Contrôle et résultat d’une grande éclosion de colonisation et d’infection par Staphylococcus aureus intermédiaire glycopeptidique dans une unité de soins intensifs

Contexte Glycopeptide-intermédiaire Staphylococcus aureus GISA est en train de devenir une cause d’infection nosocomiale et d’infection et de colonisation dans les unités de soins intensifs USI Nous décrivons une éclosion de colonisation / infection GISA et les mesures de contrôle qui en découlent dans une USI et étudions les résultats des patients. Nous décrivons une épidémie de colonisation et d’infection par GISA qui a affecté des patients dans une USI médicale dans un hôpital universitaire de soins tertiaires, ainsi que les mesures prises pour éradiquer la souche GISA. Reconnaissance de l’épidémie difficile Les infections, toutes sévères, ont été diagnostiquées L’ajout d’une politique stricte d’admission restreinte, de nettoyage environnemental deux fois par jour et de mise en œuvre de la décontamination des mains avec une solution hydroalcoolique a entraîné l’arrêt de l’éclosion. Cela a été associé à une augmentation de la charge de travail, malgré une diminution du nombre La première description d’une vaste épidémie de colonisation et d’infection par le GISA souligne l’importance de la détection systématique de la souche GISA lorsque le S aureus résistant à la méthicilline est isolé. Le contrôle des épidémies peut être difficile à réaliser

Les souches GISA ont été isolées récemment dans le monde entier Les souches GISA sont résistantes à la méthicilline S aureus MRSA souches avec une sensibilité réduite aux glycopeptides , défini par le NCCLS comme un MIC de vancomycine de & gt; μg / mL Les humains sont le principal réservoir de GISA , qui peut être présent sur la peau et dans la flore nasale d’individus sains Cependant, GISA peut coloniser l’environnement des patients porteurs de l’organisme et survivre sur des surfaces inertes depuis plusieurs semaines Cela facilite la dissémination de GISA et le développement de foyers, dont plusieurs sont survenus récemment en France Nous rapportons une épidémie de GISA clonale dans une unité de soins intensifs A notre connaissance, il s’agit de la plus grande épidémie à ce jour Vingt patients ont été contaminés d’un patient index pendant une période de deux mois Le diagnostic de l’éclosion et son éradication ont été difficiles et ont exigé des procédures inhabituelles.

Méthodes

Réglage

L’étude a été menée à l’hôpital universitaire Louis Mourier de l’ICU de Colombes, en France, hôpital universitaire de soins tertiaires. L’unité de soins intensifs est une unité médicale-chirurgicale fermée avec de grandes chambres privées et des chambres doubles. autres hôpitaux Le personnel médical comprend des spécialistes en soins intensifs, des boursiers et des résidents; il y a des infirmières et des infirmières auxiliaires Au moment où l’épidémie a été détectée, le ratio patients / infirmières était: 24 heures sur 24, et le ratio patients / assistantes infirmières était de: pendant la journée et: la nuit

Time-Course de l’éclosion

Le patient index a été transféré d’un autre hôpital en décembre vers un autre hôpital pour une pneumonie acquise pneumococcique nécessitant une ventilation mécanique. Bien qu’il ait eu des antécédents d’hospitalisation, les cultures de prélèvements nasaux, cutanés et de prélèvements rectaux ont été négatives pour la multirésistance. Bactéries Le jour, la culture d’un cathéter obturé téléscopique donnait un cfu de MRSA / mL, indiquant une pneumonie associée au ventilateur. La souche n’a pas été testée pour sa sensibilité aux glycopeptides mais a été stockée dans un congélateur pour permettre des tests supplémentaires. des mesures ont été mises en œuvre, conformément à la procédure standard; En particulier, les travailleurs de la santé portaient des blouses et des gants pour soigner les patients et se lavaient soigneusement les mains après chaque contact avec les patients. Cependant, d’autres patients ont acquis la même souche au cours des mois suivants. Les mesures de contrôle ont été mises en œuvre d’avril à août comme période de contrôle. Neuf nouveaux cas sont survenus entre avril et juin, pour un total de depuis que le cas index a été diagnostiqué. En juillet, aucun nouveau cas n’est survenu. Néanmoins, de nouveaux cas ont été diagnostiqués entre août et septembre et la souche GISA a été retrouvée sur des surfaces inertes en dehors des chambres des patients. Des mesures drastiques de contrôle des infections, incluant l’admission restreinte des patients, ont été mises en place en USI de septembre à décembre. Le dernier patient atteint a été libéré en octobre et aucun nouveau cas ne s’est produit par la suite Y compris le patient index, des patients ont connu l’infection GISA, alors que des chiffres de colonisation GISA et ont eu

