5 études qui ont façonné le traitement anti-VIH que tout pharmacien devrait savoir

Timothy O’Shea, PharmD, est un pharmacien clinique à Horizon Blue Cross Blue Shield du New Jersey. Il a obtenu son diplôme de l’Université MCPHS de Boston en 2015 et a par la suite terminé une résidence de pharmacie en soins gérés PGY-1 à Horizon. Ses intérêts professionnels comprennent la législation pharmaceutique et la pharmacie de soins gérés. Il peut être suivi sur Twitter à @ toshea125.

Les virus sont de petits organismes infectieux qui se répliquent à l’intérieur des cellules vivantes. Bien que de nombreux virus ne causent aucun mal ou maladie lorsqu’ils sont introduits chez un hôte, d’autres peuvent entraîner une incapacité grave ou même la mort.

 

Les virus sont responsables d’un certain nombre de maladies chez les humains, y compris la grippe, le VIH, l’hépatite, la varicelle, les oreillons et l’herpès. En raison de l’avènement des vaccins, une douzaine de maladies virales mortelles peuvent être guéries; Dans d’autres circonstances, les médicaments peuvent gérer les symptômes et l’évolution de la maladie.

 

Au fil des ans, un certain nombre d’études cliniques marquantes dans le domaine de la virologie ont été publiées, façonnant la façon dont nous traitons aujourd’hui de nombreuses maladies infectieuses. Voici 5 de ces études que tout pharmacien devrait savoir:

 

1. Essai d’AZT (1987) 1

Cet essai multicentrique, à double insu et contrôlé par placebo a été la première étude à grande échelle à évaluer l’impact de la thérapie antivirale (ART) chez les patients atteints du VIH / SIDA.

 

Deux cent quatre-vingt-deux patients infectés par le VIH ont été inclus dans l’étude; tous sauf 13 étaient des hommes. Cent soixante sur 282 patients avaient le SIDA et les 122 restants avaient un complexe lié au SIDA, défini comme une perte de poids inexpliquée ou une candidose buccale et au moins une autre découverte observée avec le VIH / SIDA. Les patients ont été assignés au hasard à la zidovudine orale toutes les 4 heures ou au placebo.

 

L’étude devait durer 24 semaines, mais l’essai a été arrêté tôt en raison de l’efficacité observée avec le traitement. Après un suivi moyen de 4 mois, le groupe zidovudine présentait un taux statistiquement plus élevé de survie (99,3% contre 86,1%) et une réduction des infections opportunistes. Peu de temps après la publication du procès, la zidovudine a obtenu l’approbation de la FDA pour le traitement du VIH.

 

Conclusion

La zidovudine réduit la mortalité par rapport au placebo chez les patients atteints du VIH / SIDA.

 

2.     Étude SMART (2006) 2

Au début des années 2000, il a été prouvé que le traitement antirétroviral puissant réduisait considérablement la progression de la maladie et la mortalité chez les patients infectés par le VIH; Cependant, la thérapie est également associée à des risques. Ceux-ci comprennent à la fois les événements indésirables à court et à long terme, la pharmacorésistance (en particulier si l’adhérence est faible) et le coût élevé du traitement. Par conséquent, cette étude visait à comprendre si les stratégies d’épargne thérapeutique procurent les bienfaits du traitement antirétroviral tout en minimisant le risque d’événements indésirables et d’autres risques associés à l’utilisation à long terme.

 

Entre janvier 2002 et janvier 2006, 5472 participants ont été assignés au hasard à deux groupes de traitement. Le premier, un groupe de suppression virale, était une stratégie de contrôle pour traiter le VIH de manière ininterrompue dans le but d’une suppression maximale et continue de la réplication du VIH.

 

La seconde, une stratégie expérimentale de conservation des médicaments, a reporté le traitement antirétroviral jusqu’à moins de 250 cellules / mm3, moment auquel le traitement antirétroviral devait être initié et poursuivi jusqu’à ce que le nombre de CD4 + augmente à plus de 350 cellules / mm3. a été arrêté. Le critère d’évaluation principal était une maladie opportuniste nouvelle ou récurrente ou la mort, quelle qu’en soit la cause.

 

Après un suivi moyen de 16 mois, le groupe épisodique ART présentait un risque significativement accru de maladie opportuniste ou de décès quelle qu’en soit la cause, par rapport à un TAR en continu. Ceci était en grande partie une conséquence de la diminution du nombre de cellules CD4 + et de l’augmentation de la charge virale au cours du suivi chez les patients sous traitement antirétroviral. De plus, il n’a pas été démontré que le traitement épisodique réduisait le risque d’événements indésirables associés au traitement antirétroviral.

 

Conclusion

L’utilisation continue de ART est supérieure à son utilisation épisodique comme guidé par le nombre de CD4 +.

 

3.     NA-ACCORD (2009) 3

Bien qu’il ait été démontré que le traitement antirétroviral réduisait la progression de la maladie et la mortalité chez les patients infectés par le VIH, le moment optimal pour commencer le traitement était incertain. À l’époque, les lignes directrices recommandaient un traitement pour les patients asymptomatiques lorsque le nombre de CD4 + était de 350, ce qui était basé sur les données provenant d’études d’observation cumulatives.

