Buprénorphine: son rôle dans la prévention de la transmission du VIH et l’amélioration de la prise en charge des patients infectés par le VIH ayant une dépendance aux opioïdes

Aux États-Unis, ~% des nouvelles infections à VIH dues au virus de l’immunodéficience humaine chaque année sont secondaires à l’usage de drogues injectables priligy prix. Dans le monde, on estime qu’il y a un million de consommateurs de drogues injectables et% d’infections à VIH. un nouveau médicament utilisé pour traiter la dépendance aux opioïdes qui promet de réduire le taux de transmission du VIH et d’améliorer les soins aux patients dépendants aux opioïdes infectés par le VIH Bien que la buprénorphine soit confrontée à moins d’obstacles cliniques et réglementaires que la méthadone, Le traitement de la dépendance aux opioïdes et de la maladie à VIH est un domaine de recherche en cours. Cette revue traite de l’introduction de la buprénorphine en termes de santé publique, de politique et d’implications cliniques pour les patients infectés par le VIH et les dispensateurs de soins.

La consommation de drogues injectables est un mécanisme majeur et croissant pour la transmission du vih

La consommation de drogues injectables est un mode important de propagation de l’infection par le VIH au niveau international Aux États-Unis, ~% des nouvelles infections au VIH chaque année sont secondaires à l’utilisation de drogues injectables Dans le monde, on estime En plus de la transmission directe du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables, la transmission du VIH liée à l’usage de drogues injectables se produit. Les pays d’Asie centrale, d’Asie du Sud et du Sud-Est et d’Europe de l’Est signalent des taux de séroprévalence du VIH de l’ordre de% -% parmi les utilisateurs de drogues injectables L’utilisation de drogues injectables est responsable de% -% des cas d’infection par le VIH dans les pays d’Asie du Sud-Est Une étude récente menée dans la région de Saint-Pétersbourg en Russie a révélé que On estime que, d’ici quelques années, des millions de Russes pourraient être infectés par le VIH, l’usage de drogues injectables étant le principal facteur de risque Bien que le lien entre l’utilisation de drogues injectables et le VIH Dans les pays en développement, de nombreux nouveaux cas d’infection par le VIH liés à l’utilisation de drogues injectables se produisent dans les pays en développement. En Afrique de l’Est, on observe de plus en plus de liens significatifs entre l’injection de drogue et l’infection par le VIH. et / ou le SIDA chez les utilisateurs de drogues injectables au Kenya est entre% et%, et les zones les plus touchées par l’usage de drogues injectables sont la grande ville de Nairobi et les villes Mombasa, Malindi et Lamu de la Province côtière. à Mombasa, la majorité d’entre eux étaient jeunes, avec% d’entre eux étant – ans Environ% de ces individus étaient infectés par le virus de l’hépatite C, et% étaient positifs pour H Anticorps IV

Traitement aux agonistes des opioïdes pour réduire la transmission du vih chez les utilisateurs de drogues injectables

Depuis l’introduction de la méthadone dans le système de traitement médical et la reconnaissance de l’émergence de la pandémie du VIH dans les s, la recherche a constamment démontré le rôle de la méthadone dans la réduction de la fréquence des opioïdes, des injections d’opioïdes et du partage des aiguilles. événements parmi les injecteurs opioïdes-dépendants En outre, ce traitement a été associé à une diminution du nombre de rapports de partenaires sexuels multiples et à la pratique d’échanger des rapports sexuels contre des drogues ou de l’argent, mais semble avoir un effet moindre sur l’utilisation du préservatif. De manière peut-être plus convaincante, la recherche démontre que les patients qui reçoivent de la méthadone ont des taux d’incidence et de prévalence de l’infection à VIH plus faibles que ceux des utilisateurs de drogues injectables qui ne reçoivent pas ce traitement

La buprénorphine en tant que nouvelle option thérapeutique pour les utilisateurs d’héroïne dépendante aux opioïdes

