Améliorer la santé vasculaire: les pilules sont-elles la réponse?

Lignes directrices de l’Institut national de la santé et Excellence clinique 1, les États-Unis 2 et l’Europe 3 recommandent des statines pour les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires et pour les personnes à risque élevé de développer une maladie sur la base d’une évaluation individuelle des risques. Bien qu’il y ait eu beaucoup de débats sur l’outil d’évaluation des risques optimal, de manière surprenante, le seuil de risque au-dessus duquel les statines sont recommandées a été moins vivement débattu. Un risque de développer une maladie cardiovasculaire de plus de 20% sur 10 ans et plus de 10% sur cinq ans est largement utilisé comme point de départ pour la prescription de statines. Les résultats d’une récente méta-analyse des données provenant des Collaborateurs Triels de traitement du cholestérol remettent directement en cause le consensus sur ce seuil.4 Les statines réduisent le risque relatif d’événements vasculaires majeurs d’environ 20% par réduction de 1 mmol / L de lipoprotéines de basse densité. x02014, l’effet typique sur les lipides produits par une dose faible à modérée de statine. Le résultat frappant de la nouvelle méta-analyse est que les effets bénéfiques établis ont été observés dans un large éventail de risques vasculaires, y compris chez les personnes présentant un risque de maladie vasculaire inférieur à 5%, bien en dessous du seuil actuel. Par conséquent, les personnes présentant un risque faible à moyen de maladie, qui reçoivent rarement une statine, peuvent passer à côté d’un traitement dont il a été prouvé qu’elles réduisent l’incidence des événements vasculaires futurs. Les lignes directrices cliniques devraient-elles maintenant être modifiées et les statines recommandées pour une plus grande proportion de la population? Nous suggérons quatre facteurs qui méritent un examen détaillé avant qu’un tel changement révolutionnaire ne soit apporté. Premièrement, le coût est une considération. Lorsqu’elles se sont révélées efficaces à l’origine, les statines avaient des brevets de 10 ans et étaient coûteuses. Même si les mesures relatives des avantages (tels que le rapport des taux) sont similaires dans les différents groupes, les mesures absolues des avantages (tels que le nombre d’événements évités) varient en fonction du risque de base. Il est moins coûteux de prévenir une crise cardiaque en traitant 100 personnes à très haut risque de maladie vasculaire qu’en traitant 1000 personnes à faible risque. Cependant, à mesure que les brevets expirent, des versions génériques bon marché de statines sont devenues disponibles, y compris l’atorvastatine5. Bien qu’il soit relativement bon marché d’élargir l’utilisation des statines, une analyse coût-efficacité rigoureuse de cette approche doit encore être complétée Deuxièmement, les statines causent des dommages. La myopathie, et la rhabdomyolyse plus grave, sont des effets indésirables importants et peu fréquents (0,1 / 1000 personnes traitées pendant un an ou moins) .6

Les statines augmentent le risque d’AVC hémorragique4, bien que le nombre d’AVC ischémiques évités l’emporte sur le risque accru d’AVC hémorragique. On craint que les statines n’augmentent le risque de diabète8. Un faible risque accru semble probable, mais encore une fois, les avantages connus des statines sur les résultats vasculaires l’emportent probablement sur ce risque dans tous les groupes étudiés jusqu’à présent. Les inquiétudes antérieures selon lesquelles les statines pourraient augmenter le risque de cancer ont été contredites par des preuves provenant d’études observationnelles et d’essais à grande échelle.7

Cependant, le potentiel d’augmentation des taux de dommages associés à l’utilisation accrue de statines ne peut être ignoré et une vigilance continue est nécessaire pour les effets indésirables. Un troisième facteur important pour toute discussion sur l’élargissement de l’utilisation des statines est le point de vue du patient. les questions abondent. Pour que les patients décident de prendre ou non des statines, il faut plus d’informations sur les résultats pertinents pour les patients pomme. Un patient peut demander, “ Est-ce que les statines prolongeront ma vie? ” Cette mesure intuitive de l’impact est rarement rapportée et peut donner des résultats surprenants. Par exemple, même chez les patients à haut risque subissant un pontage aorto-coronarien par rapport à un traitement médical, la chirurgie a prolongé la survie à 10 ans d’environ 35 semaines seulement10. La prolongation de la vie peut être importante pour certains patients mais pas pour d’autres. Les patients veulent-ils retarder les événements vasculaires? La réponse est probablement “ oui. ” Cependant, la mort est inévitable et quand cela arrive, certaines personnes peuvent préférer un événement vasculaire fatal soudain à une alternative plus longue. Les patients sous traitement statinique à vie ont-ils une meilleure qualité de vie? Nous ne savons pas à coup sûr. Enfin, pourquoi prendre des pilules pour traiter les maux de la société? Les événements vasculaires se produisent en grande partie à cause des conséquences de la vie industrialisée associée à une mauvaise alimentation, à de faibles niveaux d’exercice et au tabagisme. Ce sont des facteurs (potentiellement) modifiables. Des améliorations durables de la santé humaine, non limitées aux maladies vasculaires et accessibles aux riches comme aux pauvres, pourraient être réalisées en améliorant les régimes alimentaires, en encourageant l’activité physique et en réduisant le tabagisme. Le scénario alternatif de populations entières prenant un comprimé quotidien pour atténuer les modes de vie malsains est loin d’être attrayant. Même la prise en compte de cette option peut suggérer que la profession médicale se perd dans les efforts pour permettre aux gens de vivre plus longtemps en meilleure santé. Si nous développions un comprimé qui prévienne les effets néfastes du tabagisme, préconiserions-nous une consommation généralisée, en oubliant qu’un meilleur objectif serait d’empêcher les gens de fumer en premier lieu? La preuve qu’un traitement médicamenteux réduit le risque relatif d’événements vasculaires est remarquable, mais pas suffisant pour justifier la révision des seuils de traitement actuels. Il y a un risque que la quête d’un monde en meilleure santé soit remplacée par une quête visant à inciter de plus en plus de gens à prendre des comprimés.