Figure View largeTéléchargement de diapositives Patients colonisés ou infectés par le glycopeptide-intermédiaire Staphylococcus aureus GISA lors d’une épidémie de janvier à décembre Barres ombrées, patients infectés par les souches GISA présentes dans l’unité de soins intensifsFigure View largeTélécharger la diapositiveLes patients colonisés ou infectés par le glycopeptide intermédiaire Staphylococcus aureus GISA pendant une éclosion de janvier à décembre Barres ombrées, patients infectés par les souches GISA présentes dans l’unité de soins intensifs

Figure Vue largeTélécharger le slideTime-cours de l’épidémie de glycopeptide-intermédiaire Staphylococcus aureus infection et la colonisation-Décembre à Octobre Clear bars, séjours à l’hôpital; barres noires, période allant de la première récupération de la souche épidémique à la sortie de l’unité de soins intensifs en unité de soins intensifs pour les patients infectés; barres grises, période allant de la première récupération de la souche épidémique à la sortie de l’unité de soins intensifs pour les patients colonisésFigure View largeTélécharger le slideTime de l’épidémie de glycopeptide-intermédiaire Staphylococcus aureus et colonisation-décembre à octobre Clear bars, hospital stay; barres noires, période allant de la première récupération de la souche épidémique à la sortie de l’unité de soins intensifs en unité de soins intensifs pour les patients infectés; barres grises, période entre le premier rétablissement de la souche épidémique et la sortie de l’unité de soins intensifs pour les patients colonisés

Définitions de cas

Les infections dues à GISA ont été diagnostiquées sur la base de critères standards La colonisation a été définie comme l’isolement de GISA à partir de cultures de dépistage de routine ou de cultures de spécimens provenant de sites d’infection potentiels, avec un nombre d’organismes inférieur au seuil de diagnostic d’infection. tous les patients colonisés ou infectés avec des échantillons GISA-positifs

Détection microbiologique de l’ASAG

Criblage des cultures de bactéries multirésistantes chez des patients Des échantillons de criblage ont été obtenus à l’admission: des écouvillons humidifiés ont été utilisés pour obtenir des échantillons de narines, de peau et de rectum et ont été étalés sur du milieu Drigalski Drigalski lactose gélose; Sanofi Pasteur complété de céfotaxime mg / L pour la détection de bacilles gram-négatifs De plus, des écouvillons humidifiés d’échantillons de narines ont été cultivés sur du milieu Chapman bioMérieux LaboratoriesIdentification de GISA Isolates de S aureus à partir de cultures de criblage d’échantillons de l’environnement -Hinton agar Laboratoires bioMérieux contenant téicoplanine mg / L Un inoculum de cfu μL d’une suspension contenant cfu / mL a été utilisé, et un contrôle négatif S aureus ATCC et un contrôle positif Staphylococcus haemolyticus CIP ont été inclus. La susceptibilité à la vancomycine a été évaluée à l’aide de Etest AB Biodisk sur gélose Mueller-Hinton avec concentrations d’inoculum et standards McFarland Les plaques ont été incubées à ° C pendant h et h. Le NCCLS et le Comité français pour les tests de susceptibilité antimicrobienne classent les CMI vancomycines pour les staphylocoques comme suit: sensible, ⩽ mg / L; intermédiaire, – mg / L; et résistante, ⩾ mg / LAc selon les résultats des tests standards, la souche GISA de notre unité de soins intensifs était sensible à la CMI de la vancomycine, mg / L et la téicoplanine CMI, mg / L. Cependant, la résistance aux glycopeptides a été identifiée par GISA Etest , qui a montré des CMI de – mg / L pour la vancomycine et mg / L pour la teicoplanineBactéricide des tubes de vancomycine contenant des mL de bouillon Mueller-Hinton frais avec une concentration MIC de vancomycine reçue inoculae d’une culture -h pour obtenir une concentration bactérienne finale de cfu / mL Les tubes ont été incubés pendant h à ° C. Des courbes de mortalité ont été établies en utilisant des niveaux de vancomycine égaux à deux fois la CMI. Les échantillons ont été recueillis au départ et h, h, h et h après incubation. L a été utilisé comme le chiffre de contrôle