Le chlorhydrate de buprénorphine est un agoniste partiel plutôt que complet du récepteur opioïde mu, avec une efficacité démontrée dans le traitement de la dépendance aux opioïdes. Il est devenu plus largement disponible au niveau international ces dernières années et est approuvé pour le traitement de la dépendance aux opioïdes dans le monde entier. administration d’opioïdes et suppression de l’auto-administration d’héroïne Le traitement à la buprénorphine est plus efficace que le placebo pour diminuer l’utilisation illicite d’opioïdes et a démontré des résultats généralement équivalents à ceux obtenus avec – mg de méthadone une dose efficace de méthadone pour de nombreux patients Récemment, un panel d’experts en toxicomanie et en traitement du VIH a présenté une proposition écrite à l’OMS pour que la buprénorphine soit incluse dans la liste des médicaments essentiels de l’OMS La buprénorphine peut être fournie comme médicament unique commercialisé sous le nom de Subutex; Reckitt Benckiser ou en association avec la naloxone commercialisée sous le nom de Suboxone aux États-Unis, en Australie et en Nouvelle-Zélande [en attente] Aux États-Unis, les médecins peuvent recevoir un enregistrement spécial pour prescrire de la buprénorphine en La pharmacologie unique de la buprénorphine en tant qu’agoniste partiel des opioïdes donne un profil pharmacologique qui entraîne moins de symptômes de sevrage et réduit le risque d’abus, de dépression respiratoire ou de surdose Le traitement à la buprénorphine est généralement associé à un traitement pharmacologique. La buprénorphine a une mauvaise absorption gastro-intestinale mais une absorption sublinguale juste et peut être administrée quotidiennement ou plusieurs fois par semaine, selon les protocoles de dosage établis. Les propriétés uniques de la pharmacopée de la buprénorphine augmentent la probabilité que il aura un rôle distinct dans la fourniture d’agon opioïde Tout d’abord, la buprénorphine présente un effet plafond dans son activité de récepteur opioïde et présente ainsi une plus grande marge de sécurité que les agonistes complets, comme la méthadone. Deuxièmement, la buprénorphine a moins d’activité intrinsèque au niveau du récepteur opioïde et moins d’activation du récepteur, Cette caractéristique peut entraîner une diminution du détournement, bien que le détournement de l’entretien non observé, par voie d’injection, ait été décrit dans les régions où le médicament est administré seul. Au lieu de l’association avec la naloxone Troisièmement, la buprénorphine peut être utilisée plusieurs fois par semaine sous observation directe, ce qui permet une distribution supervisée et diminue le risque de détournement Enfin, en ce qui concerne les soins aux patients sous traitement antirétroviral, moins d’interactions documentées entre la buprénorphine et le traitement antirétroviral contre le VIH Il existe des interactions documentées entre la méthadone et les médicaments contre le VIH

Rôle de la buprénorphine dans la prévention du comportement à risque et de la transmission du vih

Le rôle de la buprénorphine dans la prévention des comportements à risque et la transmission du VIH n’a pas été aussi systématiquement et rigoureusement évalué que le rôle de la méthadone. Au moins des essais randomisés et des études observationnelles ont démontré la capacité de la buprénorphine à diminuer l’utilisation d’opioïdes chez les utilisateurs de drogues injectables. Cependant, peu de ces études ont signalé des changements dans le comportement à risque du VIH, tels que des changements dans la fréquence d’utilisation de drogues injectables, le partage de matériel d’injection, le comportement sexuel, le VIH dans son ensemble. risque, ou taux de séroconversion VIH Un essai randomisé et une étude observationnelle ont rapporté une diminution de la fréquence d’injection, et une de ces études a rapporté une diminution des comportements à risque de VIH Deux études observationnelles ont démontré faibles taux de séroconversion VIH chez des patients recevant de la buprénorphine% -% sur des années Un essai randomisé récemment publié a révélé Au niveau international, le Réseau d’essais préventifs du VIH planifie un essai clinique à grande échelle sur l’efficacité de la buprénorphine dans le traitement du VIH chez les patients recevant de la buprénorphine quotidiennement ou à la fin de la phase d’entretien. prévention DS Metzger, communication personnelle

