Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale

Une revue récente de Cochrane a mis à jour nos connaissances sur le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale chez les personnes asymptomatiques, sur leur mortalité, sur le traitement subséquent de l’anévrisme et sur le rapport coût-efficacité du dépistage. Chichester, Viborg, Western Australia, et l’étude multicentrique de dépistage des anévrysmes (MASS) — avec 127 c 891 hommes et 9342 femmes (seul l’essai de Chichester inclus les femmes) âgés de 65-83 ans ont été Les taux d’acceptation (des personnes acceptant d’être dépistées) variaient de 63,1% (Australie-Occidentale) à 80,2% ( MASS). Chez les hommes de 65 à 79 ans, le dépistage a significativement réduit le risque de mortalité liée à l’anévrisme (risque relatif de 0,53 (intervalle de confiance de 0,42 à 0,68), ce qui a permis de doubler le taux de chirurgie anévrismale. Dans les études sur les hommes, l’étude n’a révélé aucune réduction significative de la mortalité toutes causes confondues. Bien que l’essai en Australie occidentale ait trouvé une réduction de la mortalité toutes causes confondues (depuis le dépistage et non la randomisation), les auteurs notent que l’intervalle entre la randomisation et le dépistage aurait pu introduire un biais tel que le dépistage ne tient pas compte de la réduction. Cependant, la récente mise à jour de MASS suggère également un bénéfice potentiel sur la mortalité toutes causes chez les hommes qui ont été dépistés (rapport de risque estimé 0,96, intervalle de confiance 95% 0,93 à 1,00), 2 une nouvelle mise à jour de Cochrane peut être nécessaire. MASS a produit une analyse coût-efficacité à quatre ans avec 47 moins de décès d’anévrisme équivalant à £ 28   400 (€ 42   000; 58   000) par année de vie acquise et £ 36   000 par année de vie pondérée par la qualité. À sept ans, ce nombre est tombé à £ 12   334 par année de vie gagnée2 et il est probable qu’il diminuera encore après 10 ans. L’étude de Viborg a produit un chiffre très différent (£ 620 par année de vie sauvée), et la raison de cette disparité semble opaque, bien que les économistes de la santé devraient être en mesure de faire la lumière sur les raisons de cette disparité. bien que cela ne soit pas couvert par la revue Cochrane. Il manque encore des données sur les avantages ou les inconvénients et les coûts potentiels du dépistage chez les femmes, bien qu’au moins un groupe suggère être rentable5 et le dépistage des femmes à haut risque a été soutenu par le président actuel de la Société de chirurgie vasculaire aux États-Unis.6 Toutes ces données sont favorables à un programme de dépistage national, et à un moment où le NHS considère l’implication des coûts Le suivi des sept années de suivi du MASS avec le coût par année de vie gagnée est particulièrement opportun pour établir un tel programme pour les hommes âgés de 65 ans.Correctement, l’humeur est en faveur de l’anévrisme dépistages, mais les problèmes de politique suivants doivent encore être résolus. Comment l’absorption du dépistage peut-elle être améliorée chez les personnes les plus à risque (comme celles des groupes socio-économiques les plus défavorisés)? Comment le dépistage peut-il être refusé aux hommes de plus de 65 ans et aux femmes les plus à risque (comme les fumeurs et les personnes ayant de forts antécédents familiaux d’anévrisme)? Comment et où faut-il gérer les anévrysmes dépistés? Tous les essais de dépistage, ainsi que d’autres essais randomisés sur le traitement des anévrysmes, rapportent une mortalité opératoire d’environ 5% pour la chirurgie ouverte (utilisée dans tous les essais de dépistage) pour les anévrismes. # x02265; 5,5 cm de diamètre, seuil général d’intervention. Les essais randomisés montrent que la mortalité opératoire est plus faible avec la réparation endovasculaire (< 2%) qu'avec la réparation ouverte (< 5%), bien que la réparation endovasculaire coûte plus cher7. En outre, on s'attend à ce que les statines et d'autres nouveaux traitements ralentissent la croissance des petits anévrysmes détectés par le dépistage.11 12 Le dépistage ne devrait pas nuire. Cependant, une récente évaluation des bases de données administratives et cliniques examinant les prédicteurs du risque de décès à l'hôpital suggère qu'en Angleterre, la mortalité hospitalière pour une réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale non rompue est de 10,2% .13 Une revue systématique utilisant le même ensemble de données souligne que Bien que les taux de mortalité les plus bas provenaient d'hôpitaux à faible volume, d'excellents résultats étaient réalisables dans des hôpitaux occasionnellement à faible volume14 vers intestinaux. Ces données montrent que les résultats opératoires des hôpitaux sont essentiels pour savoir si le dépistage sauve ou perd des vies. Nous devons nous attaquer à la manière dont la mortalité peut être atteinte dans l’ensemble du pays, en utilisant peut-être les protocoles qui ont conduit à une mortalité aussi acceptable dans les 41 centres d’essais EVAR.7 9 Sans ces garanties, le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale peut ne pas apporter les résultats escomptés et susciter des regrets quant au nouveau programme de dépistage.