Figure View largeTélécharger slideBactericactive activité de la vancomycine en utilisant des niveaux égal à deux fois le MIC sur Staphylococcus aureus méthicillinorésistant souches MRSA, souche S aureus sensibles à la vancomycine, et glycopeptide intermédiaire S aureus GISA strainFigure Voir grandTélécharger slideBactericidal activité de la vancomycine en utilisant des niveaux égaux à deux fois la CMI sur souches de SARM de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, souche S aureus sensible à la vancomycine et souche GISA intermédiaire de S aureus glycopeptidique Le PFGE a été utilisé pour le typage moléculaire de tous les isolats de SARM. Les profils des souches de patients ont été comparés aux profils de souches environnement L’ADN total a été extrait comme décrit par Goering et Duensing , et PFGE a été réalisé comme décrit par Maslow et al Les fragments digérés par SmaI ont été soumis à électrophorèse pour h à ° C et V / cm dans un gel d’agarose avec × Tris- Tampon borate-EDTA Les gels Bio-Rad Laboratories ont été colorés avec du bromure d’éthidium et visualiz Bio-Rad Laboratories Analyse des fragments de restriction a été réalisée comme décrit par Tenover et al Les isolats ont été considérés comme clonaux quand ils avaient des modèles électrophorétiques identiques et étroitement liés lorsque leurs modèles diffèrent de ⩽ bandes

Surveillance bactériologique

Patients Avant la détection de l’épidémie, le dépistage systématique des bactéries multirésistantes, y compris le SARM, Acinetobacter baumannii et les Enterobacteriaceae productrices de β-lactamases à spectre étendu, a été effectué au moment de l’admission à l’USI. toutes les souches de SARM ont été examinées en utilisant le test Etest avec de la vancomycine et de la téicoplanine Des échantillons de narine, d’aisselles et de tampon rectal ont été prélevés chez tous les patients à l’admission, une fois par semaine pendant la période de contrôle, et Deux fois par semaine pendant la période de contrôle Chez les non-colonisés, une dernière série de prélèvements a été obtenue le jour du congé du personnel de soins ICUHealth Tous les agents de santé ont été testés pendant la période de contrôle pour la colonisation avec SARM et GISA. des écouvillons à la narine qui étaient positifs pour le SARM sensible aux glycopeptides, qui a été éradiqué traitement avec la mupirocine Environnement Plusieurs échantillons ont été prélevés dans les chambres des porteurs de GISA pendant leur séjour aux soins intensifs et après leur décharge. Les surfaces et l’équipement de toutes les chambres ont été échantillonnés chaque semaine après le nettoyage apnée. éviers, comptoirs, appareils de perfusion intraveineuse, pompes à seringues automatiques, stéthoscopes, poignées de porte, ventilateurs et touches tactiles de surveillance Lorsque chaque support a été déchargé, la pièce a été désinfectée, des échantillons de surface ont été obtenus et la pièce a été fermée disponible La chambre n’était utilisée pour un nouveau patient que lorsque les cultures étaient négatives pour les agents pathogènes Si l’échantillon avait un résultat de culture positif, un nettoyage agressif était de nouveau effectué et la pièce était fermée jusqu’à ce que les cultures soient négatives pour les pathogènes. surfaces à l’extérieur des chambres des patients Des échantillons aléatoires ont été prélevés sur les surfaces de travail, les ctrocardiographes, bronchoscopes à fibres optiques, échocardiographes, appareils de radiographie mobiles, téléphones et meubles, y compris les poignées de tiroirs et de placards

