteints de shunts du liquide céphalo-rachidien qui développent une méningite bactérienne directement à partir du shunt et non de la dissémination hématogène de micro-organismes encapsulés, le shunt doit-il être supprimé pour une thérapie optimale et quand un nouveau shunt peut-il être implanté?

L’élimination de tous les composants du shunt infecté et de certains composants du drainage externe, en combinaison avec un traitement antimicrobien approprié, semble être le traitement le plus efficace pour les infections par shunt du LCR ; la ventriculite de l’infection par shunt semble se dissiper plus rapidement avec le cathéter de drainage, et la présence du cathéter permet de poursuivre le traitement de l’hydrocéphalie jusqu’à ce que l’infection se soit dissipée. Les taux de succès sont plus faibles lorsque le shunt est traité in situ. la capacité de bon nombre de ces microorganismes à adhérer aux prothèses et à survivre à une thérapie antimicrobienneLe moment de la réimplantation en dérivation dépend du microorganisme isolé, de l’étendue de l’infection telle que définie par la culture des échantillons obtenus après extériorisation et, occasionnellement, des résultats du LCR. ,] Chez les patients présentant des infections dues à des staphylocoques à coagulase négative et des résultats normaux du LCR, la présence de résultats négatifs de culture de CSF après extériorisation confirme généralement que l’enlèvement du matériel a eu un effet curatif et le patient peut être réhospitalisé le troisième jour. Des anomalies du LCR sont présentes et un staphylocoque à coagulase négative est isolé, des jours d’antimicrobiens Un traitement par al est recommandé avant la remise en circulation tant que les résultats de culture du LCR sont négatifs et que la concentration de la protéine ventriculaire est appropriée. mg / dL; Si les résultats de culture supplémentaires sont positifs, la thérapie antimicrobienne est poursuivie jusqu’à ce que les résultats de culture du LCR restent négatifs pendant plusieurs jours consécutifs avant la mise en place d’un nouveau shunt LCR. Pour les infections shunt causées par S. aureus, des résultats négatifs de culture sont recommandés. Il est recommandé d ‘utiliser des bacilles de traitement antimicrobien pendant une journée, bien que des durées plus longues puissent être nécessaires en fonction de la réponse clinique Certains experts suggèrent également que la thérapie antimicrobienne soit envisagée pendant une période d’ une journée pour vérifier l ‘infection avant la dérivation. réimplantation; bien que cette approche soit facultative, elle peut ne pas être nécessaire pour tous les patients C-III

Quelles sont les indications de la ponction lombaire répétée chez les patients atteints de méningite bactérienne

Chez les patients atteints de méningite bactérienne ayant répondu de manière appropriée au traitement antimicrobien, l’analyse répétée du LCR pour documenter la stérilisation du LCR et l’amélioration des paramètres du LCR n’est pas systématiquement indiquée. traitement antimicrobien A-III Ceci est particulièrement vrai chez les patients atteints de méningite à pneumocoque causée par des souches résistantes à la pénicilline ou aux céphalosporines, en particulier chez les patients qui ont également reçu un traitement adjuvant à la dexaméthasone Le nouveau-né atteint de méningite à bacilles gram A-III Chez les patients présentant une infection par le shunt LCR, la présence d’un cathéter de drainage après le retrait du shunt permet de surveiller les paramètres du liquide céphalo-rachidien pour assurer la stérilisation du liquide céphalo-rachidien. que l’infection répond à l’antimicrobien approprié l’érosion et le drainage

Quelle est la durée de la thérapie antimicrobienne, basée sur l’agent pathogène isolé

La durée de la thérapie antimicrobienne chez les patients atteints de méningite bactérienne a souvent été basée davantage sur la tradition que sur des données factuelles Nos recommandations sont présentées dans le tableau Cependant, il faut souligner que ces recommandations ne sont pas standardisées et que la durée de le traitement peut devoir être individualisé sur la base de la réponse clinique du patient. En attendant des données supplémentaires, un traitement antimicrobien intraveineux est recommandé pendant la durée du traitement afin de s’assurer que les concentrations adéquates d’agents antimicrobiens spécifiques du LCR sont atteintes.

Table View largeDownload slideDurée de la thérapie antimicrobienne contre la méningite bactérienne à base de pathogènes isolés A-IIITable View largeDownload slideDurée de la thérapie antimicrobienne pour la méningite bactérienne basée sur le pathogène isolé A-III

Quels critères spécifiques devraient être utilisés pour le traitement antimicrobien ambulatoire chez les patients atteints de méningite bactérienne

Les patients atteints de méningite bactérienne sont souvent restés hospitalisés pendant la durée du traitement par traitement antimicrobien intraveineux. Cependant, un traitement antimicrobien ambulatoire peut être approprié chez certains patients, ce qui peut réduire les coûts d’hospitalisation, réduire le risque d’infections nosocomiales et améliorer la qualité Bien que des inquiétudes aient été soulevées quant au risque potentiel de complications graves chez les patients atteints de méningite bactérienne, les complications surviennent habituellement au cours des premiers jours du traitement et sont extrêmement rares après ou des jours de traitement antimicrobien approprié. Le tableau B-III indique quels patients atteints de méningite bactérienne peuvent recevoir un traitement antimicrobien ambulatoire. Il convient toutefois de souligner que la sélection des patients pour un traitement antimicrobien ambulatoire contre la méningite bactérienne doit être soigneusement effectuée et qu’un suivi médical étroit est assuré. essentiel

Table View largeTélécharger la diapositive Critères de traitement antimicrobien ambulatoire chez les patients atteints de méningite bactérienne A-IIITable View largeTélécharger une diapositiveCritères pour le traitement antimicrobien ambulatoire chez les patients atteints de méningite bactérienne A-III