Fourniture de buprénorphine chez les patients séropositifs au vih

La majorité de la littérature sur l’utilisation de la buprénorphine chez les patients séropositifs pour le VIH vient de France, où le médicament est disponible depuis Entre et, une étude observationnelle prospective, la cohorte Manif, a recruté des patients séropositifs pour le VIH qui avaient été infectés par le VIH. utilisation de drogues injectables Les patients inscrits étaient ⩾ ans, avaient un nombre de cellules CD de & gt; cellules / mm et aucune infection opportuniste, et satisfait aux critères du CDC pour les stades A ou BA de ces patients s’injectaient activement des opioïdes, et un sous-groupe de ces patients a reçu un traitement à la buprénorphine pendant la période où la cohorte était L’évaluation des patients de cette cohorte qui ont reçu un traitement antirétroviral pendant une durée médiane de mois a révélé que la probabilité de non-observance de ces médicaments était plus élevée chez les patients qui utilisaient des drogues injectables, comparativement à la non-observance des anciens utilisateurs de drogues injectables. et les personnes qui recevaient un traitement par la buprénorphine% Les usagers de drogues actifs ne recevant pas de buprénorphine étaient plus susceptibles d’être non adhérents à leur traitement antirétroviral que ceux qui recevaient de la buprénorphine OU, – Un deuxième rapport concernant la même cohorte révèle que Patients séropositifs recevant un traitement antirétroviral Les résultats obtenus avec la buprénorphine ont permis d’obtenir des résultats cliniques en termes de marqueurs biologiques, par exemple une augmentation cliniquement significative du nombre de cellules CD et une diminution de la charge VIH similaire à celle des patients ne recevant pas de buprénorphine après une médiane de les médicaments antirétroviraux Le rapport final de cette cohorte a suivi la rétention du traitement chez les patients ayant reçu de la buprénorphine pendant toute la période de suivi. Quarante-six patients ont arrêté le traitement pendant la période de suivi, les patients abandonnant le traitement en quelques mois. Les implications de ce niveau de rétention du traitement pour le comportement à risque du VIH, le statut VIH et les profils de résistance virale ne sont pas connus. Notamment,% des patients qui ont reçu de la buprénorphine pendant la période de suivi ont rapporté une mauvaise utilisation de la buprénorphine par injection Cette pratique, qui devrait o être plus vraisemblablement associé à la préparation buprénorphine seule qu’à la combinaison buprénorphine-naloxone, a été rapporté dans les pays où la préparation contenant uniquement de la buprénorphine est disponible. Aux États-Unis, des projets de démonstration visant à incorporer la buprénorphine dans le VIH Bien que certains obstacles à la réception de la buprénorphine soient perçus, notamment le manque d’expertise, la stigmatisation et les problèmes de remboursement, ces facteurs peuvent être atténués, en particulier aux États-Unis. La capacité accrue des cliniques VIH, en particulier celles financées par Ryan White, à offrir un traitement de la toxicomanie ainsi que des services intégrés de conseil et de soutien psychosocial Enfin, l’utilisation de la buprénorphine comme traitement de la dépendance aux opioïdes chez les personnes infectées par le VIH une stratégie dans le domaine de l’initiative du CDC pour promouvoir la prévention de la transmission du VIH amo ng personnes vivant avec le VIH / SIDA

Interactions médicamenteuses potentielles et réelles entre la buprénorphine et les médicaments utilisés chez les patients atteints du VIH / sida

Bien que les données sur les interactions médicamenteuses entre la méthadone et les médicaments antirétroviraux soient limitées, la littérature sur les interactions médicamenteuses entre la buprénorphine et les pharmacothérapies est limitée. Plusieurs médicaments utilisés pour traiter l’infection par le VIH sont métabolisés par le système cytochrome PA, la même voie associée à la buprénorphine. étude de l’interaction entre la buprénorphine et l’inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse La zidovudine AZT a montré que la buprénorphine n’augmentait pas les concentrations d’AZT et, par conséquent, était moins susceptible d’entraîner une toxicité liée à l’AZT, contrairement à la méthadone qui augmentait l’AZT. Par contre, une étude in vitro des interactions entre la buprénorphine et les inhibiteurs de la protéase du VIH ritonavir, indinavir et saquinavir a révélé une inhibition importante du métabolisme de la buprénorphine causée par ces médicaments anti-VIH, ce qui pourrait entraîner une augmentation significative de la buprénorphine. niveaux A Bien qu’il soit important de surveiller les séquelles cliniques chez les patients, cette interaction est moins préoccupante en ce qui concerne la buprénorphine, étant donné le plafond qu’elle présente pour les effets agonistes et la diminution de la probabilité d’effets indésirables, tels que la dépression respiratoire ou le coma. inhibiteurs de la transcriptase inverse, delavirdine, est un inhibiteur du cytochrome PA et, par conséquent, augmente théoriquement les niveaux de buprénorphine. Le reste des médicaments de cette classe est considéré comme composé d’inducteurs et pourrait théoriquement diminuer les niveaux de buprénorphine Une étude des patients recevant la buprénorphine et le non nucléoside L’éfavirenz, un inhibiteur de la transcriptase inverse, a conclu que ces patients ne développaient pas de syndrome de sevrage des opioïdes pendant l’administration de l’éfavirenz, malgré une diminution des taux de buprénorphine dans le sérum . effets d’autres opio Les patients qui reçoivent des opioïdes à action prolongée pour une douleur chronique sévère peuvent ne pas être de bons candidats pour le traitement à la buprénorphine Ce phénomène a des implications significatives pour les patients infectés par le VIH Les troubles de la douleur sont plus fréquents chez les patients infectés par le VIH En outre, la douleur est souvent sous-traitée chez les patients infectés par le VIH ou atteints du SIDA, en particulier chez les personnes ayant des antécédents de toxicomanie Par conséquent, d’autres médicaments utilisés pour le traitement de la douleur Il peut être nécessaire d’administrer des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens à des patients infectés par le VIH recevant de la buprénorphine pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Dans la prise en charge concomitante de la dépendance aux opioïdes et de l’infection par le VIH, les cliniciens doivent être informés. des interactions médicamenteuses potentielles entre la buprénorphine et Les médicaments antirétroviraux VIH sont importants pour optimiser les résultats en évitant les interactions médicamenteuses pouvant conduire à des niveaux sous-optimaux de médicaments anti-VIH ou de buprénorphine et pour minimiser les effets indésirables tels que la toxicité ou le surdosage. soins, d’autres études devront être entreprises pour faire plus de déclarations théoriques sur ces interactions

Coût et rentabilité de la buprénorphine

La méta-analyse récente comparant l’efficacité de la buprénorphine et de la méthadone indique que le choix de ces services par les payeurs de soins de santé peut dépendre de leur efficacité relative et de leur coût. Il existe cependant une littérature limitée concernant le rapport coût-efficacité du traitement à la buprénorphine Rosenheck et Kosten ont analysé le coût du traitement à la buprénorphine, comparé à celui de la méthadone, avant l’approbation ou la commercialisation de la buprénorphine. sa dispense et le coût du personnel médical et infirmier fournissant des soins cliniques, des services de counselling et de gestion des cas, des locaux, de l’équipement et de l’administration, ainsi que les coûts encourus par le patient. Le coût de la buprénorphine était présumé $ – $ en dollars américains par jour, ce qui est légèrement inférieur au coût moyen du traitement d’entretien à la buprénorphine Les chercheurs ont conclu qu’aux États-Unis, le coût de la fourniture de buprénorphine serait inférieur à celui de la méthadone en raison de la diminution des coûts fixes encourus par un programme de traitement aux opioïdes. sont le résultat des exigences imposées par les règlements fédéraux, par exemple, la dotation, la construction et l’entretien des immeubles, et le nombre de visites par an. Ces exigences ne s’appliquent pas aux cabinets des médecins praticiens et les coûts fixes peuvent être répartis entre les soins. Le coût hypothétique de la première année de traitement variait entre $ – $ pour un traitement à base de buprénorphine délivré par un médecin et $ – $ pour un traitement à la méthadone issu d’un programme de traitement aux opioïdesUne deuxième étude de coût -effectiveness a spécifiquement évalué l’impact relatif potentiel de bupr Dans la présente étude, les chercheurs ont évalué les coûts différentiels, y compris tous les coûts des soins de santé, et l’efficacité différentielle, mesurée en années de vie ajustées en fonction de la qualité QALY de survie des personnes dépendantes aux opioïdes. La prévalence de l’infection au VIH dans la communauté des utilisateurs de drogues injectables a été manipulée expérimentalement entre la fourchette de% -% La rentabilité du traitement à la buprénorphine a été évaluée à des prix par dose quotidienne incluant $, $ et $ était déjà disponible dans le système de traitement Les auteurs ont conclu que si la buprénorphine augmentait le nombre de personnes recevant un traitement d’entretien aux agonistes opioïdes en%, mais n’affectait pas, en même temps, le nombre de personnes recevant de la méthadone en supposant que les deux traitements étaient disponibles, les rapports coût-efficacité pour le traitement à la buprénorphine seraient de & lt; $, par QALY g Si le traitement par la buprénorphine entraînait une augmentation du traitement de% mais que la moitié des utilisateurs de drogues injectables entraient dans le système de traitement et étaient des patients qui avaient été transférés du traitement à la méthadone Au traitement à la buprénorphine, les ratios coût-efficacité dans les deux collectivités étaient de <%, par QALY pour les prix des médicaments $ et $ et> $, par QALY pour le prix $ des médicaments. Les auteurs ont conclu que, au prix de ⩽ $ par dose, la consommation de buprénorphine était rentable pour les utilisateurs de drogues injectables parmi tous les taux de séroprévalence du VIH qui ont été évalués Il est à noter que cette analyse a été critiquée pour ne pas être assez optimiste, car elle ne tenait pas compte des décès connexes, les coûts liés au traitement du VIH, et le comportement criminel et parce qu’il a été conduit sans données qui reflètent la pratique réelle En outre, il Il convient de noter, en particulier pour les pays pauvres en ressources, que les mêmes auteurs avaient précédemment démontré que l’expansion des services de méthadone aurait un rapport coût-efficacité entre $ et $, par QALY

Discussion

L’introduction de la buprénorphine, un nouveau médicament pour traiter la dépendance aux opiacés moins restrictive que la méthadone, promet de réduire la transmission du VIH et d’améliorer la prise en charge des patients dépendants aux opioïdes et au VIH La méthadone a une longue histoire d’efficacité prouvée dans le traitement des opioïdes. la dépendance, et l’ajout de buprénorphine sert à élargir les options de traitement avec la possibilité d’impliquer plus de médecins et de pratiques de bureau dans la prestation de ces soins Avant l’adoption généralisée, un certain nombre de questions critiques qui englobent les préoccupations cliniques et translationnelles doivent être considérées , les fournisseurs auront-ils l’opportunité de prescrire ce médicament aux populations à haut risque pour s’assurer que les bénéfices de la prévention du VIH sont bien compris? Deuxièmement, comment les services de traitement à la buprénorphine seront-ils intégrés dans les pratiques cliniques VIH? amélioration des résultats pour les personnes infectées par le VIH Quatrièmement, w Enfin, y a-t-il des interactions médicamenteuses potentielles qui limiteront l’utilité de ce nouveau médicament? Plusieurs de ces résultats seront abordés dans les essais en cours et prévus. Entre-temps, les cliniciens en cabinet, pour la première fois depuis presque des années, avoir la possibilité de fournir un traitement unique pour minimiser l’impact négatif de la dépendance aux opioïdes

Remerciements

Soutien financier Ce travail a été commandité par l’Organisation mondiale de la santé LES est soutenu par le prix NIDA #K DA-, DAF est un généraliste de la Fondation Robert Wood Johnson Médecin généraliste Faculté ScholarPolices d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits