Agents antirétroviraux utilisés par les personnes non infectées par le VIH pour la prévention: Prophylaxie pré- et post-exposition

L’utilisation prophylactique d’agents antimicrobiens et de microbicides a été prouvée pour de nombreuses infections, notamment chirurgicales, gastro-intestinales, respiratoires et méningococciques. La thérapie antirétrovirale pour les femmes enceintes prévient la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine VIH, devenu rare dans les L’accès au traitement est très répandu. Une prophylaxie post-exposition après une piqûre d’aiguille ou une exposition sexuelle importante est recommandée sur la base d’études animales et d’études observationnelles cas-témoins, bien que l’utilisation de ces interventions soit limitée à ceux qui reconnaissent l’exposition. utiliser les interventions Les essais cliniques évaluent si l’utilisation régulière ou pré-exposition de la thérapie antirétrovirale offre une protection supplémentaire aux personnes à risque élevé d’infection qui bénéficient également de soins de prévention standard, notamment le dépistage du VIH, le conseil, les préservatifs et la gestion des infections sexuellement transmissibles. à Utilisation prospective ou orale Des préoccupations sont apparues concernant les stratégies de dosage optimales, les coûts, l’accès, la pharmacorésistance, les comportements à risque et le rôle des communautés. La mise en œuvre future sera guidée par les résultats des essais cliniques en cours. exposé au VIH

Chimioprophylaxie pour le virus de l’immunodéficience humaine VIH Infection et SIDA

Dans cette revue, l’utilisation de schémas thérapeutiques totalement suppressifs était associée à une meilleure protection, comparée aux odds ratios ajustés à la zidovudine seule, et, respectivement. La pharmacorésistance est fréquente avec l’utilisation de la névirapine à dose unique, qui présente une faible barrière génétique à la résistance. L’utilisation du TAR pendant l’allaitement est également associée à une protection contre la transmission aux nourrissons, bien que l’utilisation de substituts du lait maternel soit préférable si des produits sûrs sont disponibles. Pour la prévention de la transmission mère-enfant, plusieurs agents combinés associée à une plus grande protection, un plus grand bénéfice thérapeutique pour la mère et un risque moindre de résistance aux médicaments. L’infection des nourrissons est extrêmement rare dans les centres urbains et les milieux bien dotés où les normes de soins sont largement appliquées. Prophylaxie par exposition PEP PEP est recommandé après une exposition importante au VIH en raison d’une blessure par piqûre d’aiguille ou de rapports sexuels non protégés rapports sexuels Les expositions substantielles comprennent l’exposition du vagin, du rectum, des yeux, de la bouche ou d’autres muqueuses; exposition de la peau non intacte; ou un contact percutané avec du sang, du sperme, des sécrétions vaginales, des sécrétions rectales, du lait maternel ou tout liquide corporel visiblement contaminé par du sang lorsque la source est infectée par le VIH. La PPE est recommandée si la source est infectée par le VIH. La PEP n’est pas recommandée si l’exposition implique un risque négligeable d’exposition au VIH, y compris le contact avec l’urine, les sécrétions nasales, la salive, la sueur ou les larmes, si elle n’est pas visiblement contaminée par le sang. est estimé être aussi élevé que%, sur la base d’études observationnelles cas-témoins; Une évaluation randomisée de la PEP n’a pas été effectuée Les recommandations basées sur des études précliniques impliquant des primates non humains indiquent que la PEP doit être démarrée dès que possible après une exposition substantielle au plus tard h après l’exposition et doit être poursuivie plusieurs jours après l’exposition. , parce que les personnes ont de la difficulté à reconnaître l’exposition au VIH – résultat d’informations incomplètes, d’anxiété, de toxicomanie ou de préférence à se focaliser sur des objectifs autres que l’aversion de l’infection par le VIH. Il n’y a pas d’information disponible concernant l’efficacité relative de différents régimes de PEP après différents types d’exposition ou après exposition à des mutants pharmacorésistants. La PEP n’est pas universellement connue. disponible en raison des ressources limitées, des preuves limitées démontrant l’efficacité, l’abse PrEP: la PrEP orale et topique a été proposée pour remédier à certaines des limites de la PEP Les essais cliniques évaluent actuellement si les mesures de protection biomédicale peuvent augmenter le risque. fumarate oral de ténofovir disoproxil Le TDF avec ou sans emtricitabine offre une protection supplémentaire aux personnes qui reçoivent déjà des soins de prévention standard, notamment le dépistage du VIH, le conseil, les préservatifs et la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. l’exposition spécifique au VIH – un défi connu L’administration de Preexposure peut également augmenter l’efficacité en laissant le temps au médicament de pénétrer dans les cellules cibles et d’être métabolisé en formes phosphorylées actives avant l’exposition virale chez les personnes potentiellement exposées au VIH – plus d’une fois par mois, qui comprend la plupart des groupes à haut risque, pré Une étude randomisée en aveugle et contrôlée contre placebo a confirmé l’innocuité de l’administration orale quotidienne de TDF chez les femmes africaines à haut risque d’infection Globalement, les femmes ont été étudiées pendant des périodes aussi longues que des mois. ont été surveillés D’importance, il n’y avait pas de poussées sérieuses après l’arrêt du TDF dans un sous-groupe de femmes qui ont été trouvés à l’hépatite B, et le taux d’anomalies de bas grade était comparable dans le placebo et les bras actifs de l’étude. Les études sur les microbicides et la PrEP ont des racines historiques différentes mais convergent maintenant pour évaluer des concepts similaires. La faisabilité et la tolérabilité des topiques L’utilisation vaginale des gels de TDF a été évaluée à court terme et à moyen terme. erm semaines, avec des résultats acceptables Un essai d’efficacité de l’utilisation d’un gel TDF topique basé sur l’exposition est entièrement inscrit en Afrique du Sud Caprisa, et un essai d’efficacité de l’utilisation quotidienne du gel TDF vaginal est prévu.