Période de contrôle-mesures Avril-août

Les patientes colonisées ou infectées par la souche ont été soumises à des mesures strictes d’isolement. Les chambres doubles de l’unité de soins intensifs étaient réservées aux patients présentant des résultats négatifs aux cultures de dépistage ou aux cultures GISA souches positives. Le nombre d’individus admis dans les chambres des patients GISA-positifs était limité aux membres du personnel désignés. Les travailleurs de la santé s’entraidaient en alertant leurs collègues des erreurs dans les procédures de contrôle des infections. Les précautions recommandées par le Comité français de contrôle des infections nosocomiales ont été utilisées pour les porteurs de GISA, notamment le lavage des mains avec du savon antimicrobien et le port d’une blouse et de gants avant d’entrer dans la chambre du porteur. les échantillons sur écouvillon étaient négatifs pour les pathogènes ns En plus du lavage des mains conventionnel, les mains ont été décontaminées avec une solution hydroalcoolique Sterilium; BODE Chemie avant et après chaque contact avec un patient ou son environnement Pendant plusieurs jours, – les lits ont été fermés pour les procédures d’isolement et de décontamination. Ceci a entraîné une diminution du nombre d’admissions, compensant ainsi la charge de travail accrue de l’infirmière. procédures de contrôle Les surfaces de toutes les chambres de soins intensifs ont été nettoyées quotidiennement en utilisant une combinaison de propionate d’ammonium, d’acétate de guanidine et de N-propanol; Laboratoire ANIOS Matériel: radiographes portatifs, échocardiographes, électrocardiographes, bronchoscopes à fibre optique et balances ont été nettoyés avant d’être introduits dans la pièce et avant d’être sortis de la pièce. Visiteurs, consultants, techniciens en radiologie, préposés à la radiologie et physiothérapeutes ont reçu Explications sur les procédures de contrôle des infections Des travailleurs de la santé qui prodiguaient des soins ou effectuaient des examens à l’unité de soins intensifs, par exemple une radiographie thoracique au chevet des patients GISA-positifs à la fin de la journée. le transport intrahospitalier des patients positifs au GISA a été réduit au minimum et un système de repérage a été utilisé. À moins d’une nécessité urgente, des tomodensitogrammes et des interventions chirurgicales ont été effectués à la fin de la journée de travail pour les patients GISA-positifs. la pièce et l’équipement

Période de contrôle-mesures Septembre-décembre

Les mesures de précaution mises en œuvre pendant la période de contrôle n’ont pas permis de mettre fin à l’éclosion. Les mesures de protection ont été renforcées et des mesures supplémentaires ont été mises en place. Le nombre d’infirmières auxiliaires a été doublé pour permettre un meilleur nettoyage et isolement. Patients positifs ou patients sans GISA Les surfaces à l’intérieur et à l’extérieur des chambres ont été nettoyées deux fois par jour. Le nettoyage a été prolongé pour inclure l’intérieur des placards dans chaque pièce et toutes les surfaces à l’extérieur des chambres. Le matériel réutilisable dans la salle a été placé dans un grand sac en plastique, laissé pendant plusieurs jours dans une pièce prévue à cet effet. Le nombre d’admissions a été restreint jusqu’en décembre, parce que les lits étaient fermés pour libérer le personnel.

Analyses statistiques

Les résultats sont exprimés en valeurs moyennes ± ET ou en pourcentages

Résultats

Lorsque la souche GISA a été identifiée en mars, toutes les souches de SARM isolées à l’hôpital ont été testées pour une sensibilité réduite aux glycopeptides. Les résultats de ce dépistage ont confirmé que le premier cas reconnu était bien le cas index typage moléculaire de tous les isolats GISA des patients et de l’environnement Des échantillons ont démontré que la souche était clonale. Cette éclosion a été divisée en périodes suivantes: période d’identification, période de contrôle et période de contrôle. Durant la flambée, de nouveaux cas de GISA ont été observés alors qu’un patient précédent était encore aux soins intensifs. Les densités d’incidence de la colonisation par GISA par patient en USI étaient de%,% et% pendant la période d’identification, la période de mesures de contrôle et la période de mesures de contrôle, respectivement Prévalence atteignant un pic de% en mars. la récupération des MRSA sensibles aux glycopeptides au moment de l’admission aux soins intensifs était de% in et% in

Figure View largeTéléchargement de diapositivePatients infectés ou colonisés par un glycopeptide intermédiaire Staphylococcus aureus GISA dans l’unité de soins intensifs USI et nombre moyen de lits fermés n = Figure Voir en grandDétailléPortes infectées ou colonisées par un glycopeptide intermédiaire Staphylococcus aureus GISA aux soins intensifs Unité de soins intensifs et nombre moyen de lits fermés n = Sur les échantillons prélevés pendant les périodes de contrôle et à partir des chambres occupées par les transporteurs GISA,% testés positifs pour GISA, tous obtenus pendant la période de contrôle des échantillons récupérés des surfaces extérieures les chambres,% ont été positives pour GISA des surfaces de travail, des échelles et d’une table d’électrocardiographe Depuis octobre, les résultats des tests de dépistage des patients et de l’environnement ont été systématiquement négatifs pour GISA Les mesures de contrôle supplémentaires ont été arrêtées en décembre

Vue de la table largeTélécharger les sites et les résultats de l’échantillonnage environnemental pendant les périodes de contrôle-mesures CMPs et Table View largeDownload slideSites et résultats de l’échantillonnage environnemental pendant les périodes de contrôle-mesures CMPs et l’acquisition de GISA après exposition à un transporteur GISA après l’admission était de ± jours , journées; Les sites les plus souvent associés à des résultats positifs étaient les narines et la trachée, seuls ou en combinaison avec la peau ou le rectum. Parmi les patients GISA-positifs, les infections à GISA ont évolué. journées; Les types d’infections étaient les suivants: patients atteints de pneumonie, bactériémie, cholécystite, sinusite et endocardite. Le temps écoulé entre la colonisation et l’infection était de seulement ± jours. Parmi les patients GISA-positifs, décédés en USI, y compris avec l’infection GISA Pour les patients, la mort était considérée comme directement ou partiellement imputable à l’infection par GISA. Les infections à GISA ont été traitées avec de la vancomycine seule jusqu’en avril, car auparavant, le statut glycopeptidique intermédiaire de la souche SARM n’était pas reconnu. GISA, traitement avec une combinaison synergique de vancomycine et céphalosporine de troisième génération cefpirome a commencé le tableau Le petit nombre de patients dans l’étude a empêché une analyse statistique significative de l’efficacité de ce régime antibiotique, et le taux de mortalité n’était pas significativement plus faible avec le régime combiné des antibiotiques des patients qui ont reçu le régime combiné sont morts, par rapport à Les patients qui ont reçu de la vancomycine seule Les tests de sensibilité aux nouveaux antibiotiques, tels que le linézolide, n’étaient pas disponibles Les patients colonisés n’étaient pas décontaminés par la mupirocine nasale, bien que cette mesure ait été suggérée par d’autres

Tableau View largeTélécharger slideType d’infection par la souche GISA, traitement antibiotique reçu pour traiter l’infection et résultat pour chaque patient infectéTable View largeTélécharger slideType d’infection par la souche GISA, schéma d’antibiothérapie reçu pour traiter l’infection et résultat pour chaque patient infectéLe coût financier de cette épidémie Cependant, l’impact de la fermeture des lits a entraîné une diminution du nombre d’admissions au cours de la période d’étude,