 

Pour approfondir cette question, les chercheurs ont mené une étude de cohorte rétrospective et multicentrique qui a évalué 17 517 patients séropositifs n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral et ayant reçu des soins dans 60 centres entre 1996 et 2005. Deux analyses parallèles ont été réalisées avec des patients stratifiés en fonction de leur nombre de CD4 + (351 à 500 cellules / mm3 ou> 500 cellules / mm3) au début de la thérapie antirétrovirale. Les chercheurs ont comparé la mortalité toutes causes confondues chez les personnes ayant commencé un TAR lorsque le compte de CD4 + dépassait les deux seuils d’intérêt (groupe de thérapie précoce) ou lorsque leur compte de CD4 + était inférieur à ce seuil (groupe de traitement différé).

 

Dans la première analyse, qui portait sur 8362 patients avec un nombre initial de CD4 + de 351 à 500 cellules / mm3, il y avait une augmentation de 69% du risque de décès chez les patients en traitement différé, par rapport à celui en début de traitement groupe. Dans la seconde analyse, impliquant 9155 patients avec un taux de CD4 + initial de plus de 500 cellules / mm3, il y avait une augmentation de 94% du risque de décès chez les patients dans le groupe de traitement différé.

 

L’étude a conduit à la mise à jour des recommandations VIH en 2009 pour recommander l’initiation du TAR chez les patients ayant une numération CD4 + comprise entre 350 et 500 cellules / mm3 et optionnelle chez les patients ayant un compte CD4> 500 cellules / mm3.

 

Conclusion

Chez les patients asymptomatiques infectés par le VIH, l’initiation précoce du traitement antirétroviral améliore significativement la survie.

 

4. INSIGHT START (2015) 4

D’ici 2015, les patients nouvellement diagnostiqués avec le VIH et un compte de CD4 + & lt; 500 cellules / mm3 étaient traitées en routine, mais il y avait encore un certain désaccord, et un manque d’études randomisées bien menées, sur le fait que les plus de 500 cellules / mm3 devraient également être traitées. INSIGHT START a marqué le premier essai clinique randomisé à grande échelle visant à établir s’il est sûr et bénéfique d’initier un traitement antirétroviral chez des patients asymptomatiques dont le nombre de CD4 + est très supérieur à 350 cellules / mm3.

 

L’étude a assigné au hasard 4685 adultes séropositifs qui avaient un compte de CD4 + de plus de 500 cellules / mm3 pour commencer le TAR immédiatement (groupe d’initiation immédiate) ou pour le différer jusqu’à ce que le nombre de CD4 + diminue à 350 cellules / mm3 ou jusqu’à SIDA (groupe d’initiation différée). Le critère composite principal était tout événement grave lié au SIDA, tout événement sérieux et non lié au SIDA, ou la mort quelle qu’en soit la cause.

 

Après un suivi moyen de 3 ans, une analyse intermédiaire a révélé que le critère composite était significativement réduit dans le bras d’initiation immédiate par rapport au bras d’initiation différée (1,8% vs 4,1%). Plus des deux tiers des critères principaux (68%) sont survenus chez des patients dont le nombre de CD4 + était supérieur à 500 cellules / mm3. Le bras d’initiation immédiate était également associé à un nombre significativement moins élevé d’événements graves liés au SIDA ou non liés au SIDA.

 

À la suite de cette étude, des lignes directrices ont été mises à jour pour recommander le TAR pour toutes les personnes infectées par le VIH, quel que soit le nombre de cellules CD4 +. Cela permet de réduire la morbidité et la mortalité associées à l’infection par le VIH et également de prévenir la transmission du VIH.

 

Conclusion

Chez les patients infectés par le VIH avec un compte de CD4 +> 500 cellules / mm3, l’initiation précoce du traitement antirétroviral est supérieure au traitement tardif pour réduire les complications graves liées au SIDA et non liées au SIDA.

 

5. IPrEx (2010) 5

Avant 2010, il avait été démontré que le traitement antirétroviral était efficace chez les personnes infectées par le VIH et recommandé après une exposition professionnelle ou non professionnelle à des fluides infectés par le VIH. En raison de plusieurs études à petite échelle, on croyait que le traitement antirétroviral pouvait également diminuer la transmission du virus à des partenaires non infectés.

 

IPrEx a été menée pour évaluer l’innocuité et l’efficacité de l’association emtricitabine par voie orale (FTC) et du fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) une fois par jour par rapport au placebo pour la prévention de l’infection par le VIH chez les hommes et les femmes transgenres avec des hommes.

 

Parmi les 4905 sujets qui ont été sélectionnés, 2499 ont été inclus dans l’étude entre juillet 2007 et décembre 2009, sur 11 sites dans six pays. À chaque visite prévue, tous les sujets ont également reçu un ensemble complet de services préventifs, y compris le dépistage du VIH, le conseil en matière de réduction des risques, les préservatifs et la prise en charge des infections sexuellement transmissibles.

 

Après un suivi médian de 1,2 an, le FTC-TDF s’est révélé associé à une réduction du risque relatif de 44% de l’incidence du VIH par rapport au placebo (36 infections dans le groupe FTC &ndash, TDF et 64 dans le groupe placebo) . La thérapie antivirale était plus efficace chez ceux qui avaient une plus grande observance thérapeutique. L’étude a permis d’obtenir l’approbation de Truvada pour aider à réduire le risque d’infection au VIH-1, lorsqu’il est utilisé en combinaison avec des pratiques sexuelles sûres.

Conclusion

Le traitement prophylactique par l’emtricitabine-ténofovir réduit le risque d’infection sexuellement transmissible par le VIH-1 chez les hommes à risque élevé.