Défis

La chimioprophylaxie opératoire contre les infections bactériennes, longtemps résistée en raison des craintes de pharmacorésistance, est maintenant la norme de soins pour de nombreuses procédures, car le nombre d’infections évitées dépasse de loin l’incidence de la pharmacorésistance De même, le meilleur moyen de prévenir la pharmacorésistance L’utilisation du TAR pour prévenir la transmission de la mère à l’enfant a été associée à la pharmacorésistance chez les mères, en particulier lorsque l’on utilise des schémas qui ne suppriment pas complètement la charge virale plasmatique . Les nourrissons qui sont infectés malgré l’utilisation de TAR ont aussi tendance à être infectés par un virus pharmacorésistant. L’échec de la PEP a également été associé au développement d’un virus pharmacorésistant chez une personne qui était déjà virémique, mais sans anticorps anti-VIH détectables. que la PEP a été amorcée.Minimiser le risque de résistance aux médicaments pendant la PEP ou la PREP nécessite que des mesures soient prises pour identifier l’infection à la base. Les tests rapides au point de service pour les anticorps anti-VIH ont une excellente sensibilité, mais ils manqueront encore les infections pendant la période précédant la formation des anticorps, qui peut durer quelques semaines. L’adjonction d’emtricitabine au TDF dans les régimes PREP est associée à plus ou moins de risque de résistance aux médicaments est une question ouverte; la résistance au cours du traitement se produit souvent seulement dans le régime, et l’addition d’emtricitabine qui a été observée chez les primates non humains peut ne pas se produire chez les personnes testées avant l’initiation de la PEP, ce qui permet la détection des infections aiguës. Le développement de tests plus sensibles au point de service pour une infection précoce au VIH, basée sur la détection d’antigènes ou d’ARN, devrait être une priorité pour la recherche. Comportement sexuel On craint que les avantages des méthodes de prévention biomédicale soient compensés par une désinhibition comportementale ou une compensation des risques L’augmentation des comportements sexuels n’a pas été observée dans les essais de circoncision masculine, les essais de PrEP orale quotidienne, les études PEP en ouvert, les études de suppression de l’herpès. , et la plupart des études sur les vaccins [,, -] Un petit essai de vaccin a révélé une augmentation de l’activité intercurrente insérée, mais non réceptive Les comportements sexuels tendent à être plus sûrs au cours des essais de prévention, reflétant peut-être les effets réels du conseil et de la promotion du préservatif, qui sont standard dans tous les essais de prévention. les baisses de comportement à risque peuvent refléter un biais de «désirabilité sociale» ou une régression vers la moyenne dans les cohortes sélectionnées pour avoir un «risque élevé» au début de l’étude. La question de savoir si la compensation risque se produira reste une question ouverte qui devrait être activement étudiée. des preuves accumulées de la majorité des essais de prévention, les moyens de prévention biomédicale pourraient améliorer les approches comportementales de prévention de l’infection par le VIH. Les personnes très exposées peuvent être attirées par les services de prévention si une plus large gamme de services est disponible. peut être remplacé par l’activisme de prévention si hautement effec Enfin, l’engagement communautaire requis pour la recherche en prévention actuelle peut avoir des avantages supplémentaires découlant de communautés plus organisées. Coûts Les considérations de coût sont particulièrement importantes lorsque les médicaments sont utilisés. La rentabilité de la PrEP orale quotidienne Dans les deux cas, la majorité des coûts du programme PrEP sont pour le médicament, mais les autres coûts comprennent l’éducation communautaire, le stockage et l’expédition de la pharmacie, le VIH et le VIH. Dans les deux cas, la PrEP orale quotidienne ne serait rentable que si les conditions suivantes sont remplies: PrEP est très efficace, PrEP est ciblée sur les personnes très exposées, la surveillance et le traitement des événements indésirables sont gérables et les Les comportements sont modestes, par rapport à l’efficacité de la PPrE La réduction du coût des médicaments sera également importante, surtout dans les milieux où les prix au niveau générique ne sont pas déjà disponibles Une administration intermittente ou axée sur l’exposition devrait être plus rentable. Si les coûts relatifs de l’administration topique, par rapport à l’administration orale, seraient sensibles aux différences dans l’efficacité, la toxicité et les coûts de fabrication, pour lesquels l’information est incomplète Les essais cliniques actuels fourniront des informations essentielles pour informer le coût analyse d’efficacité

Conclusions

Bien que la recherche actuelle et prévue aborde des questions clés liées à l’efficacité et à la sécurité, les communautés et les responsables de la santé publique qui souhaitent mettre en œuvre de nouvelles stratégies de prévention devront répondre à des questions supplémentaires. intégrer les nouveaux services de prévention aux programmes de prévention et de traitement existants, qui ont différents styles de fonctionnement, objectifs et ressources limitées. Quelle est la meilleure façon de surveiller l’utilisation des stratégies ART, y compris la fréquence du dépistage du VIH et ses effets sur meilleure façon de cibler différents services pour différentes populations, en particulier dans les zones où les médicaments, l’infection et les groupes sociaux sont stigmatisés. Quelle est la meilleure façon d’optimiser le choix du régime, la posologie, l’intervalle posologique et la voie d’administration? L’administration quotidienne du traitement est nécessaire, ou est pré- et post-exposition. L’administration est-elle faisable et efficace Quand la PrEP doit-elle être démarrée? Quand doit-elle être arrêtée? Actuellement, la prévention de l’infection par le VIH reste une promesse non prouvée Les progrès sont facilités en évitant les divisions artificielles: le traitement et la prévention s’autorisent; la prévention biomédicale nécessite un changement de comportement; les microbicides sont des PrEP topiques, et les régimes PrEP sont des microbicides oraux; Les essais cliniques actuels de chimioprophylaxie visent à trouver une «solution miracle» pour la prévention de l’infection par le VIH, mais de telles solutions ne seront utiles que si elles sont utilisées par les communautés. dans leurs luttes pour vivre dans un monde en proie à l’infection par le VIH

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels RMG est un chercheur dans les essais de prophylaxie pré-exposition qui sont financés par les National Institutes of Health, les Centers for Disease Control et la Fondation Bill et Melinda Gates médicaments sont donnés par Gilead Sciences pour cette recherche. Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: faire face aux épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de l’Infectious Diseases Society of America et de la HIVMedicine Association, à travers une subvention du Bill & amp; Fondation Melinda Gates