Discussion

L’hôpital a été retrouvé rétrospectivement par le GISA Etest comme intermédiaire glycopeptidique, sauf celui retrouvé chez le patient index. Le dépistage de l’admission peut avoir raté la détection de cet organisme multirésistant chez le patient index, hospitalisé plusieurs fois auparavant. en grappes, bien que le génotypage ait montré que tous les cas étaient causés par la même souche. La réémergence de la souche durant la période témoin était probablement expliquée par une capacité marquée à survivre sur des surfaces inertes. Les mécanismes de transmission de GISA n’ont pas été étudiés en détail. ] Le GISA est transmis par les agents de santé, comme c’est le cas de beaucoup d’autres bactéries multirésistantes Avant la reconnaissance de la diminution de la sensibilité aux glycopeptides, des précautions conventionnelles ont été mises en place pour réduire la transmission de ce que l’on croyait SARM Les transporteurs étaient probablement le principal, mais pas le seul, réservoir GISA Nous avons porté notre attention sur l’environnement inanimé comme source majeure de contamination croisée. Les procédures de nettoyage méticuleuses mises en place pendant la période de contrôle ont probablement contribué à stopper l’épidémie. Nous ne pouvons pas déterminer les rôles respectifs des précautions contre les barrières et de l’environnement. décontamination dans l’éradication de la souche Cependant, la limitation du nombre d’admissions en USI a réduit à la fois le nombre de patients susceptibles d’acquérir la bactérie et les heures de travail libérées pour une décontamination complète de l’USI. Les infirmières auxiliaires ont probablement joué un rôle crucial dans le succès de la stratégie de lutte contre les éclosions, indiquant que le contrôle optimal des éclosions devrait impliquer non seulement les travailleurs de la santé, mais aussi les administrateurs des hôpitaux. n’a pas réduit l’infection croisée et Le transfert et l’isolement des patients gravement malades peuvent présenter des risques. Ces données n’étaient pas disponibles au moment de notre épidémie. Néanmoins, l’étude de Cepeda et de ses collègues a été menée dans un milieu endémique, plutôt que lors d’une épidémie d’infection ou de colonisation par GISA. Enfin, les limites de l’étude ont été soulignées dans un éditorial de Huskins et Goldmann , qui ont appelé à poursuivre la recherche. Des patients sont décédés et la mort dans les cas a été considérée. D’autre part, les décès sont survenus avant que la souche MRSA ne soit caractérisée comme glycopeptide intermédiaire, et par conséquent, tous les patients ont été traités avec de la vancomycine seule. Notre population peut avoir été trop petite pour détecter un excès de glycémie. mortalité liée à l’utilisation d’un traitement antibiotique potentiellement sous-optimal Malgré l’absence de consensus concernant des traitements spécifiques Les recommandations thérapeutiques , la vancomycine combinée à une céphalosporine de troisième génération pourraient être plus efficaces que la vancomycine seule chez les patients atteints d’infections à GISA potentiellement mortelles. Le coût financier et humain final de l’éclosion était probablement très élevé. Nous n’avons pas calculé les dépenses générées pour contrôler l’épidémie, ce qui pourrait être une limite d’étude, mais des moyens logistiques importants étaient nécessaires pour mettre fin à l’épidémie, notamment en augmentant le nombre d’infirmières auxiliaires. Les travailleurs de la santé ont été découragés lorsqu’ils ont compris que la pression persistait malgré leurs efforts considérables, que nous appelions «le syndrome du nettoyeur en série». Près de la moitié du personnel infirmier a quitté l’unité de soins intensifs l’année suivante. utilisation systématique du GISA Etest pour examiner les souches de SARM récupérées à partir de la culture de screeni L’utilité, la faisabilité et la rentabilité du dépistage du SARM à l’admission ont été démontrées de façon convaincante . Le futur proche pourrait être confronté à des défis encore plus grands, tels que: isolats cliniques de S aureus vancomycin MIC résistant à la vancomycine, & gt; Les directives récentes des Centres de contrôle et de prévention des maladies indiquent que les laboratoires de microbiologie clinique doivent utiliser des méthodes de test de susceptibilité capables de détecter le S aureus résistant à la vancomycine Dépistage systématique des bactéries multirésistantes, détection précoce de la résistance, des procédures rigoureuses de contrôle des infections, le renforcement de ces procédures si nécessaire, et la coordination multidisciplinaire au sein de l’hôpital impliquant l’administration peuvent tous être essentiels pour contrôler les épidémies réfractaires d’infection et de colonisation avec des bactéries multirésistantes

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits